HIV感染者结肠镜特点分析

张月宁， 赵 媛， 李 鹏， 张世斌， 金 瑞， 李 磊， 王贞彪， 王欣欣， 岳竹君， 丁惠国

首都医科大学附属北京佑安医院 1.肝病消化中心； 2.病理中心，北京 100069

消化道是人体最大的免疫器官，是获得性免疫缺陷综合征(又称艾滋病)(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)并发病变累及的主要部位之一，严重的消化道疾病也是AIDS患者预后不良的重要预测因素[1-8]。近年来我们对人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者消化内镜及胃肠道黏膜特点进行了一系列研究，表明消化道黏膜是HIV感染和CD4+T淋巴细胞损伤的重要部位之一，且血液感染和黏膜感染过程可能相互分离、互不平行[5-6]。HIV感染者消化道症状常见且多样，但往往并不具有特异性[1-9]，临床上准确决策何时行消化内镜检查值得深入调查研究。我们总结近5年首都医科大学附属北京佑安医院HIV感染者结肠镜特点，并基于这些数据与相应临床、病理等资料进行比较分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2010年12月至2015年11月北京佑安医院结肠镜检查的HIV确诊感染者。共行结肠镜检查207例次，门诊110例次(53.1%)，住院97例次(46.9%)。结肠镜检查者190例，男182例(95.8%)，女8例(4.2%),年龄(38.9±12.4)岁(20～80岁)。

1.2检查方法

1.2.1 肠镜检查：患者检查前清淡饮食3 d，聚乙二醇电解质散肠道准备，术前肌注丁溴东莨菪碱10 mg。Olympus CF-260电子结肠镜，由副主任医师以上高年资医师进行操作。

1.2.2 病理检查：发现异常病变后常规活检，标本经甲醛处理后送病理中心，进行HE染色、免疫组化、分子病理学及特殊染色等检查(病理报告均由高年资医师签字确认)。

1.3统计学分析数据录入Excel表，进行率的计算及相关图表制作；采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验。若无特殊说明，对于需复查的同一患者按照1个病例统计。

2 结果

2.1病例特点190例患者中梅毒标志物阳性49例，乙型病毒性肝炎7例(乙肝核心抗体阳性52例)，丙型肝炎4例。全身伴随症状主要是体质量减轻(73.2%)、极度乏力(38.6%)、发热(24.9%)等。

168例患者均进行了至少1次粪便检查，包括粪便常规检测、培养、集卵、涂片、特殊染色等方法，结果提示真菌感染7例(大量孢子及菌丝)、隐孢子虫2例，分支杆菌1例，未发现其他致病性细菌或病毒感染(包括沙门菌、志贺菌、艰难梭状芽胞杆菌、CMV、疱疹病毒等)，阳性率6.0%(10/168)。

无症状期62例(32.6%)，AIDS期128例(67.4%)。得到187例患者的CD4+T淋巴细胞计数结果，1～1 533个/μl，平均(352.64±257.39)个/μl，其中>350个/μl 90例，200个/μl 66例。接受高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)183例(96.3%)。

2.2结肠镜检查数量变化趋势2010年12月至2015年11月，在我院接受结肠镜检查的HIV感染者呈逐年上升趋势，其中2014年度增长幅度较大(见图1)。

图1 HIV感染者肠镜数量变化趋势Fig 1 Trends of number of colonoscopy for HIV infectors

2.3术前症状与结肠镜检查结果207例次结肠镜检查中，17例次复查，故予排除，余190例次中有3例次未完成全结肠检查。将检查前主要症状归类，与结肠镜主要结果进行比较，分析两者符合情况(见表1)。

表1 术前主要症状与肠镜主要诊断比较Tab 1 Comparison of main symptoms before colonoscopy with main colonoscopic diagnosis

注：a：包括黏液便、稀水样便等，黏液血便的情况归入便血中；b：腹部CT等影像检查提示结肠占位性病变；c：弥漫或散在分布的黏膜充血、水肿、糜烂等；d：部位以直肠最多见(55.6%，25/45)，其次为回盲部(24.4%，11/45)；e：部位以回盲部多见(3例)。

主诉症状中腹泻最常见(51.6%，98/190)，其次为便血(17.4%，33/190)；粪隐血阳性共75例(39.5%)、腹痛(13.7%，26/190)等。镜下“未见明显异常”多达65例(34.2%，65/190)；镜下异常表现主要为炎性改变45例(23.7%)、息肉29例(15.3%)、溃疡性病变22例(11.6%，部分表现为溃疡性隆起病变)，其次为溃疡性结肠炎及隆起性病变(性质待定，形状多不规则，表面多有糜烂、溃疡)均为13例(6.8%)。

2.4病理结果129例进行活检。7例镜下未见异常表现，但因明显的临床症状而多部位活检，有1例最终诊断为“显微镜下结肠炎”。余122例病理结果见表2。

病理报告非特异性的不同程度急/慢性炎最常见(39.3%，48/122)；恶性肿瘤11例(9.0%)；机会性感染22例(阳性率18.0%，22/122，与粪便检测比较经χ2检验,P<0.05)，包括CMV结肠炎11例，肠结核5例，真菌性及阿米巴结肠炎各3例。

3 讨论

AIDS已成为严重威胁人类健康的重要公共卫生问题。近5年我院结肠镜检查的HIV感染者呈逐年上升趋势，一方面可能由于临床医师的重视，另一方面不可忽视的就是HIV感染者群体的增加。

