老年人长期照料中的关怀与公正

刘玮玮，贾洪波

长期照料又称长期照护，是指由于被照料者的生理或心理受损而导致其生活部分或完全不能自理，因而在较长一段时间内需要他人提供日常生活照料和保健护理等帮助[1]。随着我国人口老龄化程度的加深，失能和半失能的老年人口亦增长迅速，越来越多的老年人需要接受长期照料。全国老龄工作委员会办公室于2011年发布的《全国城乡失能老年人状况专题研究》表明，截至2010底，我国部分失能和完全失能的老年人总数约为3300万[1]。2016年发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，我国失能、半失能老年人已经增至4063万人[2]。长期照料对于我国这样一个老龄化程度严重国家的意义不言而喻。为了妥善解决这一问题，学术界试图从制度体系、公共政策、人力资本等方面寻找具体对策。然而，无论何种对策都必须以人为主体，相关行为者的德性直接影响这些对策能否真正发挥作用。对于老年人长期照料而言，关怀与公正这两大德性尤为重要，它们决定了老年人能否获得高品质、可持续的长期照料。本文即对老年人长期照料中的关怀与公正予以阐释和论述。

一、关怀是老年人长期照料的应有之义

关怀即关心，含有照顾、关切、爱护等意思。关怀通常意味着一种全身心投入（engrossment）的状态，当代美国哲学家诺丁斯因此认为关怀包含两种基本含义：一是关怀与承担等同，如果一个人承担或者操心某事并为之烦恼，也就是他在关怀此事；二是关怀意味着一个人对某人有一种欲望或者关注，他注意到某人的想法和利益[3]（P45）。在关怀伦理学中，虽然关怀被不同的伦理学家从不同的角度分别解读成为某种实践、关系、政治理论或者意向，但是从整体上看，“关怀”最突出的特性还是一种品质，因此它更多地是一种德性。作为一种德性，关怀既表现为一种道德情感，又表现为一种道德认识；既表现为一种道德意志，又表现为该意志所支持的道德行为。因此，关怀是一种基于现实伦理关系的，由道德情感、道德认识、道德意志和道德行为构成的德性[4]（P23）。

关怀是老年人长期照料行为的应有之义。“长期照料”的英文单词是“long-term care”，尽管“care”一词涵义丰富，可以将其译成“照料”“照护”“看护”“照顾”“护理”等，但是这些词都可以归结到“关怀”一词的涵义中去，因此长期照料也就意味着对被照料者的长期关怀。关怀之所以成为老年人长期照料的应有之义，是由长期照料的本质、特征和目标决定的。

首先，老年人长期照料在本质上是一种情感性行动，关怀是完成这一行动必不可少的情感因素。当今我国尤其是农村地区对老年人的长期照料仍然以传统家庭照料为其主要模式，有关调查研究表明，城市和农村失能老人依靠家庭照料的比例分别高达81%和94%[1]。就家庭照料而言，尽管对老年人的长期照料意味着只有时间和金钱的投入而几乎没有物质回报，但照料者依然愿意承担这一责任甚至为此做出牺牲，可见支撑家庭成员照料失能老人的原动力并非经济理性，而是源自孝道（如果是子女照料的话）和亲情（如果是配偶或其他亲属照料的话）。从这个意义上来讲，家庭成员对老年人的长期照料在本质上是一种情感性行动。即便是包括机构照料和社区照料在内的社会化照料，它们不仅需要为失能老年人提供日常生活照料服务和医疗康复服务，还要为老人提供包括精神抚慰、心理辅导和临终关怀等在内的精神慰藉服务[5]，这些服务尤其是精神慰藉服务倘若没有照料者对老年人的情感投入是无法圆满完成的，这说明社会化照料在本质上其实也是一种情感性行动。在各种照料形式中，无论照料者出于何种情感而长期照料老人，这些情感最终都统一表现为对老人的关怀。无论是出自自然关怀感的关怀（例如儿女出自对父母的爱自然而然地照顾年老的父母），还是出自伦理关怀感的关怀（例如某人出自同情而认为自己应当照顾老人），它们都可以使照料者自愿承担相关责任甚至为此做出牺牲。事实上，照顾没有对被照顾者的情感关爱是不完整的，这恰是照顾与其他劳动的不同之处[6]。例如，尽管打扫房间卫生的劳动者并不关心房间主人和喜爱这项劳动，但他（她）还是有可能将房间打扫干净。然而，如果照料者不关爱被照料者的话，被照料者的身心健康完全会因此受损。可见，要完成对老年人的长期照料这一情感性行动，照料者对老年人的关怀是其中不可或缺的因素。

