陈达灿教授治疗光敏性皮肤病的临证经验*

李伟强 刘俊峰 晏烽根 薛素琴 莫秀梅 林 颖 指导 陈达灿

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州510000）

陈达灿教授，主任医师，博士生导师，广东省名中医，师从于国医大师朱良春、禤国维教授，是广东省中医皮肤病专业委员会主任委员，现任世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会会长、中华中医药学会皮肤科分会副会长等职，从事皮肤性病学医疗、科研、教学工作30余年，临床经验丰富。笔者有幸跟随陈师学习，获益良多，现将其治疗光敏性皮肤病的经验整理如下。

1 对光敏性皮肤病病因病机的认识

光敏性皮肤病主要是由皮肤接受日光照射后所引起的皮肤红斑、丘疹、水疱等炎症性病变，常见的疾病包括日光性皮炎和多形性日光疹等，属中医学 “日晒疮”范畴[1]。“日晒疮”既是病名，亦是病因和症状的高度概括。日晒即是日光曝晒之意，而疮即指皮肤红斑、丘疹、水疱等表现。陈师治病强调整体辨证，详审病机，务求于本。他认为先天禀赋不耐，皮肤腠理不密，外受光毒之邪与内生之湿热相搏结为本病发病的基本病机。

1.1 光毒之邪为主要外因 现代医家赵炳南先生针对光敏性皮肤病首次提出了“外受光毒热之邪”的病机论断，将光作为一种独立的致病外邪而命名为“光毒”[2]。陈师指出，中医之区分阴阳者，日为阳，月为阴[3]，故光毒之邪属阳热之邪，具有六淫中火、热之温邪的致病特点。“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，陈师认为，光敏性皮肤病之发病，首责于“热毒”，而光毒之邪为主要致病因素。“凡温病者，始于上焦，在手太阴（肺）”，肺为华盖，又为娇脏，光毒之邪致病，首先犯肺，肺热内窜营分，郁于血络，外显于肌表则发为疹；光毒之邪传变迅速，尤易从卫入气，传入阳明，阳明经多气多血，又为“成温之薮”[4]，故光毒之邪内犯阳明，最易化热生毒而扰动气血，迫血妄行，外发肌肤而为斑，正如《诸病源侯论》曰“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热夹毒蕴积于胃，毒气蒸发于肌肉，状如蚊蚤所啮，齿斑起，乃匝遍体”。脾胃相表里，若胃热炽盛而脾湿不化，则可见阳明兼湿证，出现皮肤红肿、水疱等表现；心主火热，同气相求，若胃热燔及心营，即可出现心烦、失眠、瘙痒等表现。因此，光敏性皮肤病发病的主要外因为光毒之邪，病位主要在肺、胃，而常与心、脾相关联。

1.2 湿热内蕴为主要内因 皮肤病的致病因素非常多，以湿、热、风、燥、虚为主，其中湿邪尤为突出[5]。 陈师指出，湿证之发常兼夹寒热，复杂多变，因而无“热邪清之可除，风邪散之可去，寒邪温之可消”[6]的特点，治疗起来十分缠绵难愈，而光敏性皮肤病常于夏暑季节反复发作，湿热内蕴为其根本原因。雨雾之节、水泽之乡、高湿之境为易感外湿的条件，夏暑季节高温多雨，气候潮湿，因此往往感外湿甚多。湿邪外犯，终归中土，若加之饮食不节，损伤脾胃，内湿应运而生，与外来之湿相合，停着中焦。而外受日光暴晒之人，阳毒之邪蕴郁肌表，不得外泄，容易郁热内生，若与湿相合，则如油入面，攻之不可，散之不去，长期以往则形成湿热内蕴的体质特点。“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，外受光毒之邪与湿热相搏结，熏蒸于外，浸淫肌肤发为本病，轻者出现皮肤潮红、水疱、肿胀，重者出现皮肤糜烂、黄水淋漓不尽，痒痛难忍等表现。

