医疗家长主义在何种程度上得到辩护？

朱 伟

近年来，有关临床医疗中是否应该实行家长主义，国内学界陆陆续续有所讨论。这样的讨论大致有两个路径：一个是从具体医疗案例的发生导引出来，另一个是在医患关系紧张和不信任的大背景下展开。而这两个路径实际上又是相互关联，即前者——具体案例的发生，与后者——医患不信任的背景有关。

在医患不信任的背景下讨论家长主义，似乎隐约透露出有重拾、复兴家长主义的必要。那么医疗家长主义在当下中国医疗临床情形中是否有必要、是否可能呢？如果医疗家长主义对于修复医患关系的确有所助益，那么，我们是要什么样的家长主义？是复兴传统的家长主义，还是对家长主义的重新修正？我们是把家长主义作为一个规范来进行讨论，还是把它作为一个情形化的概念或理念？

一、医疗家长主义的沉浮

一般而言，家长主义是指为了被干涉者的福祉、益处、幸福、需求、利益或价值，对其行动的自由进行强制的干涉，并因此得到辩护[1]（P185）。由于家长主义（paternalism）一词来源于拉丁语pater，意思是指像父亲般的行为，或对待他人像家长对待孩子一样，因而通常也被称为父爱主义[2]。

家长主义包含着两层意思：一是行动者的动机是“善意”的，是为了被干涉者“好”，她（他）是负责任并有爱心的；二是行动本身带有强制的性质，即使被干涉者的行动自由受到限制。医疗家长主义也有同样的涵义。医生对病人行动自由的干涉，其出发点是为了病人的利益[3]（P184-187）。在临床情形中，病人常常自主能力显得不足，或者因知识缺乏或者因误解和不信任或者是焦虑等因素造成，那么，这时家长主义的干涉是否合理呢？

从传统来看，家长主义曾经是医患相处的合理模式。“听从医生，那么你的病就会好的”，似乎是一条公理。《希波克拉底誓言》要求医生遵守这样的誓言：“我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。”[4]传统医患关系中好医生的形象通常是和蔼而关心病人的，同时也是掌控一切的人；而好病人，则就是乖巧地服从医生的命令。凯茨（Jay Katz）把它称为“父子互动”型[5]（P100）。这种关系有点类似于婴儿在哺乳期对母亲的绝对依赖和信任。医生喜欢这样的相处模式，因为在这种关系中，病人对他们绝对的服从，毫无保留地信任。同样，病人似乎也愿意接受并享受着这种照料和关爱。对于他们来说，服从有保护力的、能带来安慰的医护人员，可以使他们减轻痛苦，早日康复。

所以，在早期的医患关系中，家长主义被认为是合乎医学伦理学规范的。因为第一，无论是西方的希波克拉底时代，还是中国宋代以后对医生的儒家道德规范，都要求医生尽心竭力，一心为了患者的利益。但它们都没要求医生按病人的所需、所愿去实践，不要求向病人说明病情和治疗方案、告知可能的结果和可选择的方案等。第二，许多人认为，病人不具有相应的能力为自己作医疗决定，即使对他们进行详细的解释，他们也理解不了专业化程度高的医学知识和艰涩难懂的医学词语。病人不仅是外行，而且还会因为病痛、体弱而焦虑、不安，不能理性地处理与自己疾病、健康相关事宜。因而，大家都自然地认为，医生是作出决策、掌控局面的最为合适和权威的人选。相反，如果让病人进入到相关的医疗决策过程中，反而会给他增加不必要的负担[5]（P88）。这种传统的、理想的、家长主义式的医患相处模式，在很长一段时期，都被认为是医患信任的最好体现。至今许多医护人员、病人还对此津津乐道①。

