冠脉介入时代胸痹心痛中医药治疗的思路探讨*

2018-01-21 21:02张鞠华李海霞凌江红赵志宏

中国中医急症 2018年7期

张鞠华李海霞凌江红赵志宏△

（1.上海健康医学院附属周浦医院，上海 201318；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

随着冠心病的冠脉介入诊疗技术日趋成熟，所有三级中医院及相当一部分二级中医院开展了冠脉介入诊疗。在此背景下，冠心病的传统中医治疗地位如何，能起到哪些作用，需要我们重新认识，并在实践中进行总结。

1 胸痹心痛中医诊疗在冠心病冠脉介入时代应固守自己的阵地

胸痹心痛，作为全国心病协作组的统一病名，与西医之冠心病名称对等。此病名国家中医药管理局医政司所采用，在国内推广使用[1]。现在中医界把胸痹心痛合称，与西医的冠心病相对应。是否二者能对应？现在将“胸痹”“心痛”推究为冠心病等同的名词在实践中存在困难。从中医传承来说，现中医界将以胸闷心痛为主症的疾病命名为“胸痹心痛”，但我们不能把这个名词的范畴与西医冠脉狭窄作为冠心病诊断的标准相对等[2]，其临床治疗上单纯的活血化瘀法远远不够[3]。

回顾历史，东汉·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九篇》中，将心痛和胸痹合篇并论，首先按照部位将疾病划分为胸痹、心痛两种疾病，胸痹指胸阳不振、气血痹阻而言，证见胸闷短气甚则心胸疼痛；心痛则因心之阴阳气血不足、气滞寒凝、痰阻血瘀等所致，证以心胸疼痛为主。胸痹指示了该病的病性和病机，而心痛则指示了该病的主症与病位，二者均表现为心胸疼痛常相兼出现。继而将胸痹分为饮邪上逆、痰饮壅盛、气逆饮阻、中焦阳虚、寒湿上乘等证型进行论治；对心痛进行辨治时，将其分为寒饮上逆、阴寒痼结两个证型。张仲景把胸痹与心痛短气联系起来，轻者为胸痹，重者为心痛。中医对胸痹心痛的认识是由自身症状的认识发展而来的，并有类似的名词，如久心痛，心包络痛等。宋代对卒心痛、久心痛和真心痛区别，并有了厥心痛概念。宋代《三因极一病证方论》首次将各种心痛的病因归纳整理，明确提出心痛的病因为外感六淫、七情、饮食不节、劳役所伤。金·刘完素把心痛从病因角度分为热厥、寒厥、大实心痛3种，并分别运用汗、散、利、温等法及有关方药治疗，是心痛辨证论治的开始。明清时代又对膈痛、胸痛、胃脘痛、胸痛进行区别。明代张介宾创立八纲辨证对心痛的审因论治起到了纲举目张的作用，标志着心痛的辨证论治体系基本确立。心痛的病因病机理论逐渐趋于完善，对心痛的各种常见病因病机如血瘀、气郁、寒凝、痰饮等方面都有深入阐述。王清任的《医林改错》在胸痹心痛治疗方面，提出因瘀血致病说，并在古方桃仁承气汤、失笑散、复元活血汤等活血化瘀方的基础上，创血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等，主张以活血化瘀法如血府逐瘀汤治疗本证[4]。近几十年的发展，冠心病中医药治疗从理论到临床都发生了很大的变化。冠心病的治疗包括：芳香温通法、活血化瘀法、益气化瘀法、化痰活血法、益气涤痰法、寒凝温通法、热证治法、清热解毒法、调和营卫法、调脾胃治法、补心安神法、扶正祛邪诸法、络痛治疗法、祛风治疗法、益气养阴法、五脏相关同治法、宣痹通阳法等十余种治法[5]。