其次，老年人长期照料具有长期性和劳动密集性的特点，要求照料者具有坚强的道德意志和发自内心的激励，也就是需要关怀的品质。老年人长期照料的长期性是指照顾失能老人的周期较长，一般可长达数年甚至整个生命的存续期[7]。老年人长期照料的劳动密集性是指这一劳动虽然也会使用一定的医疗辅助设备，但是绝大多数情况下由人来承担，照料者要照料的老人多患因慢性疾病或者自然老化而导致的退行性疾病，其病情稳定，照料者为此需要进行长时间的重复性劳动。这两个特征表明从事长期照料工作是非常辛苦的。面对这一艰巨任务，照料者一是需要坚强的道德意志，而关怀中必不可少的成分之一就是道德意志[4]（P24），正是有了这种道德意志，关怀者才能克服困难，把照料老人的道德行为长期坚持下去；照料者二是需要发自内心的激励，无论是家庭照料还是社会化照料，它们都很难依靠外在的监督来督促照料者年复一年、日复一日地从事琐碎艰辛的照顾劳动，事实上照顾劳动的监督成本很高，而且照顾的要求很难在合同中明确规定[6]，这一情形之下照料者内心的激励就显得很重要了，这就需要照料者具备关怀这一德性，因为关怀就是一种道德情感，而道德情感因其与主体的道德需要紧密联系而具有导向激励功能[8]，因此照料者即便没有外在的监督依然能够积极主动地照料失能老人。

最后，老年人长期照料的目标旨在提升老年人的生活质量，没有对被照料者的关怀很难实现这一目标。从护理学的角度而言，长期照料属于非医疗护理，亦即无需入院治疗、针对老年人慢性疾病和退行性疾病的护理[7]，其重点在于尽可能长久地维持和增进老年患者的身体功能，提高其生存质量[9]。由此可见，老年人长期照料的目标旨在提升老年患者的生活质量，而非治愈他们的疾病。台湾学者陈晶莹在界定长期照护的时候也指出，这种照护是为了让被照料者保有自尊、自主及独立性或享受有品质的生活[10]。这一目标的实现不是要求照料者仅需具备护理知识，更多的是要求照料者对被照料者发自内心的爱，也就是关怀。作为一种德性，关怀既与仁慈相关联，也与同情相关联。仁慈意味着抱有爱心、细心地去爱他人，关心他人疾苦，对其予以更多的帮助。同情则意味着看到命运强加于他人的不幸时所产生的共同悲哀，并基于这种对他人痛苦的感受而产生出一种救援与爱护相混合的爱怜[11]。有了对被照料者的关怀，照料者方能站在被照料者的立场上考虑问题，关注他们，爱护他们，尊重他们，为其提供高质量的长期照料，使其尽可能过上自尊、自主和有品质的生活。

二、公正是老年人长期照料品质的价值保障

虽然关怀能提供长期照料老人的内在动力，但是在老年人长期照料过程中仅有关怀是不够的，因为人们在关怀过程中难免会遇到各种矛盾和冲突，为了协调这些矛盾和冲突，我们还需要另一种“人工的”德性——公正。

如同关怀，“公正”（Justice）一词也是涵义丰富且用法不一。公正源于正义，在古希腊思想体系中，这两个词是同位的，亦即两者在价值指向上具有同一性。作为古今中外学者们的聚讼焦点以及伦理学、政治学、法学、经济学的跨学科难题，公正即如博登海默所言：“正义有着一张普洛透斯似的脸（a Protean face），变幻无常、随时可呈不同形状并具有极不相同的面貌。当我们仔细查看这张脸并试图解开隐藏其表面背后的秘密时，我们往往会深感迷惑。”[12]（P266-267）在学者们对公正作出的各种理解和阐释中，尤以古罗马法学家乌尔庇安对公正的界定最为经典，即：“正义乃是使每个人获得其应得的东西的永恒不变的意志。”[12]（P281）这与古希腊亚里士多德所认为的“正义包含两个因素——事物和应该接受事物的人；大家认为相等的人就该配给到相等的事物”[13]（P148）在基本内涵上是相同的。后来圣·托马斯·阿奎那对这一思想进一步予以确认，将正义描述为“一种习惯 ,依据这种习惯 ,一个人以一种永恒不变的意志使每个人获得其应得的东西”[12]（P282）。除阿奎那之外，多名哲学家也对这一思想予以认可，如穆勒提出“每个人得到他应得的东西为公道；也公认每个人得到他不应得的福利或遭受他不应得的祸害为不公道”[14]（P48），当代伦理学家麦金太尔认为“正义是给每个人——包括给予者本人——应得的本分，并且是不用一种与他们的应得不相容的方式来对待任何人的一种品质”[15]（P56），当代哲学家罗尔斯设计出“作为公平之正义”原则和诺齐克提出了“正义即权利”的论断,他们都在表达同一基本观点：公正就是给予每个人应得的东西。由于公正具有社会性，因此公正既是一种个人德性，同时也是一种社会德性。