然而，对二战中纳粹医生恶行的披露，以及《纽伦堡法典》的颁布，传统家长主义的医患关系模式受到了严重的挑战。人们意识到医患之间的利益并不总能一致，而且当医患利益不一致或发生冲突时，医生也并不总能维护患者的利益；患者不再能无条件地信任医生了，他们需要自主地来维护自身的利益。因而，大家认为，医患之间应当确立更为理性、适当的关系，那就是，病人应该与医疗专业人员平起平坐，应该获得更多的有关医疗的信息，以独立的姿态参与到医疗决策中，如此，才能更好地保护自身的利益。

这种自由主义的医患关系模式，其价值预设无疑是：在医疗决策过程中，医患关系越平等，病人掌控的信息越多，他们也就越自主地就有关自己的健康事务作出理性的决定，从而使他们的权益能够得到更好的保护。就此，传统家长主义也受到很多的批评，并逐渐让位于自由主义的医患关系决策模式。1978年，比彻姆（Beauchamp）和查尔德斯（Childress）发表了《生命医学伦理学的原则》一书，提出了“自主”“有利”“公正”“不伤害”的生命伦理学的四条原则。与此同时，各种自主性的医患关系模式盛行起来。

在这种新的医患平等的关系中，病人只有在被告知相关的治疗信息并给予同意后，治疗才能进行，而医生不再拥有绝对的权威。医患更像是坐在谈判桌旁的商业伙伴：病人是消费者，医生成了服务的提供者。他们是权利对等的契约关系，一旦签署合同后，医生要为客户——病人尽心提供服务，而病人有权要求医生提供其所需的服务，因为病人已经为服务支付了费用。在这样契约型的关系中，病人是否满意，似乎比病人是否获得最佳的治疗更为重要。

然而，当病人被当作与医生一样有能力处理医疗问题，被当成冷静而理性的人时，他们却再不是需要得到关怀和照料的脆弱一方了。渐渐地，病人在一定程度上失却了被保护、被关怀的“特权”和地位。病人平等权的获得和自主性的加强，逐渐演变成病人必须为自己医疗作决定的义务；与此同时，医生为病人的医疗决策承担的责任在减轻，“让病人作决定”，成为逃避法律的诉讼和麻烦的由头和借口。我们课题组的调查也证实了这一点：约有31%的医护人员认为医院过度检查和过度医疗实际上是医生的自我保护。

因而，自由主义新模式的展开和运作似乎产生了悖论：自主不再是为了维护病人利益，病人越自主，获得的信息越多、决策的权利越自由，越是难以维护自身利益，医患关系也越疏远，甚至越对立。自由主义的医患关系模式反而使原有的医患信任关系破裂了。

面对这样的情况，有人认为，应该重新回归家长主义，才能使病人的权益得到保护，医患信任才能重新修复，尤其是中国社会近年发生的几个典型案例，它们似乎都在证明回归家长主义的必要。

第一个案例发生在2007年。2007年11月21日下午4点左右，一临产李姓孕妇因为肺炎而被丈夫送进北京朝阳医院京西分院。当时医院的诊断是“孕足月，重症肺炎、急性呼吸衰竭、急性心功能衰竭”。考虑到李即将临产，医院要求其丈夫肖签字同意实施剖腹手术抢救，但肖拒绝签字。医院由于得不到肖的签字，而只对李进行不剖腹的急救，最后产妇和腹中的胎儿双双死亡。医院认为，他们遵循了相关条例规定，实施手术须“征得患者本人或家属或关系人签字同意”，而且陪伴产妇来医院的家人具有自主能力，应该由家属签字同意。然而，事后肖却悲痛欲绝、后悔不已。他说，他料想不到会有这样的结果。他们到医院来的目的是治感冒，没想生孩子，以为医院说的剖腹抢救是蒙骗他们[6]。显然，肖当时既没理解妻子的当时的情况，也不信任医护人员，从而作出既不理性也不自主的决定。

很多人由此批评医院的不作为。其中的一个批评即是，医院没有及时采取家长主义的干涉行动，否决家属的决定，实施对产妇的剖腹救治。因为在这个案例中，病人的最佳利益——救治生命是显著的。