以病理解剖作为诊断标准的冠心病和以中医证候学作为诊断标准的胸痹心痛其内涵和外延是不一样的，按后者的标准，冠心病心绞痛、心梗表现只是其范畴的一部分而已。现实中，我们看到中西医结合中医名家如李士懋医师的《冠心病中医辨治求真》[6]，其部分病例是典型的胸痹心痛，不是冠脉造影或冠脉CT诊断的冠心病病例，而部分心电图加胸痛/胸闷临床症状的所谓“冠心病”患者，不具备冠心病诊断的标准依据。此外，在临床上，若干胸痛病例甚至肌钙蛋白增高者，按冠脉造影或冠脉CT诊断标准不能诊断为冠心病。基于冠心病与胸痹心痛名词来源的认识基础不同，把二者等同，缩小了胸痹心痛的内涵与外延。中医药治疗的核心是辨证论治，实质是治疗的个体化。胸痹心痛包括现代冠心病和非冠心病范畴。

目前，绝大多数冠心病患者是冠脉造影/冠脉CT诊断的，诊断标准是冠脉狭窄程度，并结合心绞痛症状，心电图及心脏核素心肌缺血为参考；严重狭窄者行冠脉支架植入术，并长期口服抗血小板药物及调血脂、降压药物。这些治疗手段在中医院也在快速发展，而在中医院冠心病患者单纯中医药治疗的人群渐次缩小。正是基于冠心病精准化的诊疗手段，现代冠心病中西医结合的辨病与辨证论治已成为主流[7]。现在冠心病及急性心肌梗死包括冠脉介入治疗前后中医临床辨证标准及防治指南已发布[8-10]，按标准化的冠心病，行中医辨证标准提出相应辨证、治法和对应方药，为典型冠心病辨病论治。问题在于这些指南偏于简单，几个分型，几个固定方药推荐，以解决冠脉缺血为主导方向，使得中医诊疗在临床实践中的指导价值弱化，按西医疗效标准，效果显然是不行的。

我们如何理解中医诊疗并在实践中熟练应用成了一个大问题。冠心病的介入诊疗，术后简化的西医药物加生活方式改变的模式，是简单易于掌握的。中医药的理法方剂、辨证论治的基础决定了中医师专业化方向困难[11]，医师需更多年限的临证工作学习，但医学发展，二甲以上医院的中医师及中西医结合医师更需要专业化工作。如何快速培养专业的能熟练开中医药方剂的医师是个大问题。

2 冠心病冠脉介入治疗的发展改变了冠心病中医病证结合治疗的方向

冠心病是发病率仅次于脑卒中的血管疾病，其发病率高，危害严重，冠心病冠脉介入诊疗的发展使我们对冠心病的发生、发展演变规律有了更为深刻的认识。现所有三级中医院和更多的二级中医院开展了冠脉介入诊疗工作。这个背景下，冠心病的中医药治疗必须注入新的内容。冠心病冠脉介入技术的发展对冠心病中医药的辨证/辨病治疗有深远的影响。1）急性心肌梗死发作时的中医药治疗，以李可医师的破格救心汤为代表的心肌梗死心源性休克急救方案，在心肌梗死冠脉溶栓时代或可推广，但目前现实中急性心肌梗死患者单纯应用中医药救治变得更为困难[12]。2）曾经的冠脉介入术后再狭窄是个大问题，我们认为中医药治疗对此治疗有优势并大力宣传[13]，但随着技术的进步，特别是药物洗脱支架的应用，冠脉介入术后再狭窄不是问题[14]。3）冠心病急性心肌梗死急诊 PCI术开通冠脉，绝大多数患者迅速恢复正常，更加注重的是生活方式改变；抗血小板药物与活血化瘀及体质调理的中药治疗方案，从起源背景来讲完全不同，没有可比性，但对经过冠脉介入治疗并用标准西医药治疗的冠心病患者，基础活血化瘀方案的如何选择，显然这种情况下中医药辨证治疗的方案不同于单独中医药治疗时。4）冠脉造影正常的反复胸闷的血管痉挛性心绞痛、X-综合征、冠脉微循环障碍心绞痛[15-16]，以及其他未能检查出病因的心痛胸痹等，目前医疗技术诊断困难、治疗不很确切的情况下，中医药辨证论治又凸显其优势。

