反佐配伍的临床应用价值探析*

庄爱文 嵇丽娜 李荣群△

（1.浙江省中医药研究院，浙江 杭州 310007；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

传统文化为中医学的产生和发展提供了理论依据和指导方法，反佐配伍也是这样。“用药处方有反佐之道者，此轩岐之法旨”，故反佐配伍在中医方剂中应予重视。本文结合现代研究，浅要分析其在重症中的运用，揣度反佐配伍在现代临床疾病中所起的作用，探索其临床指导优势。

1 反佐配伍的起源

根据文献考证，“反佐”的概念首见于《素问·至真要大论》之“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”。原文是指治疗疾病时需要根据病情的轻重缓急，用药依次是奇方，然后重方，当治疗效果仍不明显时可选择反佐配伍，由此可见反佐是应用于危重疑难的配伍方法[1]。明代李时珍指出“反佐，即从治也。谓热在下而上有寒邪拒格，则寒药中入热药为佐，下膈之后，热气既散，寒性随发也”。意思是应用性味不同、效用相反的药物辅佐主药，这是适应辨证论治的一种配伍方法。《素问·五常政大论》更加强调汤药内服的反佐法“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”，即热药冷服，寒药温服，避免出现格拒现象。由此可以看出《内经》中提到的反佐用于寒热格拒病重之时，少量配伍与病邪性质相同，但与君药性质相反的药物，以达到减轻或防止格拒反应，提高疗效。其中的少量配伍药的作用在于引药入邪，非祛邪之用而在诱导[2]。

2 反佐配伍的作用原理

反佐配伍适合用于危重病的治疗，其作用原理历代医家多有阐述。《注解黄帝内经素问》中提到“大寒大热必能与违性者争，与异气者格”。这里说明反佐配伍的作用原理，当机体阴阳严重失衡而表现为大寒、大热之证，为避免邪甚药猛导致寒热格拒的拒药不受，于方药中少佐寒药或热药，以更好发挥主药功效。

从哲学角度出发，相互对立的阴阳双方，在一定条件下可各自向其对立面转化，诚如《医原》所说“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升。或正佐以成辅助之功，或反佐以作向导之用。阴阳相须之道，有如此者”。由此可见反佐配伍是在辨证的思想指导下对立统一。举例来说，在临床上“寒极似热、热极似寒”“大实有羸状、至虚有盛候”等极端条件下事物向其相反方向转化的现象，实质蕴含着其性势反向转化的契机，这为反佐配伍创造了条件。

然而反佐配伍药物的用量不宜过大，超过一定的限度就是寒热并用没有了偏性，从而失去了反佐配伍的意义，过犹不及。那么这个限度如何把握呢？以反佐配伍代表方剂左金丸为例，原方黄连和吴茱萸用量比是12∶1～6∶1。反佐配伍与寒热并用最易混淆，两者都是选用性味不同、作用相反的药物相配伍，所以表面看来不容易分辨。反佐配伍与并用配伍的区别主要在于药味数量和配伍剂量的不同。所以笔者认为反佐配伍所用药味一般不超过2味，反佐用药不宜超过药物总量的1/6；并用的药味和药量则相对较多，一般两类药的量、味相仿。而不同的比例对发挥反佐优势具有很大的影响，例如交泰丸，方中的反佐药物肉桂，同黄连的不同配伍比例对小鼠的镇静催眠作用不同，而不同配伍对疗效、成分含量及药物代谢的影响也存在差异[3]。