时隔不久，类似的案例在浙江再次发生，医院采取了家长主义的干预行动，否决当事人的决定，及时实施抢救，最终病人的生命获救，因而医院的行为也获得公众和学界的一致称赞。

第二个案例是发生在2008年1月的浙江德清。2008年1月11日下午农民胡水平送妻子周发芝到县人民医院接受剖腹产，两小时后出现弥漫性血管内出血的症状，情况危急。医院认为必须实施子宫切除手术，否则产妇的生命会有危险。然而胡拒绝签字。在各方努力劝告无效、病人病情危急的情况下，决定由两名主治医生联合签字，实施手术。最终病人和胎儿双双获救[7]。

第三个类似的案例发生在2010年12月的广州。2010年12月3日，广州华侨医院发现一名孕妇临产时出现胎盘早剥，危及母子生命，必须进行剖宫产手术。然而产妇坚决拒绝签字。最终，医方在征得其家人同意后，强行对其实施了剖宫产。结果产妇平安，而男婴因宫内缺氧过久死亡。该产妇产后表示，她没想到会出现这种情况，怕剖宫产后两年内没法要孩子[8]。

无疑，这三个案例都指向了一个特征：在临床情形中，病人或家属作决定的能力是不足的，医院和医生适时的家长主义干涉最终合乎他们的利益。那么，这是否意味着我们应该回到家长主义模式下的医患关系呢？

二、什么样的家长主义？

众所周知，经典自由主义者们都反对家长主义。最为著名的论述即是密尔（John Mi l l）在《论自由》（On Liber ty）中所阐述的个人自由的不可侵犯性。在密尔看来，倘若不得已而要侵犯个人自由，只能在这样的情况下才可行。他说：“人们若要干涉群体中任何个体的行动自由，无论干涉出自个人还是出自集体，其唯一正当的目的乃是自我不受伤害”。“这一自由原理仅是为各项能力已臻成熟的人们而设的，并不适用孩子或法定男女成人年龄之下的年青人。对于那些需要由别人照顾的人来说，必须像防御外部伤害一样防范他们自己的行为。”[9]（P10-11）许多人认为，密尔的这个论述，为家长主义干涉的条件作了明示，也成了家长主义干涉是否合理的指针。

杰拉德·德沃金（Gerald Dworkin）在对家长主义作出明确定义的同时，又在《斯坦福大学哲学百科全书》“家长主义”这一词条中[10]，对家长主义作了这样的分析。他说，如果对Y实施（或不实施）Z的X，其行为被归结为家长主义，那么必须满足三个条件：

（1）实施（或不实施）Z干涉了Y的自由或自主性。

（2）X这样做没有得到Y的同意。

（3）X这么做，只因为X相信，实施Z会提高Y的福祉（也包括不使Y的福祉减少），或者会促进Y的利益、价值或益处。

所以，在G.德沃金这里家长主义的干涉有三个条件：（1）对个人自由和自主性的干涉；（2）当事人没有表示同意；（3）为了当事人的利益。不过，这三个条件所涉及的范围较为广泛。比如“干涉”，它既可能是强迫，也可能是隐瞒信息，或施加别的条件而使当事人无法自由行事；而没有得到当事人——主体的同意，也可能是当事人表示了不同意，或是他没有表示过不同意；至于“为了当事人的利益”，这里的范围也较为广泛，既可表示当事人的福祉，也可表示当事人的行为是否影响到第三方。

在对家长主义的条件作分析的基础上，G.德沃金还对家长主义作了很多分类，其中就有硬的和软的家长主义、强的和弱的家长主义之分。G.德沃金认为，软和硬的家长主义区分在于，家长主义的干涉行为是否反映了被干涉者的真实和自主的意愿。他引用密尔的例子来说明。比如，某人过一座危险的桥，而不知其危险，这时告知他已来不及，那么及时阻止他就是软家长主义的干涉，因为冒险不是当事人的真实意愿和自主的选择。相反，如果某人想要自杀，其目的非常清楚，那么，软家长主义就会允许这样的自杀行为。而硬家长主义不会考虑干涉行为是否符合当事人的真实意愿和自主性，即不管是过危险的桥，还是出于真实意愿的自杀行为，都会阻止。