1.3 禀赋不耐为易感因素 《类经·疾病类》曰“夫禀赋为胎元之本，精气受于父母者也”“以人禀赋言，则先天强厚者多寿，后天薄弱者多夭”。由此可见，先天禀赋在体质形成过程中的重要作用。先天禀赋不耐之人，或皮肤腠理不密，抵御光毒能力弱，易外受光毒之邪而郁于肌肤，造成肌肤气血失和；或素为湿热、阳热之体，易外合光毒之邪而化热生毒，扰动血分而外溢于肌肤，发为本病[7]。陈师强调，“禀赋不耐”指对某种外邪或内邪之不耐受，易于感邪而致病，强人亦可出现，与“禀赋不足”之虚人体质截然不同。故在治疗本病时，务必四诊合参，辨证施治，可适当顾护正气、巩固卫表，增强人体抵御光毒的能力，切勿盲目一味补之。

2 治疗经验

2.1 方药特点 基于光敏性皮肤病的发病为光毒之邪与内生之湿热相搏结这一特点，陈师治疗时常以“清透”与“清利”二法合用，在此基础上兼以疏风止痒、凉血活血。以自拟方加减治疗光敏性皮肤病，其基本组成为：连翘、防风、蝉蜕、桑叶、鱼腥草、青蒿、白鲜皮、淡竹叶、芦根、生地黄、牡丹皮、甘草。方中连翘、鱼腥草功善清热解毒兼以透邪外出，尤其在发病初期温热之邪初及营分时运用，起“透营转气”的作用；防风、蝉蜕、桑叶、白鲜皮等用于清热祛风，使风邪从外而透，助连翘、鱼腥草透邪外出。其中陈师认为蝉蜕的用量一定要小，取其轻、清之性以祛风清热，效果更佳；淡竹叶、芦根清心利尿，给湿邪以出路，取“治湿不利小便，非其治也”之意；青蒿苦寒清热，芳香透散，长于治疗温邪伤阴发热以及清泄血分之瘀热；生地黄、牡丹皮等清热凉血活血；甘草有清热解毒之功，又能调和诸药。总结上方，“清热”是组方之基本思想，其中清热、疏风、透邪使外来之邪仍从肌表而祛，入里之邪则从内而解；清热、解毒、利湿使内结之湿热从小便而出；凉血活血而消斑、化瘀、止痛，故针对以湿、热互结为致病特点的光敏性皮肤病往往能起良效。

临证加减时，热毒偏盛者，常加金银花、紫苏叶、浮萍等疏散风热、清热解毒；湿热偏盛者，加槐花、茵陈等清热利湿；瘙痒、失眠者，加龙齿、牡蛎等以镇心安神；血热较重者，加茜草根、羚羊角骨等凉血解毒。

2.2 辨治特色 陈师治疗光敏性皮肤病，重“清透”，合“清利”。临证中他常以清热透邪为第一要务，因温邪致病，往往传变迅速，容易入营入血而耗血动血，加重病情。现代温病学权威董建华先生强调“清热是治温病之本”[8]，投以寒凉之药以达“热者寒之”之效本为正治，但陈师常常强调，临证用药应注意不同邪气致病特点，审因论治，方能事半功倍。本病病因为日光热毒之邪，具有火热之邪向外、升散等特点[9]，若单纯用寒凉之药，不免有寒滞之虑，故治疗时应顺应邪势，因势利导，以辛凉、质轻之药清透卫气营分之热，使里郁之邪向外透解，取“入营仍可透热转气”之义；另外，温热之邪容易扰乱人体气机，不管在卫气营血哪个阶段，均容易出现火郁不达的特点。故治疗以“清热”和“透邪”相合，方能起到热清而气畅邪透的效果，而非一味大剂量投用寒凉之药，使邪不能祛反而损人正气。临证时，陈师常喜用连翘、金银花、桑叶、蝉蜕、藿香等药，此类药多具有辛凉、质轻、气芳香的特点——凉以清热，辛以发散，质轻之品则性灵动而不黏滞，芳香之品则开达流通而不执著，以利于清热透邪、宣散气机[10]。陈师还提到，该病病机多为湿、热交织，湿邪为阴邪，其性黏腻、流连，常使病情迁延难愈；且湿邪阻滞气机，阳气不能开达，则热邪难以宣透。故治疗时，陈师也十分重视清利湿热，宣通阳气。叶天士曰“通阳不在温，而在利小便”。通利小便从而使三焦之湿从下而去，湿浊既消，阳气通达周身，热邪自然得以宣透。陈师常常教导，温热之邪致病，最易耗伤人体津液，正如吴鞠通所说“热之所过，其阴必伤”。故陈师在清利小便时，常常选用性寒而甘淡生津之品，使湿去而不伤阴，如淡竹叶、芦根、沙参等。