尽管公正在古今中外都备受关注，但是公正向来就被人们约定俗成地认为其仅存在于公共领域，家庭作为私人领域不存在公正与否的问题。例如，柏拉图就认为公正不可能在父母与儿女之间产生，因为儿女不能算是独立的个体，而“公正和不公正涉及的不止一个人”[16]（P162-178）；黑格尔也认为家庭成员之间不存在不和或冲突的可能性，因为“家庭成为一个人”，它由家长来代表[17]（P112）。这种历史文化传统使得无论中西方家庭领域向来被人视为私人的、情感的领域，在这一领域中是关怀的声音而非公正的声音占据主导地位[18]（P20-21）。由于我国老年人长期照料以家庭照料为主，因此对于老年人长期照料人们同样强调更多的是建立在孝道、尊老、同情等基础上的关怀，而忽略了其中的公正问题，殊不知这一领域中的不公正现象已经悄然侵蚀关怀，最终影响老年人长期照料品质。

我国老年人长期照料中的不公首先表现为性别不公。受“男主外女主内”的传统性别规范影响，人们向来视无偿照料家人为女性天生的职责。国内外相关研究表明，基于社会和家人的期望，绝大多数照料者为女性，她们主要为被照料者的配偶、女儿和儿媳[19]。近年来，随着我国女性权益运动的推进和社会化照料的推行，女性作为老年人家庭照料者的比例有所降低，但其依然是这一工作的主要承担者。2015年的一项调查表明，对于失能老人的长期照料，就照料者为配偶而言，男性失能老人依赖其配偶照料的比例约为四分之一，而女性失能老人依赖其配偶照料的比例仅为5%左右。就照料者为儿女而言，在城市约有29%的失能老人由其儿子和女婿照料，而44%的失能老人由其儿媳和女儿照料；在农村有36%的失能老人由其儿子和女婿照料，而41%的失能老人由其儿媳和女儿照料[1]。除此之外，我国老年人长期照料领域中还存在制度不公，这种不公既表现为对照料者的不公，也表现为对被照料者的不公。对于照料者而言，一如前述，人们通常认为照料及其相关问题属于家庭和个人的私事，因此我国的公共政策对此并不重视，政策制定者认为失能老人的家庭成员承担照料者角色是理所当然的，从而在制度安排上缺乏对这种家庭的社会支持。例如，我国的职工基本养老保险和基本医疗保险待遇与其工资水平和缴费年限密切相关，但是家庭照料者因为需要长期照料老人而影响工作甚至放弃就业，导致工资下降或基本养老保险和基本医疗保险缴费中止，这势必影响其基本养老保险和基本医疗保险待遇。对于被照料者而言，作为失能老人，他们属于弱势群体，正义的制度应该要给予弱势群体一定的补偿，但我国鲜有此类关注失能老人的制度。以旨在解决老年人护理需求的长期照料保险制度为例，德国早在1995年就实施了，日本亦在2000年予以实行，而我国直到2016年 6月人力资源和社会保障部才发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，而且只选择了15个城市和两个重点联系省份进行试点[20]，还有很多失能老人无法享受这一保险，当前我国政府并没有为解决老年人长期照料问题提供有力的制度性保障。