弱的和强的家长主义的区别则在于，家长主义的干涉行为是否有助于达成当事人想要的目标或结果。比如，有人把安全看得比方便更重要，那么，强制他们系安全带是他们想要的结果和目标，弱家长主义行为就可以得到辩护。相反，强家长主义会认为，人们常会犯错误、不理性，认识不到什么是对他们好的，因而就得强制他们带上头盔和安全带。

所以，在G.德沃金那里，弱家长主义和软家长主义的干涉就是弥补当事人的自主能力的不足，帮助当事人达成其想要的目的和结果。鉴于弱家长主义与软家长主义在实际情形中细分的困难（比如，人们往往因为自主能力不足，或对当时情形的认识不足，而导致其选择不是出自真实的意愿，从而不能达成其想要的结果或目标），而且许多伦理学家往往会不加区别地把软家长主义和弱家长主义合并论述（如汤姆·比彻姆Tom Beauchamp和詹姆斯·查尔德斯James Chi ldress），因而，本文把G.德沃金意义上的软家长主义和弱家长主义，合并称为弱家长主义。它是指，如果某人因自主能力的不足而无法达到其想要的目标或结果，那么对其行为进行干涉就可以得到辩护。

比彻姆和查尔德斯对此进行了详细的解释。他们认为，弱家长主义就是指“某个主体干涉另一人的生活，其出发点是基于不伤害和有利原则，其目的是为了阻止此人不自愿的行为。此类不自愿的行为可包括因不知情而作出的同意或拒绝，不能作出理性思考的严重抑郁，以及妨碍自由选择和行动的成瘾行为等。而强家长主义是指有意阻止或减轻对某人的伤害，或者有利于他，而不管此人的冒险行径是知情的、自愿的和自主的。强家长主义也会限制某人获得信息，否定此人做知情的和自愿的选择。例如，某个有行为能力的病人要求出院，他对出院后可能产生的后果也有充分的认识，但是，他因此有可能在医院外面去世，这时不让他出院就是强家长主义的行为。因而，符合强家长主义的干涉行为，即是有意的、善意的选择，它不必是对被干涉者充分知情的、完全自愿的行动干涉，但它干涉的必定是自主的行为[11]（P216-217）。

由此，我们来看弱家长主义和强家长主义的区别。弱家长主义的核心是：只有“真实”（即那些在认知上和意志上没有欠缺）的决定才值得尊重，它是为了达成行动主体想要的结果和目标。弱家长主义之所以被认为是“弱”的，是因为它不对任何真实的决定进行干预。相反，它只对受到削弱的决定，即“强制、虚假信息、兴奋或冲动、被遮蔽的判断，推理能力不成熟或欠缺”的结果进行限制和干预，并帮助主体达成其目标。

而强家长主义是指干涉者出于增加当事人利益或使其免受伤害的善意考虑，不顾当事人的主观意志而限制其自由的行为，其结果和目标也可能不是被干涉者想要达成的。所以，如果说弱家长主义是从弥补当事人自主性的不足，朝着当事人想要的目标而干预的话，那么强家长主义则完全否定当事人的意愿和目标。

基于以上对家长主义的概念分析，以及前面引述的密尔的话语，我们可以看到，密尔不是反对一切家长主义，他实际反对的是强家长主义。密尔的表述传达了两个意思：一是对他人自由进行干涉的正当理由只能是自我不受伤害或自我防范；二是对自主性受限的个人可以进行干涉，但这个干涉是为了他们“好”，为了他们避免受到伤害。包括G.德沃金在内的许多政治哲学家，都把密尔所说的这种干涉称之弱家长主义。

