食管胃底静脉曲张出血的内镜下治疗

李 萍， 刘冰熔

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨150086

肝硬化发展至失代偿期时，患者可出现明显的门静脉高压，门-体侧支循环开放、腹水、脾功能亢进及脾大等，其中食管胃底静脉曲张出血(esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)是内科急症，一旦出血量 6 h内达1 000 ml，可迅速诱发肝性脑病，死亡率15%～20%[1]，积极治疗是改善肝硬化EGVB患者生命及预后的重中之重。随着国内外内镜技术及其配套设备的不断发展,内镜下治疗EGVB在急诊止血和预防复发等方面疗效显著,是目前治疗急性静脉曲张出血的首选，特别适合不具备介入治疗、不适宜急诊外科手术或外科手术后复发再出血的患者。

1 内镜下套扎治疗

食管静脉曲张内镜下套扎术(endoscopic variceal ligation, EVL)最早由STIEGMANN等[2]提出，陆续开发了原始的静脉曲张套扎装置，先后出现了多种套扎器、Stiegmann 单环、Bard 单环、国产南京微创单环及波科、Cook多环等装置，由于其操作简单、有效、并发症少，很快被广泛应用，成为目前内镜下治疗首选方法之一。该方法在应用过程中，在标准套扎法基础上产生了多种改良套扎法。

1.1内镜下标准套扎术行常规内镜检查，距齿线5 cm范围内用套扎环进行环周套扎以物理方法阻断曲张静脉血流，套扎处静脉血栓形成、组织坏死、纤维化从而达到止血和减少再出血的效果，操作简便快速，疗效佳，并发症较少，最严重的并发症是套扎环在套扎后24 h内脱圈，引起大出血[3]。急诊止血首先从出血点远端开始套扎，如视野不清，则在出血点附近盲扎，出血停止后再套扎其他静脉，一般需经多次套扎，直到食管静脉下段全部根治。

1.2内镜下密集套扎术(denseendospicvaricealligation,DEVL) 选取曲张最重、红色征最明显的曲张静脉优先处理，部位一般位于齿状线附近，距门齿35～45 cm处，应用多环套扎器从贲门端向口端螺旋形向上，逐一进行套扎，边套扎边退镜，每次结扎6～12环，一般>8环，同一静脉上下两点尽量靠近，间距约0.5 cm，结扎每一环时，套扎器需充分吸引，保证结扎后该处静脉血流彻底阻断，可在同一水平多点结扎多条静脉，薛冬云等[4]研究了120例静脉曲张患者分为密集套扎组和非密集套扎组进行治疗，结果显示，密集套扎组食管静脉曲张根除率明显高于非密集套扎组 (一次套扎治疗根除率32.81%vs7.14%；2次治疗根除率 64.01%vs25%；3次治疗根除率79.69%vs39.29%，P<0.001)。

1.3内镜下非密集螺旋形套扎法套扎顺序为从齿状线开始渐向口端，自下而上每隔2～3 cm沿曲张静脉四周呈螺旋形套扎，一般<6环。套扎环数一般少于密集套扎法，术后胸痛等不良反应小，适合轻度食管静脉曲张患者。

1.4内镜下逆行套扎术食管静脉曲张出血患者急性大出血时，首先找出出血点并优先套扎，无急性大出血时行内镜下逆行结扎治疗，方法是套扎顺序从口端开始渐至胃端。赵魁等[5]报道了30例食管静脉曲张患者随机分为2组，每组15例，分别采用逆行套扎法和常规套扎法进行治疗，对照分析发现，逆行套扎法较常规套扎法首次使用皮圈数量多(t=5.205，P<0.01)；食管静脉曲张消失时间较晚(t=6.321，P<0.01)，复发时间晚(t=6.724，P<0.01)。逆行套扎法主要是套扎治疗的顺序发生了改变，自上而下的套扎方法，使胃端血管更饱满，套扎更充分，使用胶圈数量较多，静脉曲张复发时间延迟，治疗效果优于常规套扎组。本法因为改变了套扎的顺序，给镜下操作带来困难，所以内镜医师操作时动作要更轻柔、准确、果断，不要多次进、退内镜，造成套扎环脱落致大出血。

