食管高分辨率测压在非梗阻性吞咽困难患者的诊断价值

郑晓敏， 李仁君， 李 敏， 张焰平， 汪文生

安徽医科大学附属安庆医院消化内科，安徽 安庆 246001

吞咽困难是消化专科最常见的就诊原因之一，可起源于口咽或食管，前者常由神经病变引起，后者的病因大致可分为机械性梗阻和动力障碍两类。非梗阻性吞咽困难(non obstructive dysphagia，NOD)指吞咽固态或液态食物时有阻塞感或食管内有黏附感，但内镜或放射学检查未见狭窄。食管测压的开展尤其是高分辨率食管测压(high resolution manometry，HRM)的临床应用为NOD的诊断和进一步分型提供了重要依据[1]。本研究通过对NOD患者的HRM检测结果进行分析，旨在探讨NOD患者的疾病分布、食管动力学特征及HRM的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月至2016年6月以吞咽时胸骨后有梗阻感为主诉来安徽医科大学附属安庆医院就诊的45例NOD患者，男19例，女26例，年龄(40.5±12.3)岁。所有患者均根据细致的病史询问及相关检查初步除外口咽型吞咽困难及系统性疾病引起的吞咽困难，临床高度怀疑食管源性吞咽困难。所有患者均经内镜和上消化道造影排除食管器质性狭窄。患者均无上消化道手术或内镜治疗术、肝硬化(食管静脉曲张)、妊娠及精神病史。所有入选患者对研究方案均知情同意，并自愿接受内镜、上消化道造影检查和食管测压。

1.2HRM

1.2.1 测压方法：所有受检者测压前1周停服促胃肠动力药及其他影响胃肠动力的药物，检查前禁食8 h。使用美国Sierra Scientific Instruments公司的36通道固态高分辨率食管测压系统ManoScan 360TM。受试者取平卧位，经鼻腔插入测压导管，调整导管深度，使显示屏上显示上下2条水平高压带，分别代表食管上括约肌(upper esophageal sphincter，UES)和食管下括约肌(lower esophageal sphincter, LES)，胃内留有1～3个压力通道，将导管在鼻翼处固定，待受试者适应导管5～10 min后开始正式检测。首先记录30 s食管静息压力，然后给予每例受试者10次湿咽，每次咽水5 ml，两次间隔至少30 s，完成监测后保存数据并拔出电极导管，采用Manoview分析软件进行分析，根据芝加哥标准[2]对每一口水吞咽的类型进行定性，综合分析10次吞咽中各种吞咽类型的发生情况，最终对受试者进行食管动力的综合诊断。

1.2.2 观察指标：(1)4 s完整松弛压力(4sIRP)；(2)LES松弛率(LESRR)；(3)食管远端收缩积分(DCI)；(4)观察食管体部蠕动收缩功能，包括食管收缩力度和食管收缩模式。

1.2.3 判断标准：根据2014年新版芝加哥分类标准[2]将食管动力障碍分为胃食管交界处(esophagogastric junction，EGJ)流出道梗阻(4sIRP>15 mmHg)和食管体部动力障碍(4sIRP<15 mmHg)两类。前者根据传送波是否异常分为贲门弛缓症Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和EGJ流出道梗阻，后者又分为轻度(无效食管动力和间断蠕动)和重度(无收缩、远端食管痉挛和食管过度收缩)。

2 结果

2.1病例入选情况所有患者吞咽困难严重程度不一，多为吞咽时胸骨后有梗阻感。偶尔发作8例，每天发作18例，每餐发作15例，无规律发作4例。病程30 d～10年，平均18.2个月。

2.2HRM监测结果43例(96%)患者食管测压结果异常，最常见的食管动力障碍为食管体部动力障碍(28例，62%)，其次为贲门失弛缓症(13例，29%)，2例(4%)患者为EGJ流出道梗阻，2例(4%)患者食管测压结果正常。

2.2.1 食管体部动力障碍：22例(79%)轻度食管动力障碍，12例无效食管动力(≥50%无效吞咽)，10例间断蠕动(≥50%吞咽伴20 mmHg等压轮廓内收缩中断>5 cm)；6例(21%)重度食管动力障碍，1例食管无收缩(4sIRP为8.5 mmHg，食管100%无效蠕动)，3例远端食管痉挛 [平均4sIRP为(10.5±4.3)mmHg，均出现同步收缩波]，2例食管过度收缩(均有2次吞咽DCI>8 000 mmHg·s·cm，且合并单峰及多峰收缩)。