我国老年人长期照料中的不公产生诸多负面效应。首先，就性别不公而言，很多家庭选择让女性承担长期照料老人的职责，这不利于女性的工作或就业。由于精力有限，长期照料老人会降低女性在工作上的努力程度，使其失去晋升和发展的机会。有的女性甚至因此放弃工作，而长期照料家中老人通常又是无偿的，这就导致女性在经济上依附其家人，造成其在家庭中的从属地位。除了经济损失之外，很多女性在社会文化影响下对于照料老人有着较强的责任感，很易因此产生焦虑和忧郁等不良情绪。Dennis等人曾对26位中风老人的照料者予以调查研究，发现较之于男性照料者，女性照料者面临更高的焦虑等不良情绪问题[21]。其次，就制度不公而言，有关制度对于老年人长期照料的盲视使得照料者、被照料者及其家人需要负担起所有照料成本，其中尤以照料者的负荷感为甚，他们往往承受着经济和身心等多重压力。我国一项关于高龄失能老人照料者的深度访谈表明，在心理方面，由于经济支出增大而无力负担医药费、无力兼顾工作和照顾、全心投入照顾而缺乏闲暇消遣、无暇考虑自己的个人发展等问题，照料者负荷感严重；在身体方面，照料者身体机能下降，出现疲劳、食欲减退、睡眠障碍、健康恶化等状况[22]。

这些问题貌似主要由照料者承担，但是它们终将殃及被照料的老年人。因为遭受不公照料者承担着更大的压力，当其压力积累到一定时间和程度，照料者将会发生强烈的应激反应，其身心健康必然受损，在这一情形下，照料者就会减少对老人的关怀，甚至漠视和虐待老人，老年人的照料品质必将下降或受损，失能老人的遭遇亦可想而知。事实上，没有公正作为支撑，关怀也是难以持续下去。虽然在道德境界上公正不如关怀，后者意味着仁爱和同情；但是在道德的社会效用（亦即道德对其目的的效用）方面，公正却重于关怀。这是因为道德的目的是为了保障社会存在发展，而社会又不过是每个人为了实现其利益而进行合作的一种形式，在这方面强调等利交换和等害交换的公正其社会效用显然重于强调无偿给与的仁爱等其他德性[23]。正因如此，亚里士多德指出：“在各种德性中，人们认为公正是最重要的。”[24]（P96）亚当·斯密也认为：“对社会生存而言，正义比仁慈更根本。社会少了仁慈虽说让人心情不舒畅，但它照样可以存在下去。然而，要是一个社会不公行为横行，那它注定要走向毁灭。”[25]（P93）这一道理同样适用于作为社会一隅的老年人长期照料领域，如果没有公正来协调关怀者与被关怀者以及其他人的利益冲突的话，关怀终将难以维系，对于老人的照料品质亦难以保证。正是在这一意义上，我们认为公正是老人长期照料品质的价值保障。

三、当代中国老年人长期照料中的关怀与公正的实现途径

关怀与公正对于老年人长期照料都有着极其重要的意义，二者缺一不可。由于关怀与公正在现实道德生活中是不可分离的，在很多情况下关怀意味着公正，公正亦意味着关怀，此如美国境遇伦理学家弗莱彻所言：“爱与公正是一回事，因为公正就是被分配的爱”[26]（P70）。因此，对于这两者的实现途径，我们很难将其截然分开。根据当前我国老年人长期照料领域的现实情况，关怀与公正的实现应该主要诉诸于以下四个方面。

其一，宣传新型孝道文化，营造尊老敬老氛围。有关研究表明，社会文化对于人们对待老人的态度有着重大的影响[27]。另外，社会文化构筑了照料老人的主要理论基础[28]。因此，被照料的失能老人要想得到充分的关怀和应有的公正待遇首先需要社会文化尤其是孝道文化作为支撑。虽然我国有着几千年的孝道传统，但是由于现代社会经济环境的巨大变迁，传统孝道逐步衰落。无论是基于我国重孝道的历史传统，还是基于当代我国的老龄化社会现状，构建和宣传以关爱父母长辈、尊老敬老为主要内容的新型孝道文化都是有必要的。在这一行动中，政府、媒体和家庭都起到重要的作用。具体到老年人长期照料领域，政府尤其是基层政府应该公开表彰那些细心照料老人的孝顺子女，严惩那些不履行照料义务甚至虐待失能老人的不孝儿女；媒体应该大力宣传那些长期照料老人的现代孝道典范，用心营造尊老敬老的良好氛围；家庭应该充分认识到孝道的意义，积极践行孝道规范。这种良好的道德情景将有助于增进对失能老人的关怀与公正。