1.5内镜下皮圈水平、双环结扎法对粗大曲张静脉行Speedband皮圈双环结扎治疗，两处结扎点在同一水平线上，并保持一定间距。张梦茵等[6]研究发现，该方法可使单环治疗无效的粗大曲张静脉迅速消退。目前我国尚未大范围推广，孙自勤[7]建议今后对于这种简便有效的治疗方法应开展多中心的临床研究。EVL的主要并发症为胸骨后疼痛，吞咽困难，一般1～3 d内应用黏膜保护剂或抑酸剂可缓解，套扎后7～10 d为套扎组织坏死脱落期，常有浅表溃疡形成，该期内可诱发再出血[8]。一项荟萃分析[9]也指出，套扎治疗比硬化剂疗法具有再出血率低、并发症少、根除率高的优势，是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法。EVL主要用于食管静脉曲张出血的一级预防，急诊断止血治疗及预防再出血。如果患者有严重的肝肾功能障碍、重度黄疸、大量腹水、肝性脑病2级及以上、静脉曲张直径>2 cm，或橡胶过敏、咽部或食管狭窄、合并穿孔的情况不适合应用EVL进行治疗。胃底有静脉曲张的情况亦不适合EVL治疗[10]。EVL若发生皮圈早期脱落至再出血，几乎无补救套扎或硬化的机会，死亡率极高[11-12]。

2 内镜下硬化治疗(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)

1973年国外首先报道经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血，我国于1990年初在各级医院普及推广，至今仍是控制食管静脉曲张出血的重要治疗手段之一[13]。常用的硬化剂有质量浓度为10 g/L的乙氧硬化醇、质量浓度为50 g/L的鱼肝油酸钠、质量浓度为15 g/L的十四烷基磺酸钠、质量浓度为50 g/L的油酸氨基乙醇及无水乙醇等。EIS主要优势为操作简单，不用二次插管，价格便宜，设备要求不高，劣势为局部和全身并发症多，所以不建议作为首选治疗，当EVL操作困难或有禁忌证时，推荐使用EIS治疗[14]。

2.1曲张静脉内注射曲张静脉内注射是将组织硬化剂注入食管贲门连接处(GEJ)近端2～3 cm处的食管静脉曲张(EVs)内，使曲张静脉内形成血栓、血管硬化及周围组织纤维化，最终压迫和闭塞曲张静脉，从而达到止血和预防出血的目的，本法可同时阻断供给静脉和穿静脉，胃底静脉曲张(GVs)是EVs的延伸，因此，行EVs曲张静脉内EIS时可考虑与贲门部曲张静脉共同硬化。血管内注射指导意见指出每周治疗1次，一般持续 4～6 次，直至静脉曲张消失。

2.2曲张静脉旁注射静脉旁注射是在EVs周围注射硬化剂，可使静脉旁组织凝固坏死逐渐纤维化，增厚静脉覆盖层，达到止血目的，本法虽可局部阻断EVs,但不能完全阻断供给静脉和穿静脉[15]。

2.3曲张静脉内+曲张静脉旁注射曲张静脉内联合曲张静脉旁注射硬化剂不但可以使曲张的静脉本身及静脉间的交通支闭塞，还可以使曲张静脉周围的黏膜下组织发生纤维化，能更好地预防新的曲张静脉形成，远期止血效果优于单纯血管内或血管旁注射。吴善彬等[16]研究发现,联合治疗组与静脉内注射组在静脉曲张消失率、止血成功率、早期再出血率、2年生存率差异无明显统计学意义，但联合治疗组远期(6周后)再出血率低于静脉内注射组(P<0.05)。