除此之外，在反佐配伍之前需要辨识病症病机中主要矛盾及偏盛状态，少阴病中的阴寒极盛，格阳于外的危重病势需要逐寒通阳，这样达到“顺其性而折之”的效果。

3 反佐配伍的临床应用

后世医家积极于重新阐释“反佐”，将反佐内容不断扩大[4]。这其中涉及的方剂在辨证施治的主方向上配以少许反佐的药物，每每可以得到奇效。

3.1 白通加猪胆汁汤 张仲景的《伤寒杂病论》中白通加猪胆汁汤是急救的代表方剂。《伤寒论》原文第35条“少阴病，下利，脉微者与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生”。少阴寒化重症，寒胜格阳，阳浮越于上，于一派寒象中出现干呕烦躁症状，张仲景遵从《内经》“逆者从之”的理论，在大量热药中加入苦寒的猪胆汁一合、咸寒的人尿五合，寒性药与病性相从，得以引阳药入阴，直达少阴，祛除寒邪，浮阳得收。人尿成分含有“盐质”“尿素”及性激素等，有滋养强壮、止血、降火、生津等作用；猪胆汁为苦味健胃药，配在本方以苦能通降，二药同用在温阳药中反佐咸寒苦降，以防止对热药的格拒，即《素问·至真要大论》“热因寒用”“甚者从之”之义[5]。白通加猪胆汁汤不仅在中医诊治中获得疗效，在西医急救时也能发挥奇效，这也是反佐配伍在临床上的中医特色。

3.2 吴茱萸汤 《伤寒杂病论》中灵活运用的还有吴茱萸汤，原文记载“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之”。吴茱萸汤中加少许苦寒之品黄连以防辛温太过，用以反佐吴茱萸、人参、干姜等辛热之品，达到温降肝胃、泄浊通阳、温中补虚、降逆止呕的功效，是反佐配伍的典范[6]。现代临床常用于治疗慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕等属肝胃虚寒者[7]，治疗效果尚佳。

3.3 左金丸 最为经典的当属《丹溪心法》中的左金丸。据《医方考》描述“左金者，黄连泻去心火，则肺金无畏，得以行令于左以平肝，故曰左金。吴茱萸气躁味辛性热，故用以为反佐，以方君一臣一，制小其服者，肝邪未盛也”。方中用少量辛热吴茱萸反佐黄连之苦寒，以其热性顺应肝火热生发太过之病性，引寒药入厥阴肝经，疏肝理气，降逆泻火，通达上下，避免出现单用黄连拒药不受的情况。两药合方，主治肝经火旺之胁肋胀痛，呕吐吞酸，嘈杂嗳气，口苦咽干，舌红，脉弦数。本方组方简单，但疗效确切，为历代医家所沿用。现代临床用于消化系统疾病，治疗慢性浅表性胃炎（肝胃不和证）疗效显著[8]。还用于梅核气、不寐、小儿口腔炎等疾病，均获较好疗效，具有广泛的临床应用基础。朱丹溪应用吴茱萸可谓一箭三雕，这也说明了一味药在方剂中可能充当不同的角色[9]，因此左金丸成为反佐配伍的经典。

4 反佐配伍的现代研究评价

由于现代医学技术的不断发展，尤其是西医学在危急重症救治中疗效显著，传统中医疗法渐渐失去优势。但是有时应用反佐法，在临床上的确对部分疾病更能取得满意疗效。有研究[10]表明性味及功效相反的两味药配伍则为反佐，可减轻或者消除毒副作用，以突出药物疗效，提高安全性。目前，已有医家从药性理论角度上分析方剂反佐配伍的用药特点和临证运用技巧，将反佐应用于临床疾病，尤其是风湿病的治疗，为中医治疗提供了新的思路。

4.1 牙痛 中医认为牙痛病机关键是经络气血凝滞不通，《景岳全书》所创立的玉女煎[11]，历代习用于治疗少阴不足，阳明有余所致的牙痛等证，在临床上虽每收良好效果，但与少阴、阳明二经火势炽盛情况下，似为尚欠力量。而需在苦寒泻火存阴药物之中，加入少量辛温激火之品细辛以反佐，从反面通过激惹火邪上炎务达苦寒泻火存阴药物更加彻底根除炽盛之火邪，对由于胃热阴伤所致的虚火牙痛，齿衄，复发性口腔溃疡，慢性牙周炎有显著的疗效[12]。此外，在二辛散中细辛作为厥阴、少阴的引经药，其药理研究[13]也证实细辛挥发油有很强的局部麻醉、镇痛作用，故少量即可“画龙点睛”。

