论欧洲卫生资源分配的团结观及启示

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一、团结的意涵及发展

1.关于团结的释义及溯源

“Solidarity”这个词类似于拉丁语“solidare”的核心意涵“紧密结合并愈合”，罗马法“in solidum”是指担保某人的债务。团结的概念介于爱和正义之间，偏向爱的理解主要是对应于基督教传统的明爱“caritas”，以及斯多噶学派（stoic）学派慈善、同情。团结一方面可以是社会正义的体现，如援助穷人、弱势人群，另一方面属于文化价值范畴，比如对社会集体归属感等。在人权法相关领域，由法国学者卡雷尔·瓦萨克（Karol vasak）提出的“三代人权”的概念，团结被理解为连带责任，第三代人权定性为连带的权利（the solidarity rights），他认为第三代人权是对全球相互依存现象的回应，主要包括和平权、环境权和发展权[1]。

团结可追溯至文艺复兴思潮，自由、平等和博爱成为法国大革命口号，随后俗世化，在社会和政治哲学中，博爱相较于前两者获得的关注较少。团结和自由、平等不同，更看重人类的社会属性，关系到爱、关怀和忠诚，这些都属于道德的“富有人情”的部分。从法治国家（rechtsstaat）向福利国家转型，自由和平等需要博爱，因为以自我为中心的个体不仅需要民事和政治权利，也需要教育、社会保险、医疗卫生等不同形式的积极保障，所以团结也符合自由和平等的逻辑，特别是关涉正义问题的时候。团结可分为3个层次的理解，一是描述层面，指的是对人类存在的风险共担，基于一个联盟的承诺；第二个层面是分析层面，源自于社会学对人类存在和组织形式的科学思考，来源于马克思、迪尔卡姆、康德等人的理论。第3个层面是规范层面，作为重要的伦理学、政治学、社会学的概念，从社会机构建制来思考[2]。纵观团结概念的形成，团结的来源除了宗教、社会学、意识形态、社会运动、生命伦理学、福利社会建构等来源，其自身也在不断发展并体现于欧洲各国的卫生实践中。欧洲最早将医疗纳入现代国家福利体系，由政府出资确保医疗保健的全民可及性是不少欧洲福利国家的一项传统。

2.团结的分型与分类

团结按照规模或者强度，会呈现利他、互惠、制度性团结的三种不同形式递进。首先是团结的利他主义，出于同情去关注那些需要、处于困境或受到不公正待遇的人。这种团结是自愿的，主要发生在小社区或亲密的关系网。其次，团结可基于互惠原则。广义而言，植根于社区，对等的基础上相互依存和相互关联，可形成义务感基础上的回报[3]。狭义

而言，团结的互惠体现在，出于自由和自愿基础上共同利益的合作形式，比如私人医疗保险合同。最后是制度的团结。很多欧洲福利国家有无私团结的承诺，个人态度转变成一个社会原则，以帮助和支持穷人和弱势群体融入既有的制度和法律[3]（P1-11）。团结可以从一个小而非正式的网络转换到社会建制并具有执行力的完整系统。当团结成为国家强烈的道德基础和公众支持的价值观，一般会通过税收或保险来筹资，可以更好保证健康和社会服务的可及性。但近年来，福利国家传统形式的团结互助，如全民免费医疗体系已经成为一个巨大的财政负担。此外，社会处于不断地推崇个人主义和个体化的发展过程中，伴随意识和持续的道德碎片化的过程，导致更少的共同价值观，侵蚀了制度团结[3]（ P3-279-286）。

团结常应用于医疗保健平等、卫生资源再分配、全球健康、对贫穷国家的责任等领域。芭芭拉·佩雷斯科（Barbara Prainsack）认为卫生领域的团结主要体现在四个方面：第一，在公共卫生方面，团结作为一种价值，体现在加强公共卫生领域的政府责任方面；大量采用集体行动，并关注社会各方的互动联系；第二，团结体现在正义和公平的医疗保健系统。福利国家都含有团结成分，国家宏观政策越重视团结，越能系统性把控全民的资源再分配。第三，在全球卫生领域，团结体现为不发达国家和地区提供援助；第四，团结作为欧洲与美国的价值观分水岭，特别能反映出欧美截然不同的卫生保健制度安排[4]。