2.2.2 贲门失弛缓症：13例贲门失弛缓症，根据2014年芝加哥食管动力障碍分类标准分为3型[3]，Ⅰ型2例(15%)，Ⅱ型10例(77%)，Ⅲ型1例(8%)，平均4sIRP为(31.4±13.5)mmHg(每例均>15 mmHg)，平均LESRR(23.6±19.5)%。13例食管体部均无正常蠕动，10例出现同步收缩波及全食管腔增压，1例食管体部DCI为959 mmHg·s·cm。

2.2.3 EGJ流出道梗阻：2例EGJ流出道梗阻，平均4sIRP为(21.6±5.5)mmHg，平均LESRR为(24.8±10.4)%。食管体部可见正常食管蠕动波。

3 讨论

NOD病因系食管运动功能障碍，约占食管源性吞咽困难67%[4]，是临床常见的一类疾病。原发性食管运动功能障碍指食管本身或全身不存在会影响食管运动的器质性疾病时所出现的食管运动异常，如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等；继发性食管运动功能障碍多为全身性疾病累及食管所致，如硬皮病、多发性肌炎、糖尿病食管炎等。

NOD大部分缺乏内镜下表现难以明确诊断。食管测压是检测食管运动功能的“金标准”。HRM是在传统测压的基础上新发展的一种更为直观和准确的固态测压方法，电极导管由36个通道压力传感器组成，通道距离为1 cm，且每个通道上还有12个环绕点组成共432个测压点，准确而高效地采集从咽部到胃部的全部连续高保真的压力数据[5]，现已逐渐取代传统测压方法。HRM和不断完善的芝加哥分类标准为食管动力障碍性疾病的临床诊断和治疗提供全新的视界。本研究通过对45例反复发作NOD的患者进行HRM监测，旨在探讨其对NOD疾病的诊断价值及临床应用。

本研究中发现，NOD最常见的是食管体部动力障碍，占NOD患者的62%，这与国内部分学者研究成果相同[6]。有研究[7]对97例NOD患者进行病因分析，其疾病分布主要为贲门失弛缓症、非特异性食管动力异常和胃食管反流病。与本研究结果存在差异的原因可能为疾病地区差异、测压方法不同及入组病例较少。本组28例食管体部动力障碍患者测压结果显示，绝大多数患者(79%)为轻度食管体部动力障碍，食管收缩力度以弱蠕动收缩多见，而食管蠕动收缩模式以间断收缩多见。食管蠕动收缩功能受损作为食管体部动力障碍的主要形式，可能是NOD的重要发病机制。值得注意的是，NOD有可能是胃食管反流病或继发性食管运动障碍的表现。1例确诊为系统性硬化症患者因吞咽困难行胃镜及HRM提示食管无收缩，吞咽困难是系统性硬化症患者食管受累的另一重要症状。本研究中贲门失弛缓症患者4sIRP明显升高，LESRR明显降低，均提示LES松弛障碍。HRM在EGJ具有良好的空间压力分辨能力，对EGJ收缩和松弛等细微变化的观察更敏感，同时引入了4sIRP的概念，可更精确地评价LES松弛情况，而4sIRP用于诊断贲门失弛缓症的敏感性为98%[8]，远远高于传统测压。13例贲门失弛缓症患者中Ⅱ型患者占77%，Ⅱ型贲门失弛缓症患者以无传导性同步收缩波和4sIRP升高是HRM的特征性表现。同时在测压过程中发现，贲门失弛缓可单独出现，也可与其他食管动力性疾病相重叠，特别是重叠远端食管痉挛。

综上所述，本研究中NOD的疾病分布为食管体部动力障碍和贲门失弛缓症多见，食管蠕动收缩功能受损是其共同的病理、生理机制，HRM已逐步取代传统食管测压成为诊断食管动力障碍性疾病的主要手段，借助HRM对NOD进行早期诊断及再分类将有助于临床预期疗效的评估。

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