卒中合并脑心综合征临床研究进展

姜嘟嘟，金国华，顾 勤，王勤鹰，余 敏，韩 瑛，宋浩明，詹 青

1. 上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137

2. 同济大学附属同济医院心血管内科，上海 200065

有数据显示，卒中致残率为70%～80%[1]。急性卒中常伴有类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭的症状和体征，并常伴有心电图及心肌酶谱的改变，对心脏功能产生影响，临床上称之为脑心综合征（brain heart syndrome，BHS），是卒中急性期常见的严重并发症之一。1947年，BYER等[2]首次报道了BHS，其发生率可高达80%［3］，严重影响卒中患者的预后。根据美国梅奥诊所的诊断标准[4]，BHS是由脑损伤引发的瞬态左心室壁中段运动功能减退，伴或不伴心尖部参与的室壁运动异常，这种异常的发生部位与心脏冠状动脉支配区不一致，并且在后续的疾病过程中又完全恢复的一组临床综合征，并且排除嗜铬细胞瘤、心肌炎、肥厚型心肌病和急性冠状动脉综合征[5-9]。左心室壁运动异常，同时排除冠状动脉责任血管病变，是构成BHS诊断最重要的因素[10]。BHS往往缺乏特异性临床表现，常见表现为左心室收缩功能障碍、心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平轻度升高、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平升高、心脏传导障碍及各种心律失常[11-12]。在急性脑血管病患者神经及体液调节功能发生障碍的情况下，因病变部位、病灶大小、受损程度的不同，可表现为不同的心脏损害。本文阐述了BHS的观察指标、发病机制和治疗进展。

1 观察指标

1.1 N 端前BNP（NT-pro-BNP）

NT-pro-BNP作为BNP前体，主要由心室的心肌细胞合成，是客观的心功能标志物。急性脑血管疾病时，血清NT-pro-BNP水平亦可升高。陈兴泳等[13]以发病72 h内的急性脑梗死患者作为研究对象（病例组），以同期健康体检者作为对照人群，结果发现病例组患者中血清NT-pro-BNP水平升高者所占比例及血清NT-pro-BNP中位水平均高于对照人群，且脑梗死面积越大，血清NT-pro-BNP中位水平越高；此外，脑梗死合并房颤患者的血清NT-pro-BNP中位水平高于未合并房颤的脑梗死患者。陈娜等[14]以发病24 h内的脑出血患者（排除心肌炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤以及慢性心、肝、肾等重要脏器功能不全患者）作为研究对象（病例组），以同期健康体检者作为对照人群，结果发现病例组患者的血清NT-pro-BNP水平高于对照人群，且出血量越大、病情越重的患者，血清NT-pro-BNP水平越高，预后也越差。因此，血清NT-pro-BNP水平有可能成为预测急性卒中预后的一项重要且快捷的指标。

1.2 心肌酶谱

包广杰[15]对145例急性脑血管病患者（脑出血74例、脑梗死71例）和72例健康体检者进行肌钙蛋白I（troponin I，TnI）和心肌酶谱检测，结果发现急性脑血管病患者的TnI和心肌酶谱水平均明显高于健康体检者。李宏治等[16]检测了135例发生BHS的卒中患者的心肌酶谱和cTnT，结果发现心肌酶谱异常84例，cTnT异常63例，cTnT阳性者占46.7%。心肌酶谱异常多发生在发病72 h内，1～2周后恢复正常。心肌酶谱指标包括丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase isozyme-MB，CK-MB），其中尤以血清CK-MB水平升高较多见。在同一例卒中患者中，cTnT阳性率往往低于心肌酶谱异常率，推测可能是由于cTnT具有高特异性。

臧召霞等[17]观察了不同部位急性脑梗死患者血清TnI和CK-MB的变化，入组300例急性脑梗死患者和300例对照者，结果发现急性脑梗死患者中血清TnI和CK-MB水平升高的比例高于对照者。TnI和CK-MB水平升高主要见于岛叶梗死患者，且右侧岛叶脑梗死患者血清TnI水平升高比例高于左侧，双侧岛叶梗死患者血清CK-MB水平升高比例无明显差异，其发生机制可能与岛叶病变引起心脏副交感神经活性降低、交感神经活性增强，进而引起血清TnI和CK-MB水平升高有关。血清TnI和CK-MB水升高者的病死率明显增加，预后较差。

