复发性急性胰腺炎相关危险因素及治疗分析

田泽敏， 高 青

重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系统常见急症，主要病理改变为胰腺水肿和渗出[1]，具有可逆性，一般不影响胰腺功能，但部分具有复发倾向，可逐渐演变为慢性胰腺炎，严重降低患者生活质量，加重医疗负担。其中，复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)为AP的一种特殊类型，即病程中至少存在2次或以上间隔至少3个月的独立AP发作，每次经治疗后症状、体征完全或基本消失，并排除慢性胰腺炎，其发病率为10%～30%[2-5]。目前国内对于RAP的认识不足，没有较为明确的诊治流程，为其防治造成一定的困难。本研究通过对重庆医科大学附属第一医院收治的269例RAP患者临床资料分析，旨在为临床治疗和降低RAP复发提供一些可借鉴的经验。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2016年1月在重庆医科大学附属第一医院收治的269例RAP患者，其中男186例，女83例，年龄(46.61±9.54)岁(17～86岁)，31～60岁者201例(74.72%)。根据治疗方式分为三组，分别为药物组、手术组、内镜组。性别、年龄、病情严重程度在三组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)符合2013年中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》中关于AP的诊断标准[2]；(2)经治疗后临床症状和体征基本或完全恢复，进食后无不适，之后再次或多次复发；(3)每次发作时间间隔至少3个月；(4)发作间期无胰腺形态和功能改变；(5)所有患者在纳入本次研究前未因AP行手术或内镜治疗；(6)临床资料齐全，入院当天或第2天有完整的肝功、血糖、血脂、血清淀粉酶等生化指标，病程中有腹部CT影像学检查。排除标准(含以下任何1项)：(1)临床资料不齐；(2)随访期间失访(包括因其他疾病去世)；(3)合并严重心肺功能不全、重度感染或严重营养不良等基础疾病。

1.3研究方法收集269例RAP患者临床资料(包括年龄、性别、吸烟饮酒史、糖尿病及高脂血症病史、胆囊或胰腺切除史、复发次数及距初次发作时间、临床症状、实验室及影像学检查、治疗方式)。并根据其治疗方式分为3组：药物组(n=16)：给予常规性补液、抗炎、抑酶、抑酸、降血脂、维持水电解质平衡等综合治疗，必要时行血液滤过；手术组(n=67)：根据患者不同情况选择胆囊切除、胰腺囊肿穿刺引流、胰坏死组织清除、腹腔灌洗等不同治疗方式；内镜组(n=86)：针对胆总管结石、Oddi括约肌功能障碍(SOD)等乳头病变及其他因素的患者行内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphinctero-papilotomy，EST)及内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。

1.4随访及预后评估所有患者于2016年5月至2016年6月通过再住院临床资料查询或电话随访其病情变化，根据研究目标不同分为：(1)临床治愈：治疗后临床症状及体征完全或基本消失、胰酶恢复正常、无胰腺脓肿或假性囊肿等并发症形成，无遗留胰腺内外分泌功能障碍；(2)好转：治疗后仍有轻微不适、胰酶异常或胰腺炎并发症未消失；(3)无效：经治疗后病情完全无好转甚至加重或死亡；(4)复发：距本次发病超过至少3个月的明确AP再发。

2 结果

2.1病例特征同期住院的1 138例AP患者中符合纳入排除标准的RAP患者269例，占AP的23.64%(269/1 138)。复发次数(2.79±1.43)次(1～8次)，距首次发病3年内的有213例(79.18%)。269例RAP患者中，胆源性仍为主要病因(39.78%，107/269)，其次为高脂血症(24.54%，66/269)、酒精性(17.47%，47/269)、其他可知病因(9.66%，26/269)、特发性(8.55%，23/269)。

2.2危险因素相关性分析单因素分析中，吸烟、饮酒、暴饮暴食、胆源性疾病、血清甘油三酯或胆固醇水平升高、高血糖、血清淀粉酶、血钙、CT评分均与胰腺炎复发相关。将上述因素进行逐步Logistic回归分析显示，暴饮暴食、血清高甘油三酯、高血糖和CT评分为AP复发的独立危险因素(P<0.05)，而与吸烟、饮酒、常见病因如胆道结石、血清胆固醇、血钙、血清淀粉酶升高水平无明显相关性(见表1)。