2.4内镜下硬化剂注射+食管球囊压迫内镜操作时，活动性出血患者曲张静脉直径较粗、壁薄、静脉血管内压力大，所以在血管内注射拔针时有喷血现象，单纯靠镜身压迫效果不理想，喷血可导致视野模糊，使治疗更加困难。蒋波涛等[17]对101例患者进行了硬化剂注射+食管球囊压迫和套扎治疗对比分析发现，内镜治疗时引入食管球囊，硬化剂用量减少，注射后拔针不喷血，并减少了食管狭窄和吞咽梗阻的发生。两组患者在静脉曲张消失率、止血成功率、近期出血率及并发症发生率等方面相比，差异无统计学意义(P>0.05)。此方法可靠、安全、有效，但内镜操作复杂，需进一步改进。

TOMIKAWA等[18]报道，应用大剂量硬化剂注射治疗EGVB患者，急诊止血率达98.9%，静脉曲张完全消失率达83.5%。陈力强等[19]治疗112例EGVB患者经急诊硬化剂治疗，104例立即止血，急诊止血率为92.85%，2例因上消化道大出血死亡，死亡率为1.79%，静脉曲张消失率为19.26%，再出血率为20.40%。若患者肝功能Child分级为C级及以上，曲张静脉直径>2 cm，不适合套扎治疗，EIS是一种安全有效的治疗措施。EIS的并发症主要有异位栓塞、食管溃疡及狭窄、注射部位出血、胸骨后疼痛、纵隔、胸腔积液、短暂发热等。内镜下硬化剂注射治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张患者常用方法之一，特别适合基层医院，可延长患者生存期。

3 内镜下组织黏合剂注射治疗

1986 年，SOEHENDRA等[20]首次应用组织胶治疗胃底静脉曲张出血。组织黏合剂注射是利用组织胶与血液接触后在生理环境下20 s内发生聚合反应快速凝固的水样物质，从而使血管闭塞控制出血的方法[21]，是胃底静脉曲张出血的首选方法。目前，临床上常用的组织黏合剂主要是N-丁基-2-氰丙烯酸盐(Histoacryl)。常用方法有以下两种：

3.1传统三明治法高渗糖(碘油)—组织黏合剂—碘油；传统的方法为注射针预充高渗糖(早期为碘油)，向静脉内依次注入组织胶 (注射量依据 GV大小 0.5 ml/cm)、碘油。若出现喷血或曲张静脉固化不全，则追加注射；如无出血，则按需进行第2点的注射。

3.2改良三明治法聚桂醇—组织黏合剂—聚桂醇：先用聚桂醇预充注射针，刺入血管后快速注入聚桂醇 3～5 ml、组织胶 0.5～2.0 ml(根据曲张静脉的来源血管及外在 GV大小选择组织胶注射量)和聚桂醇 2～3 ml，注射完立即拔针。边芬等[22]研究发现，改良三明治疗法的急诊止血成功率为99%，与传统治疗(97.3%)相比，差异无统计学意义，改良法在改善静脉曲张和胃底静脉曲张复发出血优于传统治疗并能较好地消退及缓解静脉曲张。

胃底静脉曲张出血通常比食管静脉曲张出血更加凶险，组织胶注射治疗可有效控制出血，是胃底静脉曲张出血的首选治疗方法。国内亦有关于急诊食管静脉曲张出血的报道[23]。EL-OMAR[24]研究报道，对于较粗的食管静脉曲张出血，内镜下血管内注射硬化剂有时难以控制出血，选用组织黏合剂在出血点下方注入急诊止血效果确切。组织黏合剂注射时应注意注射部位及剂量，要明确注入血管内，否则可能引起胃壁溃疡、穿孔或出血，达不到止血效果；量不足达不到闭塞血管和止血的效果，易再发出血。主要并发症如全身炎性反应、注射局部坏死、早期排胶、溃疡形成、菌血症、异位栓塞等[25]，所以操作时要十分慎重。AL-ALI等[26]报道了37例胃底曲张静脉出血患者经组织黏合剂栓塞治疗早期止血成功率为95%，早期及远期再出血率仅为8%和28%，且均没有危及生命，随访14个月，总体死亡率为28.6%，死因与注射组织胶无相关性。目前，内镜组织胶栓塞术效果确切，易于操作，再出血少，成为治疗急性胃底静脉曲张出血的首选方法，也是预防胃底静脉曲张出血的二级预防方法[27-28]。