1.3 心电图

多项研究[3,16,18-20]表明，心电图异常与急性卒中分型、病变部位、病情严重程度和预后均明确相关（表1）。

1.3.1 心电图异常与急性卒中分型的关系

韩瑛等[3]调查了136例急性卒中患者，发现心电图异常率为80.1%，每一例患者均有1～2个心电图异常表现，其中缺血性ST-T改变47例，Q-T延长8例，窦性心动过缓20例，Ⅰ度房室传导阻滞15例，快速性心律失常（室性期前收缩、房性期前收缩、房性心动过速、室上性心动过速及短阵室速）32例，束支传导阻滞9例，异常Q波18例（其中3例呈心肌梗死心电图变化）；56例出血性卒中患者中有52例（92.9%）心电图异常，80例缺血性卒中患者中有57例（71.3%）心电图异常，差异有统计学意义（P＜0.05）。

乔松等[18]对243例急性脑血管病老年患者进行回顾性分析，其中202例缺血性卒中患者的心电图异常发生率为39.1%（79/202），41例出血性卒中患者的心电图异常发生率为56.1%（23/41），差异有统计学意义（P＜0.05）；共发生BHS 102例（42.0%），心电图表现以ST-T改变最为突出，其次是心律失常。

1.3.2 心电图异常与卒中部位的关系

李宏治等[16]监测了135例卒中合并BHS患者的心电图，并对不同的卒中部位及卒中类型进行相关性分析，结果发现卒中后1周内心电图异常发生率为84.0%，并与卒中部位相关，靠近基底节及丘脑的病变，其心电图异常发生率较高；丘脑损伤以早搏多见，延髓损伤以心动过缓多见，而基底节则以快速型心律失常多见。

表1 多项心电图异常发生率与急性卒中的相关性研究

孙智善等[19]对504例急性缺血性卒中患者进行回顾性分析，按缺血性卒中的病灶特点，分为腔隙脑梗死组和大灶性脑梗死组，并按症状和体征演进过程，将215例大灶性脑梗死患者进一步分为非进展性大灶性脑梗死和进展性大灶性脑梗死；按缺血灶解剖部位，将患者分为脑干组、皮质各叶组、基底节组和小脑组，比较各组BHS发生率。结果显示，缺血性卒中类型与BHS发生率存在相关性，大灶性脑梗死BHS发生率（76.7%）高于腔隙脑梗死（5.5%），进展性大灶性脑梗死BHS发生率（87.7%）高于非进展性大灶性脑梗死（72.8%），缺血灶位于脑干的患者的BHS发生率（73.5%）高于缺血灶位于皮质各叶、基底节和小脑的患者（分别为49.0%、22.2%和17.24%）。由此可见，BHS与卒中类型和卒中部位均相关，BHS提示脑梗死进展或累及脑干。

陈辉等[20]对35例急性出血性卒中伴脑疝患者进行心电图监测，发现主要表现为ST-T改变，尤以ST段降低为主，并伴心律改变；年龄≥60岁的17例患者，其术后3个月格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Score，GOS）为1分，病死率为100%，均高于年龄＜60岁的18例患者，提示年龄≥60岁且合并BHS的出血性卒中患者术后结局不良。

1.4 动态心电图

王利民等[21]对86例急性脑梗死患者进行研究，同时选择60例同期收治的非心脑血管疾病患者作为对照，监测24 h动态心电图；结果显示，脑梗死组有71例（82.6%）24 h动态心电图异常（其中尤以丘脑及基底节梗死患者心电图异常发生率最高），且24 h心率变异性参数值偏低，提示副交感神经系统受损或交感神经兴奋性增强，推测原因可能与脑梗死患者大脑和脑干血流量减少有关。由于心血管运动中枢发生缺血、缺氧，继而引起心脏冠状动脉血流量甚至心脏传导功能的变化。由此可见，对脑梗死患者加强动态心电图监测，有助于及时、有效地对心脏损害做出判定，对指导患者康复和改善预后均具有重要意义。

2 BHS发病机制

目前对于BHS的发病机制，尚不十分明确，主要认为可能与以下几个方面有关。

2.1 心脏交感神经作用

心脏受交感神经的调节，导致BHS高发的原因可能与颅内压异常增高以及心脏交感神经系统异常兴奋有关[22]。岛叶皮质、下丘脑等部位的脑损伤会导致交感神经末梢释放儿茶酚胺增加，引发心脏毒性。其余皮质下及脑干结构也可作用于神经－心脏轴。此外，杏仁核、顶叶和脑干梗死患者血清去甲肾上腺素水平也异常升高。