同样，上述三个案例也都似乎说明弱家长主义干涉的合理性。第一个案例中肖的追悔莫及，说明了他当时的决定并不那么自主和理性，也没有达到其想要的结果——治疗妻子的感冒、顺利生下孩子、母子平安；而第二、第三个案例中及时的家长主义干涉，既弥补了当事人自主性的不足，也达到了当事人想要的结果或没有造成更大的危害或悲剧，实现了病人的最佳利益。

那么，弱家长主义所具有的合理性，是否也就意味着家长主义的干涉只是在病人或家人自主能力不足的情况下进行呢？因为在这种情形下，医院和家人的家长主义干预，是为了病人的利益、帮助病人做最佳的选择和理智的决定。我们是否应该回到弱家长主义的医患相处模式，并进而使医患信任得以恢复或重拾呢？

三、重新回到医疗家长主义？

学界近年来的讨论大都围绕着弱家长主义干涉的必要性。尽管有人提出要超越强家长主义和弱家长主义之外的合理家长主义的观点[12]，或挖掘中国传统家长主义的价值[13]，但也大致在弱家长主义的意义上来谈论家长主义干涉的必要性。甚至有人认为，由于所有的疾病都意味着一种自主性下降的状态，因此医患关系必然合理地涉及到一定程度的医疗家长主义[14]。也就是说，弱家长主义是一种常态。它是指，在疾病状态下，作为患者的个人失去了对身体健康的部分自主与控制，就会选择就医并将自身托付给医生，这其中也包括允许医生对自身健康和利益的适当干预，以达到患者自身的目标和期许。

不过，如此一来，是否可以说，弱家长主义的行为在现代临床医学实践中是可以接受并得到辩护，并推而广之的？如果与尊重患者自主性相矛盾，何者优先？

许多伦理学家认为，尽管弱家长主义在临床情形中可以得到辩护，但还是会面临困难。在比彻姆和查尔德斯看来，弱家长主义会面临着家长主义干涉合理与否的问题[15]（P218-219）。首先，我们如何知道什么是病人的真实意愿？我们一般会通过某个人的行事方式，来了解其价值观和真实意愿，从而来获得合理家长主义干涉的证据和理由。然而，有时某些人的行事方式并不与他们的价值观相一致。比如，某人信仰某宗教，我们由此推断他一定会素食，但事实上，他并不按照其宗教规定而限制其饮食。在这种情况下，我们当如何判断其真实意愿呢？临床上经常发生的情形是，某些人尽管平时一向主张当生命走向终点时不做无谓的抢救和治疗，但当这样的情形真的发生时，他们可能会表现出与平时价值观不一致的态度——要求尽量延长生命。这时，所谓合理的家长主义行为的适当证据就有可能产生歧义，从而家长主义干涉的正当性也就无法确定。

弱家长主义还可能面临的第二个困难是，它有可能会转化为强家长主义，或者从根本上说，弱家长主义的实质就是强家长主义。因为弱家长主义干涉的前提是，人们的理性和自我控制能力是有限的，因而他们在自主选择和行动方面的能力也是减弱的。比如，我们一般会认为，自主的人会赋予健康以更高的价值，而把不健康置于较低的价值。那么，我们是否由此可以推断，由于吸烟会导致不健康，因而只要是自主的人就会自觉地成为一个非吸烟者，选择吸烟的人就是不那么自主的人？由这个推论出发，我们是否也可认为，为了弥补他们自主能力的不足，我们对他们的吸烟行为进行强制、禁止等手段的干涉也是正当合理的，从而强家长主义的行为在此可以得到辩护了？

所以，弱家长主义的论点虽然告诉我们，我们的干涉行为是基于自主性才可得以辩护，据此我们还可以纠正人们认知的偏差、充实他们有限的理性，但是，持有这种观点，也就意味着我们还可能为了他们的“好”而实际去操纵他们，从而滑向强家长主义。

