膝骨关节炎临床研究中结局评价指标的应用现况

付焘 于长禾 张洋 翁志文 孙艳艳 李思娜 刘长信 王锡友

[摘要] 膝骨关节炎（KOA）好发于中老年，对患者的社会生活造成了很大影响。目前针对KOA的临床疗效评价系统尚未统一标准，KOA的临床评价主要为主观评价量表。本文通过分析比较视觉模拟量表（VAS）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC指数）、膝关节损伤及骨性关节炎结果评分（KOOS评分）、牛津大学膝关节评估问卷（OKS评分）、美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）、美国膝关节协会评分（AKS评分）、Lysholm膝关节评分、Lequesne指数和国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC评分）等9种临床评价量表的优劣，并根据不同病情给出量表应用选择的建议，旨在为今后KOA临床研究中疗效评价结局指标的选择奠定基础。

[关键词] 关节炎；量表；问卷；推荐；临床研究

[中图分类号] R274.94 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（b）-0021-05

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） tends to occur in the middle and old age， which has a great impact on the social life of the patients. At present， there is no unified standard for the clinical efficacy evaluation system for KOA， the main clinical evaluation of KOA is all kinds of subjective evaluation scales. The study analyzed and compared the advantages and disadvantages of 9 kinds of scale such as visual analog scale （VAS）， Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index （WOMAC index）， knee injury and osteoarthritis outcome score （KOOS）， Oxford Knee Scale （OKS） score， hospital for special surgery knee score （HSS）， American Knee Society knee score （AKS）， Lysholm knee score， Lequesne index and International Knee Documentation Committee Knee Score （IKDC） etc.， and to gave recommendations for the selection and application of scale according to the different conditions， which laid the foundation for the selection of outcome evaluation indicators in clinical research of KOA in the future.

[Key words] Arthritis； Scale； Questionnaire； Recommendation； Clinical study

膝骨性关节炎（KOA）是常见疾病之一，是好发于中老年人的慢性退行性骨关节病，多表现为受累关节疼痛、僵硬，并伴有下肢功能障碍，甚至导致关节变形。在65岁以上的人群中KOA患者占到85%，对我国群众的社会生活造成很大的影响[1]。目前KOA的临床治疗及预防多种多样，但对于KOA的疗效还尚未能形成系统的评价标准，导致在临床推广和应用上都有一定的不利影响。临床报道中有以国外标准判断的，有以单一体征或症状确定的，还有自拟评价标准的，导致现在的评价方式繁杂，无法统一。寻找到一个共同的疗效评价标准是广大临床工作者所希望的，因此本文探索多种评价方法，为如何选择临床的评价方式提供依据，以提高治疗KOA的規范性及可推广性。目前评价KOA疗效应用最为广泛的仍是各类主观量表，而不同的量表所针对的方向也各不相同，现将KOA临床研究中常用量表进行总结、分析。

1 视觉模拟量表（VAS）

VAS量表是通过一条没有标注的长10 cm线段，一端为无痛，另一端为剧烈疼痛，让患者自行标出能反映疼痛程度的位置。VAS是目前应用最广的疼痛评分，可以较好反映患者的疼痛程度及疼痛的变化，具有较高的信度[2]。部分老人难以将疼痛转化为一维的直线表达，其需具备一定思维能力的人才能完成。数字评价量表（numberal rating scale，NRS）是由VAS量表发展而来的一种疼痛评分，是采用0～10的数字对疼痛程度进行分级，让患者自行评判能代表疼痛级别的数字，0为无疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。它能更好地应用于无法抽象理解疼痛的患者，且较临床上最常用的VAS量表NRS更易操作、理解与应用，尤其是在随访中可通过口述完成。但由于NRS不能表述全部的疼痛感受，例如1～2的疼痛无法表示，因此在临床应用中不及VAS广泛。主诉疼痛程度分级（verbal rating scale，VRS）是口述几个描述疼痛的词语来评价患者的疼痛分级，易于患者理解，但难以判定疼痛等级，因此多数要配合VAS量表共同评价。3种评价方式各有优劣，因此建议评价年轻患者的疼痛时选用VAS量表，老年人选用NRS、VRS，远期随访或者电话评价疼痛时选用NRS量表。