4 内镜下金属钛夹止血治疗

金属钛夹止血机制[29]是通过钛夹的机械作用力将病灶及周围组织夹闭，阻断血流起到止血作用，精准地夹闭出血血管断端是治疗成败的关键。血管直径<2～3 mm的胃底静脉曲张出血者，特别是裸露血管金属钛夹止血效果好。操作时金属钛夹置于血管中央，多个钛夹共同夹闭。金属钛夹与组织相融性好，存留时间长，同时钳夹部位组织形成瘢痕后不易引起早期大出血。MORIMOTO等[30]报道了1例酒精性肝硬化胃底静脉曲张出血的患者，应用金属夹止血16 d，又经静脉球囊闭塞逆行栓塞术治疗，2个月后胃镜检查示胃底曲张静脉明显缩小。金属夹10～14 d后会自然脱落，所以不宜单独用于静脉曲张出血的治疗，可与硬化剂、组织胶联合治疗。2003年，YOL等[31]经实验研究对食管静脉曲张出血应用钛夹治疗与EVL治疗相比,对近期止血率和静脉曲张消失率进行了评估，结果显示，金属钛夹止血近期止血率较高，并降低了再出血风险，并有少数病例出现了静脉曲张消失的情况。

5 内镜下自膨式金属支架(self-expandable metal stents, SEMS)植入术

迄今为止[32]，经以上传统的内镜治疗方法仍有5%～15%的患者静脉曲张出血不能被有效控制。SEMS是一种非常规的静脉曲张出血治疗方法，被认为是一种对套扎或硬化治疗后的难治性食管静脉曲张出血或其他疗法存在禁忌证情况下的合理的治疗方法。原理是通过置入支架的膨胀，压迫曲张静脉，从而起到快速止血的目的。方法为选择合适的支架型号，沿导丝送入扩张器和引导鞘到达出血部位远端，取出扩张器，将支架送至引导鞘中，使支架下端球头固定在贲门口位置，支架缓慢释放[33]。选取最佳位置释放支架是关键，最初的内镜检查之后24 h需行胸部X线检查，二次探查在胃镜检查后的24～48 h进行[21]。

过去的5年中，一些研究报道了在食管放置支架治疗食管静脉曲张急性出血的可能性，初期止血成功率为80%～90%，仅有极少的不良反应[34]。近期SEMS放置后早期的止血成功率达100%[35]，石海兵等[33]研究报道，6例食管静脉曲张出血至失血性休克患者经食管支架植入后止血成功，经输血、补液、抑酸、降低门静脉压力等治疗后病情稳定。本方法的常见并发症是支架移位、支架相关性溃疡，均未见再发出血的相关报道。MÜLLER等[35]的研究中有18.2%合并支架相关溃疡，但并没有发生再出血,也不需要进一步治疗。支架取出的最佳时机在大部分文献中仍存在争议,且支架装置可以放置于床旁用于急救治疗，为那些需要进一步治疗的患者赢取时间，全覆膜金属支架可以防止损坏边缘且完全覆盖金属支架，7 d后可以轻松移除[36]。迄今为止，本装置的劣势就是单个支架及其推送装置的费用高，支架移动有后续处理问题，且本方法的应用需经过正规的培训。

