目标温度管理实施：基于2017年美国神经重症监护学会目标温度管理指南的解读

詹 青，赵 云

1. 上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137

2. 云南省中医医院名中医工作室，云南 昆明 650021

2017年10月16日美国神经重症监护学会（Neurocritical Care Society，NCS）发布了目标温度管理（targeted temperature management，TTM）实施循证指南[1]。本文将该指南（以下称为2017 NCS指南）与2017年法国重症监护室TTM指南[2]（以下称为2017法国指南）[2]、2015年加拿大心脏骤停后TTM指南[3]（以下称为2015加拿大指南）、2016年中国心脏骤停后目标温度管理专家共识[4]（以下称为2016中国心脏骤停专家共识）以及2015年神经重症低温治疗中国专家共识[5]（以下称为2015中国神经重症专家共识）进行比较和解读。

1 TTM的诱发和维持

1.1 时长预确定的TTM和目标导向的治疗能否获得相似成果

2017 NCS指南[1]推荐：（1）对于院外心脏骤停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）患者而言，推荐至少冷却24 h（部分推荐，证据质量级别为中等）；（2）对于有外伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）的患者，如果以颅内压（intracranial pressure，ICP）控制为目标，则推荐更长时间的TTM（部分推荐，证据质量级别为低）；（3）反对在治疗新生儿缺血性脑病时采用更“长”（＞72 h）或更“深”（＜32 ℃）的TTM（部分推荐，证据质量级别为中等）。

1.1.1 讨论主题

以治疗理念为纲，根据不同病症对TTM使用进行了分析。

1.1.2 解读与比较

在OHCA患者冷却时间的时长方面，2017法国指南[2]并未特意提及，不过多次以24 h后的治疗成果作为标准，因此与2017 NCS指南的推荐相同。2015加拿大指南[3]推荐医师在24 h后再开始复温过程，对TTM持续时间的观点与2017 NCS指南吻合。2015中国神经重症专家共识[5]和2016中国心脏骤停专家共识[4]则直接推荐TTM最少持续24 h。

2017法国指南并未直接提及冷却时长，但对于TTM降低ICP的功效给予肯定，并对ICP升高的患者推荐TTM[2]。2015中国神经重症专家共识对低温时长确定的推荐标准为至少24 h，或者根据ICP确定[5]，因此与2017 NCS指南相同。2015加拿大指南[3]和2016中国心脏骤停专家共识[4]由于关注于心脏骤停，而并未提及ICP相关的甄别标准。

2017 NCS指南[1]未提及新生儿缺血性脑病。不过，2017法国指南在讨论儿童时，一般推荐常温控制或亚低温治疗[2]。2017法国指南在引用文献中，也提供了2篇新生儿脑病的相关文献[2]。

1.2 预防性干预的TTM和症状甄别干预能否获得相似成果

2017 NCS指南[1]推荐：（1）无法通过区分预防性干预或症状甄别干预来推荐开始TTM治疗的确切时间，因为没有足够的证据证明早期干预时间点差异与住院时间长短、ICP负荷以及神经系统预后相关联（无推荐）；（2）当患者出现对传统治疗的发热反应时，推荐使用常规体温控制来减轻热负荷（强烈推荐，证据质量级别为中等）。

1.2.1 讨论主题

以TTM干预时间节点为主题进行了讨论。

1.2.2 解读与比较

2017 NCS指南[1]解释了预防性干预和症状甄别干预，区别在于是否在继发性神经损伤的证据出现之前开始治疗。其余4个指南或共识[2-5]则均未提及此问题，而2017 NCS指南指出了这一方面文献的缺失[1]。

对于传统治疗的发热反应控制，其余4个指南或共识[2-5]均未特意提及。在2017 NCS指南中，通过分析引用文献，认为对出现发热反应的TBI患者使用常规体温控制可以明显降低其热负荷和ICP[1]。

1.3 在神经重症的患者当中，何种TTM方法能够最快地达到目标温度

2017 NCS指南[1]推荐：（1）推荐鼻内、表面或血管内温度调节装置和（或）冷生理盐水注射，不推荐冷气、风扇或冷敷包，推荐的这些措施能够更快达到目标温度，增加精确控温的可能性，减少过度降温（overshoot）的可能性（强烈推荐，证据质量级别为高）；（2）建议使用表面冷却装置而不是被动空气冷却或用冰袋来为缺血性脑病新生儿进行降温（强烈推荐，证据质量级别为高）。