顾护正气，助正达邪。疾病发生发展的过程，不外乎是邪正盛衰，正邪相争的过程。《黄帝内经》即有“正气存内，邪不可干”的论述，邪气在疾病发生发展过程当中固然发挥着重要作用，然正气的作用亦不容忽视。若正气充盛，则邪气易退，疾病易于向愈。陈师强调，日光热毒之邪致病，最易损人正气、耗气伤津，故治疗时机必须把握得当，趁人正气未衰，尽早治疗。正如吴又可在《温疫论》中所说“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱、肌肉未消、津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复”。另外，该病治疗常需使用苦寒清热之药，在治疗当中，必须关注患者病情之变化，中病即止。如若治疗不及时，或病程缠绵，久病伤正，则在治疗过程当中应注意适当施以益气养阴之法，扶正固本。临证时，陈师常喜用生地黄、玄参、芦根、沙参、麦冬等，因此类药既能清热，亦能养阴生津，使邪祛而不伤阴、滋阴扶正而不恋邪，标本同治；若气虚明显者，则适当合用太子参、生黄芪等，加强益气助卫之功以托邪外出。在疾病后期，则要逐渐加强益气固本的治疗，《灵枢·五癃津液别》曰“五脏六腑，心为之主……脾为之卫”，提出脾与卫表息息相关。脾胃为气血生化之源，卫气化源充足，卫外有权，自然邪不外侵。故陈师在疾病逐渐向愈后往往合用太子参、白术、茯苓等以加强健脾实卫之力，使皮肤腠理致密而光毒之邪不易外袭，病不再发。

从“心”论治，阻断“瘙痒－搔抓”循环。陈师经常提到，光敏性皮肤病患者常因皮肤炎症，加上衣物摩擦、出汗等多种外界刺激而出现明显瘙痒。瘙痒导致搔抓，而搔抓会刺激各种炎症介质的产生和释放，反过来又加重瘙痒，还可能引起出血、感染等并发症，形成恶性循环。因此，在治疗时常须关注患者瘙痒的轻重，并加以重视治疗。早在《内经》即有记载“诸痛痒疮皆属于心”。陈师认为，心主血属营，日光热毒之邪既入营分，则极易与心火相合而化热，导致营热燔灼肌肤引起瘙痒；若病程日久，热灼营血导致营血损耗，肌肤失于濡养，亦可引起皮肤瘙痒，故陈师治疗光敏性皮肤病之瘙痒多从心论治。而其基本病因为火热之邪，如《类经》记载：“热甚则疮痛，热微则疮痒”。故临证治疗时，若辨证属营热者，陈师多用牡丹皮、赤芍、紫草等清热凉血药，以达清营止痒之功；若属久病营虚者，则多用生地黄、玄参等以养阴止痒。另外，心藏神，心神与人体的精神意识思维活动息息相关，而火热之邪往往容易扰乱心神，导致患者出现心烦、失眠等症状而加重瘙痒，故陈师在治疗光敏性皮肤病之瘙痒时，也常常加用重镇安神之法，以羚羊角骨、龙齿、牡蛎、珍珠母等清心解毒、镇心安神，常常取得意外的疗效。