4.2 急慢性胃炎 古方左金丸是治疗消化系统疾病的一首名方，尤其是急慢性胃炎、消化性溃疡及肠道疾病中有特殊疗效。其用药虽简单，但药理作用和临床应用广泛，其作用远超于《丹溪心法》中所记载的范围，复发率低，服用方便，值得广泛推广应用。慢性胃炎的发生与幽门螺旋杆菌感染有密切关系[14]，所以治疗慢性胃炎的关键是根除幽门螺旋杆菌，吴茱萸温中止痛，理气燥湿，治呕逆吞酸，脘腹胀满等症，有健胃抗菌及抗幽门杆菌等作用，为反佐黄连之苦寒，使泻火而无凉遏之弊。研究显示左金丸还可降压，对心、脑、肾等靶器官有保护作用，这是否与吴茱萸的反佐作用相关有待进一步探讨。

4.3 风湿病 汪悦教授在治疗病证复杂的风湿病时，常于方中配伍少量与治法相反相成的药物，以切合病机、顺应脏腑生理特性，从而平衡阴阳[15]。 1）类风湿关节炎。在祛风散寒除湿药中佐以清热养阴类药物，以期温散而不伤阴，养阴而不碍阳，既可兼制性温之温药，又可在病邪未化热、瘀热未成之前阻断病情发展。常用药如生地黄、虎杖、白芍等。实验表明，生地黄有抗炎、调节免疫作用[16]。虎杖可降低红细胞沉降率[17]。白芍中主要成分白芍总苷具有多途径抑制自身免疫反应，疗效确切。2）干燥综合征。治疗此种疾病时为避免在服用阴柔滋腻药物中出现大便稀溏、脘腹胀满等矛盾表现，常于滋阴药中少佐以健脾行气燥湿类药伍，如苍术。有研究[18]发现苍术提取物中的多糖类成分能有效调节肠道免疫系统。王金华等研究发现苍术成分β-桉叶醇在胃肠运动功能正常或低下时，能促进胃肠运动，又在脾虚泄泻或胃肠功能呈现亢进时，则显示出较为明显的抑制作用[19]。3）系统性红斑狼疮。解毒祛瘀滋阴方对系统性红斑狼疮疗效确切。全方由10味药按照一定的比例配伍而成，诸药合用，通过多靶点、多通路的作用路径对系统性红斑狼疮疾病有着较好的临床治疗效果[20]。在治疗重症时常常反佐以少量桂枝，效果更好。笔者认为桂枝可能作为引经药，同时在治疗红斑狼疮的靶点上起到治疗作用，但其科学原理有待进一步研究。因此，反佐配伍不仅在单味药还是全方配伍中都发挥着举足轻重的作用，又能广泛应用于临床基础，在今后临床实践中也应继续发挥优势。风湿性疾病多迁延难愈，虚实夹杂，且涉及脏腑错综复杂，故治疗时单一治法难以收得良效。相反相成类药物的使用，亦是对中医学阴阳对立统一理论的实践探索。

5 存在的问题及展望

经过各代医家对于反佐的论述与运用，以少量与药物性质相反的药物配伍于方中，防止拒药之弊，逐渐明确反佐新的内容。在此基础上，随着现代研究的不断完善和深入，将为反佐配伍机理的探明、处方的改进和精简、新药的研究开发及临床用药的科学提供一个具有深远意义的指导，这也是我们这一代人不断探索的动力所在。

但存在的问题是医家对反佐配伍的涉及不多，研究的范围相对局限。我们认为反佐配伍对于保证中医方剂的有效性非常重要，应该得到充分重视并进一步得到发扬。现代新药往往追求提取有效部位或单体，体现出现代化却失去了中医特色，所以如果在提取主要单体的基础上配以少许反佐单体，那么既可以保持先进性又不失中医特色，疗效应该会更好。同时在一些慢性迁延难愈性疾病上，西医治疗疗程长、副作用大且治疗费用高，部分患者不能耐受。中医反佐配伍是否能应用于西医临床其他领域，或者临床上对于疑难杂症是否可以尝试反佐配伍治疗，这将是我们研究的方向。