团结在制度和保险设计方面也可以分为保险的团结、经济或收入的团结、生活方式的团结。比如荷兰医疗和社会保险存在三种类型的团结，风险的团结、收入的团结、生活方式的团结，无论其风险、收入高低和生活方式健康与否，都享受同样的国民保健服务的角色，这实际包含了那些低风险、高收入、拥有健康生活方式的人对弱势人群的补贴。有学者评论，风险团结、收入团结是与平等原则紧密联系在一起的，已经渗透到荷兰整体文化，特别是荷兰的医疗保健。卫生平等原则被解释为每个人都平等地获得医疗服务。收入和风险团结被认为是人人享有医疗保健的一种手段。然而，只要出现强制私人付款或支付一定比例的医疗费用，风险与收入的团结就会降低，不足以保证人人平等地享有卫生保健[5]。

二、团结是欧洲和美国卫生系统运行体制差异的根源

团结作为欧洲大陆的特殊价值观，超越了享乐主义和个人主义的价值观，而“美国”的个人自主和公正的方式，过度强调健康领域个人作为消费者的作用[6]。这种价值观也导致欧美卫生系统设计存在显著差异，欧洲的发展方向是向着集体的卫生福利，即“团结”的方向布局，团结在欧洲根深蒂固，欧洲人相较于美国人更乐意接受政府卫生财政统一安排或者全民医保。团结在制度方面的影响力使得欧美的医疗体系有所不同。美国强调个人自主权，很多人认为正义是个人为自己的生活方式买单，无权要求他人的资源。公正的医疗保险则是每个人基于自己的风险而购买医疗保险。这种正义观念，在过去几十年一直处于美国政治的优势地位。虽然也有少部分美国人意识到，美国人都应有一个基本医疗保健包作为底线，必要时应由公共财政来保障。但多数美国人信奉在一个真正自由的社会，卫生保健系统应基于自由市场原则，而全民医保等任何形式的强制性再分配被视为是不道德的。这也是为什么奥巴马医改法案不断遭受质疑和挑战的原因之一。

美国的价值观差异阻挠过去几十年医疗改革，美国卫生系统需要整体治理。健康普及是欧洲国家的普遍基石，每个欧洲国家都有一定形式的全民医疗覆盖制度，使得它更有效率和可负担、更有意识地去控制费用，主要通过政府法律法规或者财政预算去推行，而不是依赖于私人部门主导。大多数欧洲人对团结的价值有深深的认同感，认为所有人都会受到疾病和死亡威胁，因此必须守望相助以应对这些挑战，这也是实现全民医疗并满足对权利和正义的诉求更有效的路径。虽然欧洲各国对于系统安排的资源不同，但底线是保证每个人都被保险覆盖[8]。英美在团结方面的态度导致两国卫生系统绩效不同，英国在控费、公平程度方面好于美国。

三、团结作为欧洲卫生系统核心价值观的变化

2006年欧盟理事会关于欧盟医疗保健系统的共同价值观和原则的声明中，列出高水平医疗的可及、公平、团结这三个首要价值，虽然团结被强调，但近十多年来，学术研究就卫生资源分配的讨论主要集中在正义和公平的机会平等上，很少将团结的概念作为一个道德的中心来考虑。团结这一概念是支持社会正义的必要元素，形成团结的责任对卫生保健领域的全球正义目标有重大作用。团结是最基本的道德原则，可以激发并维系社会责任[9]。

2009年欧盟颁布了通过卫生领域的团结减少欧盟卫生不平等的文件Solidarity in Health：Reducing Health Inequalities in the EU，团结作为一个基本价值观也出现在欧盟主要文件如《里斯本条约》中。2010年联合国教科文组织（UNESCO）国际生命伦理委员会报告中，将健康的三个基本的社会责任归纳为道德和政治哲学概念下的正义、团结和平等。团结作为欧盟各成员国建构卫生福利政策的核心，在欧盟白皮书Together for Health：A Strategic Approach for the EU 2008-2013被明确。欧盟委员会及各会员国一直以价值为基础的方法来定义卫生保健系统。

但是，不可否认团结受重视程度的式微，除了卫生资源总额限制、卫生福利结构调整的影响，也深受当今社会意识形态变化的影响，比如个性化的过程加剧，导致更多的以自我为中心、消费主义、社会关系淡漠，并进一步削弱团结。近年来，西方卫生资源分配领域出现了个人自主和团结（共济）这两大对立的分配原则。而金融危机所带来西方持续经济低迷，欧美政府希望并进一步缩紧卫生财政，并加强对卫生资源的成本管控，在这一背景下，强化个人责任也逐渐在西方卫生改革的政策设计被强调，比如提高医疗费用的个人自付比等。这种功利主义和自由主义趋向也受到学者的批评，部分学者建议回归到健康作为公民基本社会权利所应受到保护的程度[10]。