1.3.1 讨论主题

对于TTM手段的效率进行了讨论。

1.3.2 解读与比较

2017 NCS指南对较先进的降温装置（鼻内降温装置、血管内降温装置和冷盐水注射冷却）的研究文献进行了分析[1]，大多数研究均显示新型装置能明显增加控温速度和灵敏度。冷盐水注射具有低成本、易实现和降温速度快等优点。2017 NCS指南认为，冷盐水注射相较于传统方法，降温更彻底、更精确[1]；不过也有研究指出接受冷水注射的患者进入自发循环回复的概率明显降低。因此，2017 NCS指南建议在进行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）时使用冷盐水注射需谨慎[1]。

2017法国指南虽未提及具体的TTM干预方式，但建议选择伺服控制手段以便随时调整[2]。2015加拿大指南在冷却手段一节中无特别推荐，即视情况选择不同手段[3]。不过，2016中国心脏骤停专家共识[4]和2015中国神经重症专家共识[5]与2017 NCS指南[1]持相似观点，均推荐使用新型体表降温装置和血管内降温装置。

对缺血性脑病新生儿的体温控制，除2017 NCS指南[1]以外，其余4个指南或共识[2-5]均未提及。不过，相较于被动空气冷却和冰袋冷却的不可控性和不可靠性，表面冷却装置更加可靠、灵敏、精确。新生儿对周围环境的应激性较强，选用此种方式合情合理。

1.4 在应对神经重症监护患者时，何种TTM会带来更小的温度差异

2017 NCS指南[1]推荐：（1）为维持恒定的患者体温，推荐使用血管内导管，如果没有条件使用血管内导管，可用凝胶垫替代（强烈推荐，证据质量级别为高）；（2）对于缺血性脑病新生儿，在使用TTM时为了最小化温度差异，推荐使用伺服控制裹敷而不是其他传统的降温手段（部分推荐，证据质量级别为低）；（3）为避免过度降温，相较于传统降温手段，推荐凝胶垫（强烈推荐，证据质量级别为中等）；（4）为避免过度降温，推荐使用有伺服控制的温度控制装置，并采用梯度温度变化（部分推荐，证据质量级别为低）。

1.4.1 讨论主题

对TTM手段的精确性进行了讨论。

1.4.2 解读与比较

在不同降温手段的温度差异分析方面，2017 NCS指南[1]在替换降温手段和患婴TTM使用上相较其他指南进行了补充。对于TTM温度恒定性和准确性的分析，在2016中国心脏骤停专家共识和2015中国神经重症专家共识中均有提及，并推荐血管内低温温度管理系统[4-5]。除2017 NCS指南[1]以外，其余4个指南或共识[2-5]均未提及缺血性脑病新生儿；关于如何控制过度降温的问题，其余4个指南或共识[2-5]亦未予以讨论。

1.5 在使用TTM的神经重症监护患者中，何部位为最佳温度测量部位

2017 NCS指南[1]推荐：（1）建议在整个TTM流程中使用食管温度测量，如果食管温度测量不适合或不可用，则选用膀胱温度测量（部分推荐，证据质量级别为低）；（2）应当在整个TTM流程中持续监测体温（优良临床声明）。

1.5.1 讨论主题

对TTM期间最佳温度测量部位进行了讨论。

1.5.2 解读与比较

TTM治疗过程中的温度测量能避免温度变化或条件不符合对患者身体造成不必要的损伤，同时确保诱导降温和复温的精确性和可控性。

2017法国指南对各种测量方式进行了分析，得出与其他指南相似的结论，即推荐采用肺、食管、膀胱和直肠的核心温度测量，而不推荐采用皮肤或鼓膜温度测量[2]。

2015加拿大指南在讨论是否需要监控温度变化时，提及食管、气管和肺动脉内温度类似且接近于脑部温度，而膀胱和鼻内温度亦与脑部温度变化相关[3]。

2015中国神经重症专家共识认为，一般临床上应以膀胱、食管、鼻咽以及经温度传感器测得的气管插管气囊和肺动脉的温度作为核心温度进行监测[5]。在该共识中，结合临床易用性和精确性，临床温度测量首选为膀胱测温。2016中国心脏骤停专家共识则基于其无创、易操作和接近脑温的优势，推荐采用膀胱或直肠温度监测技术[4]。在这一点上，国内这2个共识[4-5]与国外指南[1-3]存在较小差异，可能是由文献引用及总结方法差异引起的。