其二，采纳社会性别视角，淡化传统性别分工。我国老年人长期照料领域中的关怀与公正的实现不仅需要尊老敬老的孝道文化作支撑，还需要两性平等的社会性别文化作支撑。在这一领域中，不只是被照料的失能老人需要关怀与公正，照料者尤其是女性照料者同样需要，对照料者的关怀也是一种公正。当前我国老年人长期照料依然以女性照顾者为主的现状，主要是“男主外女主内”的传统性别规范作用的结果。在我国长期实行男女平等国策的情况下，传统性别文化对人们依然影响深远，这反映了社会性别视角在两性平等观中的缺失。作为一种发端于西方的理论，社会性别视角是指政府要增强社会性别意识，自觉主动地将其纳入社会发展和决策的主流，使女性和男性能平等受益，促进性别平等[29]。这一理论被国际社会公认为实现性别平等的策略和手段。然而，由于性别平等的实现需要对整个社会予以改造，因而不仅是政府在制定制度和政策时需要采纳社会性别视角，其他社会各界都应如此。具体到我国老年人长期照料领域，为了让女性照料者感受到公平和关怀，整个社会在充分承认女性照顾劳动价值的同时，还应鼓励男女两性共同承担照料老人的家庭责任，给予男女两性充分的选择自由。为此，既需要有关宣传部门、社会组织、大众传媒向民众宣传社会性别意识，逐步消除传统性别文化对人们的影响；同时也需要政府推行社会性别制度化，将社会性别观点纳入到政策的制定和执行中，推行诸如鼓励男女两性共同承担照料老人的家庭责任等相关政策，将女性从繁重的照料劳动中解放出来。

其三，承认家庭照料贡献，提供相关社会支持。对于我国老年人的长期照料而言，仅将女性从照料劳动中解放出来并不能从根本上解决问题，因为照料老人的重任如果女性不承担就得男性承担，片面地由男性承担这又是制造出新的性别不平等。究其根本而言，我国公共政策制定者应改变将照料视为家庭私事的陈见，要认识到在我国老龄化日益严重的背景下，照料老人不仅是其家人的义务，国家也应承担起相应的责任，失能老人照料责任公共化是大势所趋。基于此，我国在公共政策和相关制度的设计安排上应充分体现出对家庭照料贡献的承认，对于经济困难的失能老人家庭以及照料机构，政府可适当提供照料补助和服务补贴；对于用人单位，政府鼓励其针对需要照料家人的员工推行弹性工作制以及提供有偿或无偿的照料老人的假期。除了政府之外，社区及其他组织也可为照料老人的家庭提供社会支持，例如社区可以上门为其提供医疗服务和家政服务，让长期照料老人的家庭成员得以喘息；同时为照料者提供心理咨询，帮助其缓解心理压力。

其四，完善长期护理保险制度，建构长期照料服务体系。针对我国失能老人逐步增多的情况，除了在制度安排上承认家庭照顾贡献之外，我国政府还应完善长期护理保险制度，建构长期照料服务体系。长期护理保险制度的确立和完善就是对失能老人家庭的关怀和公正，即如2016人力资源和社会保障部办公厅颁布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》所言：“建立长期护理保险，有利于保障失能人员基本生活权益，提升他们体面和有尊严的生活质量，弘扬中国传统文化美德；有利于增进人民福祉，促进社会公平正义，维护社会稳定。”目前我国长期护理保险制度还在试点和探索阶段，其筹资主要依托医疗保险。然而，由于长期护理具有独立的风险特征，需要独立的定价机制和支付方式，我国应当建立独立的长期护理保险制度[30]。从该制度试点情况来看，其参保筹资、待遇保障、管理服务等方面都有待完善，今后应在逐步完善的基础上普及开来，使其惠及所有失能老人。除了长期护理保险制度外，我国还应制定长期照护的分级管理制度，建立老年长期照料评定服务中心，发展社区照料服务，设置长期照护服务管理和监督机构，建构出适合我国国情的长期照料服务体系。

总之，关怀与公正并不是抽象的，它们都是具体的。关怀需要考虑和满足具体情境中特定人的特定需求，公正需要结合具体的社会历史条件来确定其特定的内涵，这两者的实现都要诉诸具体的行动。因此，我国老年人长期照料中的关怀就是要考虑失能老人及其照料者的特殊性而满足其特定需求，公正则意味着在我国老龄化日益严重的现实背景下给予失能老人及其照料者应有的待遇，这两者的实现需要我们创造良好的道德文化氛围和提供有力的制度保障，需要整个社会的共同努力。

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