6 氩离子凝固(argon plasma coagulation, APC)治疗

APC是一种非接触性热凝固技术，1991年国外学者将其应用于内镜下止血治疗[37]。APC是将离子化的氩气通过高频电流传至组织，利用热能使出血血管收缩闭合，从而导致组织蛋白凝固变性而起到止血作用，主要用于治疗直径<0.3 cm的曲张静脉。优点为凝固表浅，很少发生穿孔，无炭化治疗利于切口愈合，非接触性止血避免了探头与组织黏连所致再次出血[38]。APC对预防复发有一定优势，HARRAS等[39]进行一项随机试验发现，EVL联合APC能够加速消除食管静脉曲张，并发症少，复发率低，疗效肯定，可作为常规内镜止血方法的补充。

7 局部喷洒止血剂

各种各样具有止血功能的颗粒样或粉末样的动、植物或无机物已应用于急性出血的治疗，这些药物已经被制成复方制剂用于急诊止血，我国目前主要应用凝血酶冻干粉，它是在牛血或猪血中提取的凝血酶原，能直接作用于血浆纤维蛋白原，加速纤维凝块的生成而致血液凝固加速，作用于局部形成稳定的凝血块，用于控制毛细血管、静脉等的出血。美国FDA在20世纪70年代批准该药用于局部止血，目前已在临床应用40年[40]。

本方法主要用于胃肠道出血的治疗包括食管静脉曲张出血的治疗。国外学者[41-42]报道了一些患者应用局部喷洒止血剂治疗急性上消化道出血包括胃底静脉曲张出血，取得了很好的疗效。在一些应用EVL或局部组织胶注射后仍不能止血的难治性病例可局部喷洒止血剂作为一种急救措施。关于有效性和安全性仍需大量病例进一步研究[43]。

8 内镜综合治疗

8.1EVL+EISDHIMAN等[44]报道,予10例EVs患者GEJ近端结扎治疗后于曲张静脉内注入4 ml硬化剂，最后于注射点再次行EVL。无1例发生与操作相关的并发症，术后随访15个月，仅1例患者EVs复发，无再次出血发生，由此证实 EIS联合EVL治疗EGVB显著。但国外一项荟萃分析[45]提出，EGVB时EVL联合EIS治疗从再出血率和死亡率来看，与单纯EVL相比并无优势，且增加了食管狭窄的发生风险。

8.2EVL+组织胶别彩群等[8]回顾性分析452 例EGVB患者食管静脉曲张EVL和胃底静脉曲张组织胶栓塞治疗及跟踪情况，胃底静脉曲张先予组织胶治疗，再对食管静脉曲张进行套扎治疗，一次性治疗食管和胃底静脉曲张，具有操作便捷、疗效好、创伤小等优势，不但可用于急诊止血，还可用于二级预防。

8.3组织胶联合EVL或EIS贾丽萍等[46]研究表明， EVL或EIS单独治疗食管曲张静脉可加重门脉高压性胃病。所以，如果患者同时存在食管和胃底静脉曲张，建议组织胶联合EVL或EIS治疗。

9 展望

食管胃底静脉曲张破裂易导致出血，病情凶险，且发展速度较快，严重威胁患者生命安全[47]。急性出血患者早期需要充分的复苏、抗生素预防性治疗、血管收缩剂和内镜治疗等，其中液体管理、内镜时机、内镜技术是关键[48],常用的治疗方法为EVL、EIS、组织胶注射术及相应的联合治疗，在临床工作中均取得很好疗效，还有金属钛夹、自膨式金属支架、氩离子凝固术、局部喷洒止血剂等治疗，这几种治疗方法在临床应用中亦取得较好效果。以上方法在实际治疗中应根据医师的操作能力、患者具体病情及当地医疗条件选择适合的治疗方法。本文所介绍内镜下治疗方法均不能改善门脉高压现状，仅是对症治疗手段，想从根源上解决肝硬化这一难题唯有肝移植。

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