对于体温监控的持续性方面，所有指南或共识[1-5]均持相同意见。尽管有关持续监控成效的研究较少，但所有指南或共识[1-5]对这一行为仍抱积极支持的态度。

2 寒 战

2.1 神经重症患者在接受TTM时，是否应当对寒战进行标准化评定

2017 NCS指南[1]推荐：（1）医师和研究者应当考虑使用标准化寒战评定（优良临床声明）；（2）在所有可使用的评估工具中，基于精准性和评分可靠性，推荐床侧寒战评估量表（Bedside Shiver Assessment Scale，BSAS）（强烈推荐，证据质量级别为中等）。

2.1.1 讨论主题

对于TTM期间寒战标准化评定的必要性和使用标准进行了讨论。

2.1.2 解读与比较

对于寒战评定的使用，2015加拿大指南[3]和2015中国神经重症专家共识[5]均有提及。寒战作为身体温度应激的主要机制，会影响TTM的效率和精确性。控制寒战在TTM进程中极为关键[3,5]。

BSAS作为国际化的寒战评定标准已被广泛接受。2015加拿大指南[3]尽管未提及寒战评定的具体标准，但其引用的文献中使用的标准均为BSAS。2015中国神经重症专家共识[5]推荐使用BSAS来指导寒战治疗。2017法国指南[2]和2016中国心脏骤停专家共识[4]均未提及寒战评定相关问题。

2.2 当神经重症患者在接受TTM时，对寒战的治疗结果是否与不治疗相同

2017 NCS指南[1]推荐：临床医师应及时治疗寒战，建议采用逐步治疗方法，优先使用非镇定性治疗方法（对乙酰氨基酚、保温、镁盐）而不是麻醉性镇痛药和镇静剂（优良临床声明）。

2.2.1 讨论主题

对TTM期间寒战治疗方法及其必要性进行讨论。

2.2.2 解读与比较

2015加拿大指南[3]未详细解析寒战的控制，而是部分推荐在低温诱导和复温阶段，为控制体温且避免（减轻）寒战时，使用肌松药。

2015中国神经重症专家共识[5]和2016中国心脏骤停专家共识[4]在药物推荐（类似于2017 NCS指南[1]的药物推荐）基础上，建议在TTM实施期间，同时使用体表主动保温措施，以预防寒战。

2.3 当神经重症患者在接受TTM时，新陈代谢的需求是否和不接受TTM的患者相同

2017 NCS指南[1]推荐：临床医师应当考虑TTM对新陈代谢和底物利用的影响。代谢支持应当对应疾病当前阶段的状况以及新陈代谢的实际速度（优良临床声明）。

2.3.1 讨论主题

对使用TTM患者新陈代谢变化和对应措施的讨论。

2.3.2 解读与比较

TTM对新陈代谢的降低是保护神经重症患者二次神经损伤的主要机制之一。由于相关研究的局限性，对于新陈代谢消耗的具体增减并无详细推荐，但2017 NCS指南[1]建议临床医师在进行治疗时，应考虑到TTM对患者新陈代谢带来的影响而给予相应的营养补充。2015加拿大指南[3]推荐在TTM期间直接给予肠内营养，能量摄入量为正常体温时的75%。其余指南或共识[2,4-5]均未提及TTM对营养补充和新陈代谢方面的影响。

3 并发症

3.1 TTM对神经重症患者的胃肠道并发症有哪些影响

2017 NCS指南[1]推荐：对于使用TTM的患者，建议不采取任何额外措施以避免胃部不耐受（部分推荐，证据质量级别为低）。

3.1.1 讨论主题

对胃肠道并发症和对应措施的讨论。

3.1.2 解读与比较

2017 NCS指南[1]认为，TTM相关的新陈代谢减弱可能导致胃肠蠕动减少、沉积增加，引起胀气或消化不良。通过多资料库筛滤和审查，发现真正有关使用TTM的患者与常温患者胃肠道并发症比较的研究仅有5项。由于相关研究数量较少，2017 NCS指南[1]认为不需要特意采取额外措施来对应此类并发症。