结合现代理论用药，注重日常护理避免复发。现代研究抗光敏的药物其治疗机制主要体现在吸收紫外线、屏蔽紫外线、抗氧化或抗自由基活性、保护细胞与细胞膜和抑制过敏介质的释放等方面。在陈师治疗药物中，经现代研究证实，蝉蜕[11]、牡丹皮[12]等均有抗过敏作用，青蒿[13]具有抗光敏的作用，芦根[14]具有抗氧化作用。因此陈师在治疗光敏性皮肤病当中常常辨证使用此几味药物，对于中医、西医之病机均能切合治疗。另外，陈师十分重视患者的日常护理，常常嘱咐患者尽量避免日晒，尽可能减少在光照强度大的时间段进行户外活动[15]，同时应避免进食现代研究发现具有光敏性的食物，如灰菜、木耳、韭菜、油菜、苋菜、菠菜等[16]。而一些富含维生素C、维生素B和维生素E的果蔬、谷类等食物，有助于提高皮肤抗紫外线和抗氧化能力，则可以适当多吃。陈师治疗光敏性皮肤病，以中医辨证与现代研究理论相结合，效果良好。

3 病案举隅

患某，女性，27岁，2012年7月24日初诊。主诉：日晒后双臂红斑伴瘙痒2月。刻下症见：双手臂皮肤大片状水肿性斑，色鲜红，边界清楚，伴瘙痒，局部散在抓痕、结痂、苔藓样变，口干，饮水不多，纳眠可，小便偏黄，大便黏，舌红，苔微黄腻，脉弦细。西医诊断：多形性日光疹；中医诊断：日晒疮（风湿热证），治以疏风透邪，清热利湿。处方：鱼腥草15 g，连翘15 g，淡竹叶15 g，防风 15 g，槐花 15 g，青蒿 10 g，芦根 20 g，白鲜皮15 g，萆薢 15 g，薏苡仁 30 g，羚羊角骨 15 g（先煎），甘草5 g。每日1剂，水煎服，共7剂，并嘱患者避免日光暴晒、禁食光敏性食物及鱼腥等发物。二诊，皮疹明显好转，皮疹颜色变淡，瘙痒减轻，无明显口干，胃纳稍差，眠可，二便调，舌红，苔白，脉弦细。处方：鱼腥草15 g，连翘 15 g，淡竹叶 15 g，防风 15 g，槐花 15 g，青蒿 10 g，芦根 20 g，白鲜皮 15 g，布渣叶 15 g，薏苡仁30 g，鸡内金15 g，甘草5 g。服法同前，续服7剂后，患者复诊，双臂皮损基本消退，可见局部淡色斑，无明显瘙痒，胃纳较前改善，予前方去萆薢，加茯苓15 g，白术15 g加强健脾之力，以巩固疗效。

按：此例为多形性日光疹，现代研究发病机制为光变态反应，患者双手臂出现水肿性红斑，伴瘙痒不适，口干，小便偏黄，大便黏，舌红，苔微黄腻，中医辨证为风湿热证，治以疏风透邪，清热利湿。初诊方药中，鱼腥草、连翘清肺热、肺合皮毛，治肺以治皮肤，并起清营透邪之功；槐花味苦，善入大肠经而清大肠之湿热，且肺与大肠相表里，兼助以清肺；防风祛风止痒；淡竹叶、芦根利尿生津，且芦根兼有抗氧化作用；青蒿祛暑凉营，针对病因治疗，兼有抗光敏的作用；萆薢、薏苡仁、白鲜皮清热燥湿止痒；羚羊角骨清心解毒、镇心安神；甘草解毒兼能调和诸药。二诊时，患者表现出胃纳差，考虑患者为湿热内阻，饮食积滞，佐以鸡内金、布渣叶以消食化滞。后患者皮肤渐渐康复，改为加强健脾治疗，以达健脾实卫之功，预防复发。陈师结合中医病机、吸纳现代药理研究及时令邪气病因辨证论治，处方得当，故取得良好疗效。

4 结 语

光敏性皮肤病为皮肤科常见病，其发生主要与接受紫外线辐射后引起的光毒性反应和光变态反应相关。目前西医主要以外用遮光剂及口服抗组胺药、糖皮质激素、抗疟药、免疫抑制药等治疗，长期使用往往存在较大的副反应而使患者不能耐受。中医药治疗光敏性皮肤病具有副反应小、疗效确切等优点，陈师经过长期的临床实践，总结出其独特的辨证治疗思想，且在传统中医辨证的基础上结合现代研究理论用药，疗效突出。