弱家长主义的第三个困难，即是我们如何设定一个自主性的标准（即在什么层次上才能达到充分的、完全的自主），从而使我们干涉行为得到辩护？[16]（P710-724）由于弱家长主义干涉的目的是为了提高患者的自主性，使其提升到能够为本人生活和医疗做出最好计划的程度，因此，衡量家长主义干涉是否正当的理由，就在于能否弥补和提升当事人的有限自主性。这样一来，就需要一个标准来确定什么是充分的自主性，从而区分出哪些人不具有自主性或自主性不足。

一般而言，某人在与自己相关事务作决策时的自主性，往往取决于两个因素：一是，他能否获得足够充分的信息（即充分知情），二是，他是否有能力来理解这些信息。就第一个方面来说，正如我们前面所论述的，由于医学知识的专业性强，临床患者在这方面总是缺乏的，即便给予他们足够多的信息，也很难做出最为合乎他们最佳医学利益的决定，反而给他们平添负担，形成医患之间的隔阂和不信任。就第二个方面来说，临床病人大致都是自主性受限的。那么，这是否意味着，给那些行为能力不足的患者提升自主性，就会使他们变得更有行为能力，从而能够更好地实现他们的最佳利益呢？

答案也不尽然。除了普通人无法达到专业人士的专业水准，以及病人处于虚弱状态而不能做到十足自主外，人在其一生中，自主性会因时间和情形的不同，有不同的变化和表现。而且就某一决策行动而言，某人在行动过程中的鲁莽决定，是否意味着其自主性不足？或者在事后对前面决定的后悔，就意味着具有自主性？还是听从旁人分析后进行了审慎的反思，从而达到了充分的自主？显然这都很难做出界定。我们前面所举的三个案例，似乎都说明了，当事人对之前行为的后悔，表明了其在行动的决策过程中其自主性不足，从而证明弱家长主义的干涉是合理的。

当然，我们可以用当事人是否达成想要的结果和目标——即其选择或决定是否是其最佳利益，来衡量自主性是否充分，但是，除了我们案例中病人的最佳利益特别明显外，在临床情形中，当病人的最佳利益不明显时，我们又当如何判断呢？这时，如果由医护人员代替他们做似乎更合乎他们最佳利益（即弱家长主义的行为）的决定，也可能又是一种强家长主义的行为。医学伦理学史上Dax Cowar t案例，就是一个典型的强家长主义行为的案例[17]。它说明了，在有利和自主性相冲突的情况下，所谓当事人的最佳利益无法为其自主性是否充分提供有力的证明。

如果说，弱家长主义有滑向强家长主义的可能，它对于自主性的提升和补充，尚不足以说明其合理性，那么家长主义的干涉合理性和正当性又当如何证明，从而在根本上保护患者的权益呢？

四、尊重自主性和合理家长主义

本文作者在多篇文章及相关论著中已经说明，自主性并不归结为自主能力，也不归结为让患者自己作决定[18]。把自主性简约为让病人自己作决定，是对自主性本义的曲解。自主性可以有三个层面的意思，一是表示人的尊严，二是表示人的自我主宰和规定，三是表示自由。因而，自主性概念本身就蕴涵着个人的自我规定和控制、独立于他人意志、不受非理性的情感所制约的、自由选择的意思。它既具有康德自主性的意蕴，也有密尔自主性的内容，而非仅指个人的选择。

这样的自主，在奥尼尔那儿用原则自主来表述。在她看来，原则自主比之个人自主更为完善。它强调主体间的权利和义务及其相互关系，并为构建主体间普遍的义务和权利原则提供理论基础。她认为，在强调个体自主的情况下，主体可能会缺乏决心和自信去实现他们的义务和彼此尊重的权利；而贯彻原则自主，个人只需具备适度的自主能力，至于主体是否具备最底限度的能力则不重要。原则自主重要的是对基本的责任义务的强调[19]（P96-97）。