3 胸痹心痛中医治疗随着冠心病冠脉介入治疗的发展而发展

现今冠心病冠脉介入治疗时代，我们需认识到冠脉介入治疗是解决冠脉狭窄及闭塞问题，因对冠脉狭窄严重的稳定型心绞痛及冠脉粥样斑块不稳定的急性冠脉综合征效果显著而成为冠心病非药物治疗的主流。而对冠心病病理生理认识的拓展，使我们认识到冠心病各种一般和特殊表现形式，这个认识还在进一步深入之中。冠心病冠脉介入治疗作为一个冠心病诊疗的基本技术手段，已经在二级以上中医院广泛应用；冠心病的中医药治疗的地位及其作用需要我们从新认识并加以总结和推广。

我们需认识到，经典胸痹心痛中医诊疗的核心是辨证论治，是因人、因时、因地制宜的个体化治疗其疗效为临床症状的改善缓解。胸痹心痛病程及病情也是不断运动变化的，其外在病机也随之不断变化，中医药治疗宜“谨守病机”。目前代表性的冠心病及心肌梗死中医药治疗指南，明确诊断，固定证型，固定的治疗方案显然是把胸痹心痛鲜活的辨证论治系上了僵死的套索，走向了偏路。

中医医师一方面适应熟悉现代医疗技术的发展，认识到胸痹心痛患者可在没有冠脉粥样斑块狭窄或狭窄程度不到冠心病诊断标准就诊，而目前的检查找不到相关明确的病因；胸痹心痛确诊为冠心病患者可因不同病程就诊接受中医药治疗，另一方面，也应认识到胸痹心痛的中医药治疗属于个体化治疗模式，解决患者一段时间内或较长时间内证候为主旨，临床的证反映胸痹心痛的本质、病位、程度、病势。我们首次接触的冠心病患者包括稳定型心绞痛，急性冠脉综合征，缺血性心脏病心衰，心律失常等各种类型，而门诊多见冠心病心绞痛、心律失常及心衰病情。常见的主证：心前区疼痛、胸闷、喘憋（呼吸困难）、心悸、气短等症状，结合脉、舌、神、色进行辨证论治，作者认为以脉象、舌象辨证为重[6，17]。在不同病程中，依据辨证及体质，略结合西医检查结果，各种治则综合应用。中老年患者尤其偏重活血化瘀法、益气化瘀法、五脏相关同治法、宣痹通阳法等。临证中，每个个体的胸痹心痛患者各不相同，辨证论治选方的结果也不尽相同，方无定方，法无定法，尽管可以有规律性趋势。另外胸痹心痛在具体患者的表现也是一个动态的过程，病机也不是固定的，治疗必须“谨守病机”，变动方药，施加因素难以恒定。这依靠医师长期大量个案积累，分析归纳，不断增加对胸痹心痛辨证论治的理解和运用悟性，提高及实践性总结。才能使临证水平达到较高的境界。

胸痹心痛的证候认识：1）胸痛，本因为气血不通，包括邪阻（六淫、七情、内生五邪）与正虚（阴阳气血虚衰、虚实相间）。这不同于经典冠心病心绞痛冠脉二级、三级、四级血管狭窄的心绞痛范畴，为把身体作为整体运行认识的范畴。2）胸闷、喘憋、气短，为气机升降不畅，本因实为邪阻气机不畅，虚为正虚无力运行不畅，亦有正虚邪实及脏腑传变。3）心悸，本因实为邪扰于心而心悸，虚为心无所依而心悸。故辨证在于分清虚实，李士懋医师认为辨虚实之要在于脉，脉以沉为本，以沉为根，沉而有力为实，沉而无力为虚。活血化瘀治法只是治法之一。