2015中国神经重症专家共识[5]则有不同建议，指出在应对胃肠动力障碍等并发症时，需要采取对应的预防和治疗措施，但未给出具体的治疗方案。

3.2 神经重症患者在TTM治疗过程中，医师是否应对感染和（或）实验室检出的感染因子，采取不同于常规的应对方式

2017 NCS指南[1]推荐：临床医师在应对使用TTM的神经重症患者时，可参照标准重症监护指南（部分推荐，证据质量级别为低）。

3.2.1 讨论主题

对患者在TTM期间感染因子的变化进行讨论。

3.2.2 解读与比较

针对使用TTM患者的感染因子的变化，2017 NCS指南[1]对多项研究进行了分析。鉴于各项研究采用了不同的诊断标准，同时对感染病因缺少分析，导致TTM影响重症患者感染机制的支持证据不足，因此2017 NCS指南[1]建议采用标准重症监护指南的标准。

2016中国心脏骤停专家共识[4]认为，低温引起的炎症抑制会影响患者对感染的反应；而2015中国神经重症专家共识[5]则建议对患者进行持续监控。由于相关研究证据不足，仅供临床医师作为参考。

3.3 神经重症患者在接受TTM治疗时，实验室指标值的标准是否会发生改变

2017 NCS指南[1]推荐：（1）建议在诱导和维持阶段将血钾浓度维持于3.0～3.5 mmol/L，避免复温期间引起反弹性的高钾血症及心律失常（强烈推荐，证据质量级别为高）；（2）测量动脉血气时，应进行温度校正（优良临床声明）；（3）对于其他指标异常的监控标准，应与其他危重患者相似（优良临床声明）。

3.3.1 讨论主题

对TTM治疗期间实验室指标的变化及其对应措施进行讨论。

3.3.2 解读与比较

关于这一部分的内容，2017 NCS指南[1]与其余4个指南或共识[2-5]既有交集也有差别。其余4个指南或共识[2-5]均提及需要监控TTM期间的低钾血症。2015加拿大指南[3]和2016中国心脏骤停专家共识[4]还提及需要控制血钾浓度以防止复温期间的高钾血症。在血气测量方面，2015中国神经重症专家共识[5]和2016中国心脏骤停专家共识[4]均提及其温度依赖性。

3.4 TTM是否会影响神经重症患者服药时的药动学和药效学

2017 NCS指南[1]推荐：（1）与标准重症监护相同，临床医师应监测药物的治疗效果，并测量血药浓度（优良临床声明）；（2）鉴于常用的镇痛和镇静药物的药动学性质可能因冷却而改变，临床医师应在TTM治疗过程中考虑对神经功能潜在的长期影响（优良临床声明）。

3.4.1 讨论主题

对使用TTM患者接受药物治疗时的药动学和药效学进行讨论。

3.4.2 解读与比较

监测药物治疗效果并测量血药浓度对于TTM患者来说十分重要。冷却后，血液流速、新陈代谢和受体性质均会发生一定程度的改变。2015加拿大指南[3]指出，由TTM引起的代谢变化可能造成药物沉积，对器官造成一定程度的损害。2016中国心脏骤停专家共识[4]则指出，由于酶介质变化可导致药物清除速率减慢，所以应根据温度来确定药物的使用和应对措施。

3.5 TTM是否会影响神经重症患者的出血发生率

2017 NCS指南[1]推荐：（1）强烈推荐维持现有常规监护，包括对TTM患者的出血和血栓进行预防监控（强烈建议，证据质量级别为高）；（2）血栓形成可能对评估凝血和血小板聚集有帮助（部分建议，证据质量级别为低）。

3.5.1 讨论主题

对使用TTM的患者是否与常规重症患者具有相似的出血特性进行讨论。

3.5.2 解读与比较

2017 NCS指南[1]对相关文献从统计学角度进行分析，指出研究数据支持出血风险并未因TTM的使用而有所提高。一旦出现血栓，应对患者的凝血和血小板聚集进行评估，在确定这2项指标具体情况的基础上，灵活应对。

2016中国心脏骤停专家共识[4]指出，临床医师应注意低温下的抗凝反应，并考虑到深度低温下抗凝剂无效的可能性。

3.6 TTM是否会影响神经重症患者的早期活动

2017 NCS指南[1]推荐：临床医师应考虑让使用TTM的患者进行日常活动（优良临床声明）。

3.6.1 讨论主题

对使用TTM的患者进行早期活动的必要性和效果进行讨论。

3.6.2 解读与比较

早期活动对于神经重症患者而言，是改善预后的有效手段。2017 NCS指南[1]提出，早期活动能显著缩短住院时间，减少呼吸机依赖，减少谵妄持续时间，并降低二次入院概率。