表1 AP患者复发的多因素分析Tab 1 Multivariate analysis of recurrence of AP patients

2.3三组患者治疗及预后分析药物组、手术组、内镜组的临床治愈、好转、无效率比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。随访期间三组复发率分别为53.45%、17.91%、12.79%，内镜组与手术组复发率较药物组明显降低，差异具有统计学意义(见表2)。

表2 三组患者的治疗及预后比较Tab 2 Comparison of treatment and prognosis of patientsin three groups 比例/%

3 讨论

近年来，随着人们生活水平提高及生活方式改变，RAP发病率呈逐年上升，我国为10%～30%[5]，本研究显示,RAP发病率为23.64%，31～60岁好发(74.72%)，多数复发时间在首次发病后3年内(79.18%)。因此，尽早明确RAP病因及相关危险因素是降低RAP复发、防止其慢性化的关键，是临床迫切需要解决的问题。目前认为任何引起AP的因素均可诱发RAP，本研究中常见病因依次为胆源性、高脂血症、酒精性，与同文献报道我国RAP的常见病因基本相符[6]。其中高脂血症引起RAP发病较前增加，可能与高脂血症、脂肪肝等代谢性疾病发病率升高有关[7]。多因素分析显示，暴饮暴食、血清高甘油三酯是导致RAP复发的独立危险因素，其可能机制是[7-9]食糜短时间内进入胃、十二指肠刺激胰液大量分泌，同时导致十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛，引起胆汁、胰液排泄障碍，加重高脂血症，而局部血脂过高易形成血栓引起胰腺微循环障碍，同时产生大量游离脂肪酸造成胰腺细胞及血管内皮损伤，胰腺本身炎症也加重胰岛细胞损伤，二者互相影响，形成恶性循环。本研究还发现，高血糖是RAP发生的独立危险因素，与GONZALEZ-PEREZ等[10]研究报道一致，其目前发病机制尚不清楚。此外，Logistic回归分析也提示，CT评分为RAP复发的独立危险因素，即CT评分越高，胰腺坏死程度越高，其复发的风险越高，对AP的诊断和病情评估具有重要临床价值。

目前，RAP的治疗方式多样，各有其优势。本研究通过对三组不同治疗方式的RAP患者随访发现：三组复发率分别为内镜组12.79%、手术组17.91%、药物组53.45%，差异具有统计学意义，而疾病的治愈、好转、无效率比较，差异无显著统计学意义。这表明药物治疗虽能使症状得到有效控制，但病因未根除，复发率仍较高，而外科手术或内镜治疗能彻底消除病因，解除梗阻，保持胆汁胰液引流通畅，较药物治疗比较复发率可明显降低。且内镜治疗具有操作简单、微创、安全、成功率高的优点，与外科手术治疗相比，在住院时间、费用、创伤程度、恢复时间具有较大差异，同时还可避免手术治疗的系列并发症，值得临床广泛推广[11]。虽目前对ERCP+EST时机存在一定争议，但多数研究认为，若出现AP不明原因反复发作、持续胆道梗阻、早期胆道梗阻而不适合胆囊切除、并发急性胆管炎、在诊治过程中出现重症倾向应尽早行内镜治疗[12-15]。对已进展为重症胆源性胰腺炎患者是否行内镜治疗尚需进一步研究[16-17]，具体选择应强调个体化。

RAP是临床面临的一大难题，逐渐受到人们的重视。若只满足于急性发作时病情的控制，其复发是不可避免的。因此，尽早明确病因，去除复发相关危险因素，采取针对性个体化治疗，是减少RAP发生的关键。其中，内镜治疗具有安全、有效、微创等优点，可作为梗阻性胰腺炎的首选。

综上所述，暴饮暴食、血清高甘油三脂、高血糖、CT评分是AP复发的独立危险因素。对RAP患者采取个体化治疗，可有效提高治愈率、减少复发，具有重要临床意义，值得借鉴及推广。

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