4 病案举例

患某，男性，83岁。2017年3月6日初诊。既往冠脉三支病变，左冠脉前降支完全闭塞未能开通，左冠脉回旋支及右冠脉均置入支架，现症：反复胸闷，动则喘憋，伴双下肢浮肿，活动耐量下降，生活不能自理，患者心功能显著降低，体型消瘦，活动无力。舌质紫红，舌苔略黄腻，脉浮。中医诊断：胸痹。西医诊断：冠心病心力衰竭，陈旧性心肌梗死。辨证：阳虚水泛、血瘀阻络。治法：活血化瘀、益气升阳通络。方药：桃仁10 g，红花10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，熟附片 20 g，干姜 5 g，肉桂3 g，瓜蒌皮 15 g，薤白 10 g，半夏 10 g，蜜炙黄芪 30 g，蜈蚣 2条，三七 15 g，延胡素 10 g，熟地黄 10 g，桂枝10 g，仙茅 10 g，威灵仙 10 g，升麻 10 g，泽泻 10 g，黄连5 g。14剂。二诊：患者由胸闷喘憋渐次好转，浮肿渐消失，舌质红，舌苔略黄腻，脉细。方药：桃仁10 g，红花10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，熟附片 20 g，干姜 5 g，肉桂3 g，瓜蒌皮 15 g，薤白 10 g，半夏 10 g，蜜炙黄芪 30 g，蜈蚣 2条，三七 15 g，延胡素 10 g，熟地黄 10 g，桂枝10 g，仙茅 10 g，威灵仙 10 g，升麻 10 g，泽泻 10 g，黄连5 g，丹参30 g。继续服用3个月。复诊：3个月后，扶正阴阳并补兼适当祛痰活血治法，方药：熟附片40 g，干姜 5 g，肉桂 3 g，瓜蒌皮 15 g，薤白 10 g，半夏 10 g，蜜炙黄芪 50 g，景天三七 15 g，熟地黄 10 g，当归 10 g，山茱萸15 g，南沙参10 g，北沙参10 g。平素以此为基础方随症加减。随访：家中日常活动恢复正常，生活自理，长期服用，按季节变化适当调理。患者未再行冠脉介入治疗。

按语：分析以上典型病例可看到，胸痹心痛中医药治疗理念源于相关证候本质的认识和整体调理过程，治疗方向包括体质调控，标准是证候改善及生活质量提高，西医的冠脉血管的通畅不是所关注的内容。现实中，本病多发于中老年人，多由其人年过半百，肾气渐虚，进而肾阳虚衰不能鼓动心阳，心脉运行不利血瘀阻络发为胸痹心痛，我们对中老年尤其高龄患者特别考虑加权体质辨证治疗的权重，更宜以阴阳为重。这部分患者，整体体质状况降低，通常伴高血压、糖尿病、脑梗死合并症等及伴呼吸系统、消化系统等疾患，并可在一定情况下成为主要的就诊原因，西药之降压药、降糖药包括胰岛素、抗血小板药物等均需长期用药，年老体衰，身体活动代谢及药物反应力均下降。此类患者就诊，尤其需要按身心整体辨证论治，予中医汤药1～3个月甚至半年以上。笔者临床上治疗胸痹心痛病多以补阳还五汤与瓜蒌薤白半夏汤为基础方以益气活血，宽胸散结。临证重用黄芪多以30 g，甚至达到50 g以甘温大补元气，气血互根，气能生血，气亦行血，气足则运血，气血畅则患者生，“调其血气，令其调达而致和平”，以熟附片、桂枝、干姜、肉桂、仙茅以温真阳，熟地黄、山茱萸、当归补益肾精，三七、延胡索、蜈蚣、桃仁、红花、川芎等活血通络，兼以泽泻利水等共奏良效。

5 结语