本研究中，进行结肠镜检查的主要症状是腹泻，其他包括便血、腹痛、腹胀、便秘等，与既往研究报道类似[3,6-16]。这些症状多不具有特异性，既可能由肠道病变引起，也可能是由AIDS疾病本身、甚至与治疗相关(包括HAART，因为此类药物常常会引起腹泻等不良反应)。本组病例中64%患者结肠镜检查有异常发现，即使“镜下未见明显异常”，也有1例因严重的腹泻经多部位活检证实“显微镜下结肠炎”。肖艳华等[10]观察310例伴有发热、腹泻的AIDS患者，结果绝大部分结肠镜下有不同程度炎性表现；孙承民等[6]的研究也有类似发现；KASAPOVIC等[4]报道了50岁以上HIV感染者结肠镜筛查的情况，结果61%的患者发现病变，包括息肉、炎症甚至结肠癌，以上均提示在此类人群中积极进行结肠镜检查具有重要意义。

表2 病理结果与镜下表现比较Tab 2 Comparison of pathologic results with colonoscopy

注：a：各有1例同时伴有CMV感染；b：1例为念珠菌感染，1例考虑白假丝酵母菌；c：马尼尔菲青霉菌感染；d：1例肛管“息肉”经病理诊断为尖锐湿疣，未列在表中。

腹泻在HIV感染者常见且多伴有消瘦，是AIDS主要的指征性疾病之一，国内外相当一部分研究也集中在“AIDS相关的腹泻”[6-16]。本研究中约52%的患者系因不同程度急性或慢性腹泻而行结肠镜检查。此类患者镜下特点多样，约44%(43/98)镜下黏膜并无特异性改变，异常情况主要包括弥漫或斑片状充血、糜烂、溃疡及息肉或隆起性变，病理也以非特异性的急慢性炎、溃疡为最常见。

研究表明，AIDS相关的腹泻多与寄生虫、病毒或细菌、真菌感染有关，但病原学诊断却常常很难获得[6,9-16]。FEASEY等[9]荟萃分析表明，腹泻患者中粪便检测阳性结果依据地域、方法而差异很大，分子生物学、免疫组化及特殊染色等方法有所助益，结肠镜具有不可替代的作用，病原学诊断阳性率为30%～70%，对于CMV肠炎的诊断敏感性更高。肖艳华等[10]在310例AIDS患者中依据结肠镜活检标本进行检测，结果44.8%可检出病原体，认为肠镜病理检查能在一定程度上明确肠道机会感染的病原体。于艳华等[12]研究AIDS腹泻患者的粪便检测，52.8%可见真菌孢子、2.8%难辨梭菌毒素A/B阳性，但考虑粪便检测影响因素复杂而不能肯定得到的结果一定为致病病原体。周玉玲等[14]对311例腹泻患者进行粪便检测，结果真菌121例(38.9%)，隐孢子虫32例(10.3%)，抗酸染色阳性6例，艰难梭状芽孢杆菌4例，空肠弯曲菌2例及沙门菌1例，但分析显示，病原体的检出存在明显地域分布特征。焦炳欣等[15]的研究中慢性腹泻隐孢子虫检出率高达12.6%，考虑可能与病例选择有关。本组病例包括不同症状的患者，粪便检查方法包括常规检测、培养、集卵、涂片、特殊染色等，应该是比较完善的，但阳性率仅6.0%(10/168)，而结肠镜活检病理诊断机会性感染却有22例，阳性率18.0%，明显高于前者，提示结肠镜在AIDS患者肠道病原学诊断方面有一定价值。

有研究表明,部分AIDS患者有消化不良等症状，内镜检查显示，黏膜形态学改变，突出表现为炎性改变、活动性溃疡等，但缺乏病原或病因学证据，称为“艾滋病性肠病”，推测与HIV直接损伤有关，但预后相对稍好[6,10,16]。HIV病毒不断损伤肠道黏膜淋巴细胞，起初表现为结肠炎，逐渐加重继而产生明显的溃疡性改变，个别甚至可表现为结肠占位性病变。我们在分析本组病例时也注意到了这一点，HIV感染者无论镜下表现如何(炎性、溃疡、隆起等)，病理仅提示“非特异性不同程度的急慢性炎性病变”。结合文献有两种情况需要特别注意：一是AIDS与溃疡性结肠炎的关系，本组病例中镜下诊断13例，病理诊断9例，检出率还是比较高的，但究竟是AIDS合并溃疡性结肠炎还是AIDS肠道非特异性的炎性表现，及两者之间的相互影响与作用如何，仍未有明确结论[17-19]。另外一种情况是AIDS患者回盲部(有时包括末端回肠、升结肠)溃疡隆起性病变相对常见，常拟诊“结肠癌、淋巴瘤或肠结核等”，但反复病理等检查不能获得支持证据，有研究[20-21]认为这可能与组织胞浆菌感染有关。尽管如此，受免疫破坏的影响，AIDS患者恶性肿瘤的发生率明显高于普通人群且更倾向于年轻化[22-23]，本组病例中恶性肿瘤的检出率为9.0%，表明在此类人群中进行结肠恶性肿瘤筛查仍具有重要意义。

总之，随着认识的不断提高、临床医师的警惕性增加及普遍开展结肠镜术前相关病原学筛查，通过消化内镜发现问题后再诊断HIV感染的机会逐渐下降，但由于在一些“非特异症状”背后可能会隐藏着较为严重的病变，对于HIV感染者有腹泻等表现时仍应提高警惕，建议行结肠镜筛查，不仅有助于发现临床表现背后的疾病，且有助于评估患者病情程度、指导治疗。

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