甚至在密尔那里，自主也非任由个人决定，他也强调责任。首先，密尔的自主性指那些负责任的愿望，而非指人们一时兴起的欲望。密尔曾说：“一个欲望与激情出于自己的人——这是他自己天性的表现，尽管这种天性经过了自我修养的发展和陶冶——才称得上有性格。而一个欲望与激情不能由自己决定的人，毫无个性可言，跟一台蒸汽机之毫无个性没什么两样”[9]（P70）。在密尔看来，纯粹出于一时之兴欲望的选择和行动，并非自己的个性或性格使然。性格和个性是需要个人去确定某些欲望，并培育出某些自我而非他人的情感和激情，并因此成为完善的人。其次，密尔还认为对人们的危险行动有警示的责任。即使密尔不赞同对个人的自由进行干涉，但是，他也不是任由个人采取危险的行为，而提出应该给予必要的危险警告，并在紧急的情况下强行阻止。[9]（P116）这种警告和阻止就体现了责任。

临床中的病人往往自主能力不足，或者他们仅具有有限自主性（partial autonomy）[20]（P173-178）。在患者自主性受限的临床情形中，患者即使理解相关的信息，但也有可能被操控，受到不合理的家长主义干涉，从而无法给予有效的同意。因此，尊重病人以及他们的自主性，也包括尊重他们的有限自主性。这就意味着，我们不是去追求和探寻患者到底在多大程度上有自主能力，而是尊重他们作为人的内在价值。因为对他们的自主的决定和行动的尊重也就是对他们本身的尊重。也只有这样，我们才能更好地解决自主性和最佳利益之间的张力，可以避免实施病人想拒绝而又无法拒绝的医疗措施；避免操纵者会利用他们的知识和权力把自己的目标强加于这些人身上。只有当患者和他们的家属做出明显不符合他们利益的决定时，家长主义的干涉才是可以得到辩护的。

从根本的意义上说，自主性是人类的一种善。人没有尊严、自我的规定性、自由和自主的能力，就不能把自己称之为真正的人。这样的自主性，从形式上就是自由地作决定和选择，制订和实施人生计划等，但实质是对人的价值的肯定和尊重。侵犯或损害人的自主性就是不道德的、有害的行为；提高和维护人的自主能力就是一个善的、有益的行为。有利和尊重人，是不可或缺和分割的，而非对立的两个基本要素。

在临床实践中，之所以出现要么家长主义，要么消费主义、契约主义的两个极端，并使病人的利益得不到有效的保护，有很大程度上是由于对自主性的曲解，忽略了自主性中的责任和义务的内涵。在医患存在着权力、知识和身体状况等事实不平等的前提下，把本来不平等的关系以貌似平等的消费模式或契约模式来处理，就会变成任由病人作决定，尊重病人的自主决定变成了病人的义务和负担，医患之间的不信任也就由此产生。同样地，如果不注重自主性，不强调患者的权利，那么也就不会有医务人员相应的责任和义务要求，真正的信任关系也同样难以建立。早期患者婴儿般地对医生的无条件信任，一方面它不是真正的信任，另一方面，即使这种信任仍算是信任的话，它在当代、在病人权利意识普遍提高的前提下，也再难建立起来。因而，所谓回归家长主义也成了不合实际的妄想。

总而言之，家长主义的合理性在于，患者或者家属所做的决定明显不利于和违背患者当前的最佳利益，而非衡量自主性充分与否。最佳利益的判断，有赖于知情同意原则的实施，对患者有限自主性的尊重，也有赖于医护人员的责任，以及对具体临床情形的判断。也正因为如此，当我们谈论家长主义保护的重要性时，不是回归到传统的家长主义的医患关系中，而是尊重自主性基础上的、根据具体情形判断后的合理家长主义。合理家长主义干涉必然是承担责任和义务的行为，而非对能力强弱、利益大小的数量权衡。

[注 释]

①我们课题组对上海医院的医护人员进行了调查，大多数医护人员还更倾向于一种家长主义的医患相处模式，他们认为这表示病人对医生更为信任。

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