2 牛津大学膝关节评估问卷（Oxford knee scale，OKS）

OKS是通过患者自评多种日常生活行为的难易程度来评判膝关节功能。评分包含12个条目，其中5条关于疼痛，即自评一些日常活动及状态时关节疼痛状况；7条关于功能，即通过日常生活情景下关节活动的难易程度来评判。问卷条目简单、实用，囊括了日常生活的基础行为。研究发现中文版OKS具有良好信度0.885，接近英文版OKS的0.87，具有良好的可靠性[3]，与其他膝关节评价量表间具有较高的相关性，表现出较好的聚合效度[4-5]。OKS较SF-36对全膝关节置换有更好的反應性[6]，但对多种病共同影响膝关节功能的评判存在疑问，无法区分不同程度患者，或评价干预的治疗效果。虽然OKS可对膝关节症状的改善给予明确的评价，但对于整体的功能判定缺少准确的衡量标准。目前虽然有OKS评价患者满意度标准的研究，但并无明确结论[7-8]。OKS既可以用于评价全膝关节置换及成形术，也可用于膝关节病的评分，但OKS偏重于评价患者主观感受，受手术治疗患者年龄、骨关节炎其他相关因素的影响，建议评价膝关节手术前后及随访的临床疗效时选择美国膝关节协会评分[9]，长期随访的KOA患者应选用OKS问卷。

3 Lysholm膝关节评分（Lysholm knee scale）

Lysholm评分是由Lysholm等在Larson评分的基础上改进后形成的一种问卷评分系统，由8个问题组成，包括疼痛、关节稳定度、绞锁感、肿胀度、跛行、爬楼、下蹲、应用支撑物。量表满分100分，疼痛与关节稳定度所占比例最高。Lysholm评分是患者自评量表，符合现代心理学测量学标准，不受性别、治疗医师等因素影响。设计之初应用于评价韧带损伤，后逐步应用于KOA的临床疗效评价，量表既评价关节活动度，还评价膝关节多种病理症状。临床研究者对于Lysholm评分的应用存在分歧，例如Bengtsson等[10]研究观察Lysholm评分对前交叉韧带损伤、半月板撕裂、髌股关节疼痛、外侧副韧带损伤时，认为量表对前交叉韧带损伤的灵敏度低于其他3种疾病，只有联合其他检查进行综合评价，才能准确反映病情改善程度。郝建桥等[11]研究表明，Lysholm评分能够简单直接、全面可靠地评价髌股关节，用于膝关节稳定性的评估。马玉峰等[12]认为Lysholm评分具有较好的可信度，可用于评价膝关节炎疼痛或紊乱。与OKS比较，Lysholm评分更加全面、更具针对性的评价膝关节，倾向于评价膝关节功能对日常生活的影响。因此，本研究认为Lysholm评分联用膝关节活动量表可以更全面地评价膝关节相关疾病的临床疗效，尤其是膝关节韧带损伤为主的疾病。其他应用Lysholm评估相关膝关节疾病的疗效还需进一步探索研究。

4 Lequesne功能演算指数（Lequesne index）

Lequesne指数用来评估KOA，由3方面、6个条目组成，囊括了疼痛或不适、行走距离和活动能力的评价。黎春华等[13]研究表明，Lequesne指数评价KOA患者具有较高的重测信度（总分ICC=0.94），但是无法区分双侧膝关节病变严重程度。李亮晖等[14]研究证实Lequesne评分对较重一侧的膝关节精确度较高，但对较轻一侧膝关节的评价欠准确。因此，Lequesne指数可用于KOA评价，尤其对重度KOA的评估更准确，但对KOA严重程度的最优评价的研究仍为空白，建议未来可针对Lequesne评分的评价标准进行研究。

5 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC）

WOMAC指数是目前应用最广、最受广大医学专家认可的KOA程度评价指标之一。其根据症状、体征来评估 KOA的严重程度及疗效变化，包括疼痛、僵硬、关节功能3大方面。由24个问题组成，每个问题应用VAS进行评估，以总分判定KOA的严重程度，多用于评价老年人的慢性KOA。由于此量表偏重于评价疼痛，评价关节功能时则受到一定的局限；而且VAS量表也增加了部分患者的理解难度。 研究表明WOMAC量表重测信度为0.754～0.853，Cronbach′a系数为0.878～0.956，具有良好内部一致性、内容效度[15]及反应度[16]，适宜作为KOA患者的治疗评价标准，但在年龄及病情严重程度的区分度不足。尽管目前WOMAC评分已被翻译成多种语言并验证，但是对于韧带及半月板等膝关节损伤，特别是急性损伤的评估不及Lysholm、International Knee Documentation Committee knee score等评分准确有效。因此，推荐采用WOMAC评价KOA，尤其是中老年慢性KOA患者的临床疗效评价和临床随访，但是WOMAC评价KOA以外其他膝关节疾病时需要慎重。

6 美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）和美国膝关节协会评分（American Knee Society knee score，AKS）

HSS评分是美国纽约特种外科医院Insall等于1976年提出的评分系统，满分为100分，包括疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形及关节稳定性等。扣分项内容涉及是否需要助步器、内外翻畸形以及伸直不全等，评分标准为，优：>85分，良：70～84分，中：60～69分，差：<60分。HSS在全膝关节置换术前后关节功能恢复的比较方面具有较高的准确性，可以全面评价髌股关节及股胫关节的运动情况膝关节置换后局部情况和机体的整体功能。