欧洲很多国家曾将全民公费医疗、医保视为一个非常理想的社会制度，这是团结之于卫生制度安排的极致。随着老龄化社会加剧，欧盟成员国之间的跨国医疗（主要是相对贫困地区向卫生福利更好的区域流动聚集），以及欧盟对来自欧盟以外的难民庇护也涉及到国家、欧盟与外来人口的卫生福利均衡问题，特别是对欧洲较富裕地区的国家卫生资源提出挑战，跨境的人道主义团结，常会对本国政治和经济造成更大压力，即使这具有国际法、伦理和人权等方面的正当性。

四、结论及对中国的启示

团结的概念深深植根于欧洲文化，是各种哲学、宗教和文化传统，特别是基督教、社会伦理和社会民主思想的混合产物。团结是欧洲和美国医疗福利体制运行的最大区别之一。长期以来，团结也是支撑欧洲的健康和福利系统的核心价值。卫生领域的团结是促进所有公民平等地获得医疗服务，不论其收入或健康风险如何。特别是针对疾病的高危人群、老年人、患有慢性疾病或精神健康问题的人，让他们都有平等的机会获得医疗保健。尽管近代中国社会不乏团结的影子，除了早期革命运动中的口号，社会发展也经历了从村落、宗族、家庭的团结，到个体化、原子化的变迁。但是，相较于18世纪欧洲相继建立以全民免费医疗和以保险为基础的卫生筹资分配模式不同，中国的团结并未达到欧洲将团结作为卫生福利建制基石的程度。欧洲社会将有限的资源优先分配给最弱势人群，是从负担能力和可行能力角度保障底线公平。中国作为发展中国家，对卫生福利投入远赶不上欧洲，中国卫生总费用仅占GDP的5%-6%左右，而弱势人群的基数还比较大，国民平均的财富和健康水平也不及欧洲国家，需循序渐进地推进卫生团结原则对卫生政策的指引作用。

尽管医改市场主导还是政府主导两种观点不相上下，并此强彼弱地影响了中国医改进程的不同时期，但是，团结逐渐成为2009年开始的中国新一轮医疗体制改革的主流思路，健康领域的政府责任不断强化。2017《国家统计年鉴》数据显示，我国实现了基本医疗保险的广覆盖（参保率95%以上），个人医疗自付费比例不断降低（30%以下），公众的健康权逐步得到政府保障。新医改明确定调医疗卫生事业的公益性质，政府保基本、强基层，推进三医联动变革来实现人人享受基本医疗卫生保健。2016年以来，健康扶贫工程全国范围推广、医疗保险在跨地域报销、加强对重大疾病费用的保险报销比例、提高民政救助水平和兜底责任，都体现政府坚持团结原则，不落下一个人，特别帮扶那些容易因病致贫、因贫致病的脆弱人群。与此同时，医疗市场化改革氛围浓厚，包括放开药品定价、促进社会资本办医、大病补充保险由民营保险企业运营等。各地积极展开医改试点，地方政府存在对卫生团结的不同程度认知，也可能进一步导致卫生公平性、患者满意度、医疗整体水平的不同效果。

2016年8月，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》为未来15年推动健康中国建设发展提供发展纲要。目标是力争到2030年人人享有全方位、全生命周期的健康服务。2017年10月，习近平在中国共产党第十九次全国代表大会上作报告，提到全面推进健康中国建设。把人民健康放在优先发展战略地位，体现了国家重视公民的健康权，保障民众的基本卫生服务，健康中国的基本价值观也体现了团结原则。需要注意的是，当下的医疗改革较大程度地放开了市场改革的步伐，包括对外资独资医院、民营医院的开放，但是应当不断完善法律政策框架下的政府监管，类同于欧洲，虽然重视卫生领域的个人自由选择和个人责任，但却始终贯彻团结和平等价值观支配的管制安排，欧洲国家一般会通过立法加强卫生治理和严格监管。我国十二五期间社会办医发展态势迅猛，而与社会办医相关的监管细则和卫生监督力量不足，这种先试点发展而监管不足的状态需要引起重视。我国政府应当强化有序监管，在促进医疗市场化发展的过程中，团结不能从政策建构中淡化，全民医疗保健需要通过制度设计继续加强团结的成分。健康不仅是个人的问题，也是全社会的问题，因此健康应进入所有重大社会、经济、政治、文化等政策，多种政策形成合力共同维护全民健康。在政策价值观层面重视健康权的实现，并将团结精神注入立法以及宏观卫生治理，有助于实现提高群体健康水平、降低疾病财务风险、较高的满意度等善治结果。我国的基本卫生立法和医改的制度和机制建构过程中需要充分融入团结的价值考量，不断通过有效的政府监管来坚持团结的发展方向。

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