2.2 心脏副交感神经作用

副交感神经在BHS发生时，主要参与抑制中枢神经系统急性损伤（脑出血或脑梗死）时的炎症反应，避免引发全身炎症反应综合征。刺激心脏迷走神经下行纤维，可能抑制炎症反应，从而抑制心脏损伤[23]。因此，BHS的发病机制可能与卒中病灶累及自主神经中枢引起自主神经功能障碍，继而导致交感神经活动过度、副交感神经活动被抑制，同时影响心脏传导系统和心肌复极有关。

2.3 其他机制

麦角新碱可诱发冠状动脉痉挛，从而诱发左心室功能障碍[7]；而对冠状动脉痉挛学说提出挑战的假说是冠状动脉活动障碍区和冠状动脉供血区不一致。

多普勒超声曾捕捉到左心室功能障碍导致冠状动脉储备不足，从而提出冠状动脉微血管功能障碍机制。然而，ST段抬高患者冠状动脉造影结果为阴性的事实[5]，否定了这一理论。

3 BHS的防治进展

目前尚无明确的防治BHS的方法。有学者[24]认为，治疗BHS时应优先处理原发病，纠正心肌损伤的根本措施是治疗原发脑部病变。

REIKEN等[25]发现，β受体阻滞剂普萘洛尔对BHS具有一定的治疗效果，其作用机制可能是降低心脏对儿茶酚胺毒性的敏感性。β受体阻滞剂尤其是普萘洛尔具有较好的渗透性和亲脂性，更易通过血脑屏障，有效降低血中儿茶酚胺浓度、新陈代谢率和心率，减少心输出量和外周阻力，使其余器官和组织的血流量下降，但不明显降低脑血流量。临床上可用普萘洛尔作为控制交感神经兴奋的首选药物[26]。

张玲等[27]将130例急性脑梗死合并BHS患者随机分为对照组和观察组，对照组给予常规治疗，观察组在此基础上联合前列地尔进行治疗，比较2组的临床疗效；结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，治疗后2组患者血清高敏C反应蛋白和肌钙蛋白水平均显著下降，且观察组的下降幅度更为明显。前列地尔通过其特殊的脂微球结构可以延缓药物释放，并借助其脂溶性特点，将药物直接送至靶器官，提高药物作用效果，有选择性地增强对病变区痉挛、阻塞血管的扩张和疏通；前列地尔抗血小板聚集的功效亦十分显著，能有效预防血栓，显著改善局部微循环，促进心肌供血；前列地尔还可抑制免疫反应，并降低肾素－血管紧张素－醛固酮轴的活性，缓解器官炎症，减少器官损伤，促进器官功能恢复。使用前列地尔治疗急性脑梗死合并BHS患者，能够有效降低各项相关指标值，缓解神经和心脏的临床症状，显著提高临床疗效。

董婷等[28]选择184例急性脑梗死合并BHS的气虚血瘀证患者，随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗基础上加服补阳还五汤，疗程均为2周；结果显示，治疗组总有效率（92.22%）高于对照组（75.53%）；治疗组患者的心律失常、ST-T改变以及心肌酶谱和心功能异常均得到显著改善。由此提示，补阳还五汤治疗急性脑梗死合并BHS（气虚血瘀证）的疗效肯定。

金国华等[29]研究了康复治疗对急性卒中合并心电图异常患者的疗效，将52例急性卒中患者随机分为康复组（26例）和对照组（26例），对照组接受卒中常规治疗，康复组在常规治疗基础上联合康复治疗，比较2组的心肌酶谱和日常生活能力；结果显示，治疗后康复组患者的心肌酶谱和日常生活能力（Barthel指数）、日均住院费用以及抗生素使用率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此说明，康复治疗可改善急性卒中合并心电图异常患者的心功能，提高日常生活自理能力，减少日均住院费用，并减少抗生素使用率。

4 小 结

综上所述，卒中急性期可继发心脏功能紊乱，出现心电活动改变等心脏损害，加重病情，增加干预难度，影响患者预后。部分可提示BHS发生及病情严重程度的血清生物学指标（尤其是NT-pro-BNP、TnI和CK-MB）有助于临床治疗方案的选择。因此，在关注神经功能缺损的同时，对伴有心脏损害临床症状、心电图改变和血清生物学指标异常的患者，在及时纠正心律失常、心肌缺血的同时，还应动态关注心电图和血清生物学指标，实时有效地判定心脏损害，并给予针对性的治疗与康复，从而有助于改善患者的预后[12]。

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