AKS评分分为膝评分和功能评分两大部分。膝评分又分为疼痛、活动度和稳定性；功能评分包括行走能力和上下楼能力的评价。AKS评分更全面地评估了膝关节的整体功能和形态，更精确地评价关节自身条件。它解决了HSS评分因年龄以及其他相关疾病所引起的评分下降的问题，在长期随访过程中避免了偏倚。AKS评分能显著地检测出随着时间的增长人工关节的损耗程度Gioe等[17]认为AKS评分具有很好的可靠性，且AKS评分与OKS评分具有良好的相关性[18]，适宜作为长期随访的评估工具。HSS评分曾被认为是评价膝关节置换术效果的金标准[19]，但HSS缺少对老年或身体其他部位病变影响整体功能的评价。因此，HSS评分适用于比较手术前后患者功能恢复情况，现在逐步被AKS评分取代。

7 膝關节损伤及骨性关节炎结果评分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）

KOOS评分是在WOMAC的基础上发展而来，增加了娱乐活动及运动的内容。量表由5个方面，42个条目组成，用于评估患膝关节损伤、软骨损伤或处于各个阶段的骨关节炎的年轻人及活跃患者短期或长期的症状及功能等。王影等[20]证实KOOS评分的总Cronbach′a系数为0.919，各项系数在0.852～0.971，具有较好的内部一致性及可靠性，且校标效度良好。KOOS已被翻译成多种语言，并被证实有很好的可靠性[21]。研究证实KOOS评分能可靠、有效的评价半月板损伤、全膝关节置换的疗效[22-23]，但是对前交叉韧带重建的疗效评价不敏感[24]。因此，建议KOOS用于评价年轻患者的膝关节疾病，但是由于评价内容缺少膝关节力线及活动度等问题，在手术前后评估时建议应用于配合度较低的患者。

8 国际膝关节文献委员会膝关节评估表（International Knee Documentation Committee knee score，IKDC）

IKDC评分是由一个经多次修订针对膝关节特异性的评估系统，它由10项膝关节评估和8项韧带检查组成，对韧带损伤的评估具有较高的信度、敏感度及效度，尤其对前交叉韧带的损伤及缺损的评估。IKDC评分可运用于多种膝关节疾病，全面评价膝关节系统的主观症状和客观体征，而不仅仅针对运动或膝关节不稳的评价。此评估表的不足是无法准确反映患者的基本生活环境。国际膝关节文献委员会指出：目前的IKDC评分还不是最完善的，他们的最终目标是设计出一个简单且能精确反映各种膝关节功能紊乱的评估系统。研究表明IKDC具有很好的可靠性及有效性[25]，已应用到各国患者的疗效评价中，具有良好的适应性[26]。IKDC可以对多种膝关节疾病进行评估，有研究表明IKDC的不同年龄段常模标准库已经建立[27]，使得IKDC的应用方向非常广泛，可用于对比不同膝关节疾病的病情。因此，建议在流行病学调查中使用IKDC评估表，以评价不同膝关节疾病的患病率及病情情况。

9 小结

以患者为中心的疗效评价对于疗效评价越来越受到重视。本文综述了VAS（包括NRS、VRS）、WOMAC、KOOS、OKS、HSS、AKS、Lysholm膝关节评分、Lequesne指数和IKDC等9种膝关节疾病的评分工具。不同工具各有利弊，应该根据不同的临床目的、疾病特点、量表的心理测量学质量等因素进行疗效评价工具的选择[29]，尽量减少量表的数量、条目数，减轻患者、医生的负担，提高评价的信度、效度和反应度。因此，选择恰当的评分量表对于膝关节疾病的疗效评价十分重要。

除上文提及的量表以外，JOA、ISOA等量表中有关于膝关节内容以及SF-36等生活质量量表也常应用于膝关节疾病的临床疗效评价。研究建议临床研究中应联合健康相关生活量表和疾病特异性量表以全面评价患者的临床疗效。

我国关于膝关节相关疾病量表的研究尚存在一下问题：本文中提及的HSS、AKS及IKDC目前国内尚无相关跨文化研究后信度、效度等研究；我国自行开发的评价工具尚缺少大样本临床研究对信度、效度及反应度的评价，缺少中国人群的常模及世界的认可；临床疗效评价指标的选择尚缺乏共识性建议，致使无法在同一结局指标水平比较不同干预的疗效或对相同干预的证据进行综合。希望未来研究致力于规范膝关节相关疾病的临床研究，包括研究方案撰写、报告标准制订、核心结局指标集制订[30]等。

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（收稿日期：2018-04-18 本文编辑：苏 畅）