相较于2017 NCS指南[1]，其余4个指南或共识[2-5]未提及患者的日常活动。不过，2015加拿大指南[3]和2015中国神经重症专家共识[5]对预后进行了讨论。2015加拿大指南[3]推荐72 h后开始进行神经功能检查，并推荐使用诱发体感电位和脑电图来评估预后。2015中国神经重症专家共识[5]提出，对患者预后进行定期评估，确定预后的大致方向。

3.7 使用TTM的神经重症患者是否需要接受预防皮肤并发症的特殊护理

2017 NCS指南[1]推荐：对于使用表面冷却装置的休克或左心衰竭患者，建议警惕皮肤破裂的出现（部分推荐，证据质量级别为低）。

3.7.1 讨论主题

对TTM患者皮肤并发症的应对策略进行讨论。

3.7.2 解读与比较

2016中国心脏骤停专家共识[4]提出，使用表面冷却手段时应避开受损皮肤；而2015中国神经重症专家共识[5]在讨论降温手段选择时，提及表面降温手段造成皮肤损伤的可能性（6%，轻度）。关于皮肤并发症的特殊护理策略，则均未提及。

3.8 使用TTM的神经患者是否有更高的心脏和（或）血栓性并发症发生率

2017 NCS指南[1]推荐：（1）TTM期间，尤其在低温阶段进行心脏监控（强烈推荐，证据质量级别为高）；（2）风险增加的相关证据不足，不推荐变更对其他心脏和（或）血栓性并发症的监控，包括肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、胃肠损害、低血压、深静脉血栓形成、插管持续时间和癫痫发作次数（强烈推荐，证据质量级别为高）。

3.8.1 讨论主题

对TTM患者的心脏和（或）血栓性并发症予以监控的必要性进行讨论。

3.8.2 解读与比较

2017 NCS指南[1]指出，鉴于心脏监控的低风险，心脏监控应成为TTM期间常规的监控手段。TTM期间进行心脏监控，能够更加直观地监测患者心脏的状态，并协助评估血液流变情况。

5个指南或共识[1-5]均提出，在患者低温阶段进行心脏监控。同时，针对其他并发症的监控，2017法国指南[2]和2015中国神经重症专家共识[5]进行了相关描述，但并未进行细分。

4 结 语

2017 NCS指南[1]从TTM的诱发和持续、寒战和并发症这3个方面，对TTM神经重症治疗进行了讨论。对TTM标准进行了部分更新和修正，如将食管温度测量确定为测量第一标准、强调了控制寒战在神经重症TTM应用中的重要性等。不过，2017 NCS指南[1]在述及使用TTM的患者胃肠并发症控制方面，仍缺少相关的理论依据。

总之，2017 NCS指南对于指导TTM在神经重症患者中的应用具有重要意义。临床医师在临床实践中，应结合自身经验及其他相关研究成果，更加切实有效地开展TTM。

[1]MADDEN LK, HILL M, MAY TL,et al.The implementation of targeted temperature management: an evidence-based guideline from the Neurocritical Care Society[J].Neurocrit Care, 2017, 27(3):468-487.

[2]CARIOU A, PAYEN JF, ASEHNOUNE K,et al.Targeted temperature management in the ICU:guidelines from a French expert panel[J/OL].Ann Intensive Care, 2017, 7(1):70(2017-06-19)[2017-11-21]. https://doi.org/10.1186/s13613-017-0294-1.

[3]HOWES D, GRAY SH, BROOKS SC,et al.Canadian Guidelines for the use of targeted temperature management (therapeutic hypothermia) after cardiac arrest: A joint statement from The Canadian Critical Care Society (CCCS), Canadian Neurocritical Care Society (CNCCS), and the Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG).Resuscitation,2015, 98:48-63.

[4]心脏骤停后目标温度管理共识专家组. 心脏骤停后目标温度管理专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(8):1000-1006.

[5]中华医学会神经病学分会神经重症协作组.神经重症低温治疗中国专家共识[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(6):453-458.