脓毒症中医证素概论

汪 磊

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡[1]。脓毒症病情进展迅速，预后凶险，发病率高，死亡率高。近年来，脓毒症一直是急诊重症专家研究的重点，在西医治疗过程中面对许多困惑。中医学源远流长，自《内经》始，在历代医学典籍中，不乏与脓毒症相关的论述，中医在脓毒症诊治方面积累了丰富的经验。因此，有必要从中西医结合角度出发，充分发挥中医药优势，在中医药治疗脓毒症方面进行深入研究。辨证论治是中医学的特色。2004年朱文锋教授提出创立以证素为核心的辨证新体系[2]，即证素辨证，并将证素定义为辨证的基本要素，包括病位证素、病性证素[3]。这是不同于以往脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证的新辨证体系，丰富了中医学辨证论治的内容。笔者试从病位证素、病性证素两个方面阐述脓毒症的中医特点，以就正于同道。

1 脓毒症概述

脓毒症的病理生理机制十分复杂，包括宿主、免疫、炎症及凝血功能异常等多个方面，涉及细胞功能、代谢及微循环的改变，主要为：炎症反应平衡失调、免疫功能紊乱、凝血功能障碍、神经-内分泌-免疫网络、细胞自噬、线粒体损伤、内质网应激、基因多态性等[4]。近年来，有关脓毒症的基础研究和临床研究取得了一系列进展，基于此，2016年脓毒症3.0发布，新的指南强调机体对感染的反应失调和器官功能障碍，以引起公众和临床医师的重视。目前西医治疗措施主要包括：抗感染、液体复苏、血管活性药物的使用、糖皮质激素、机械通气、肾脏替代治疗等。

中医学并没有与脓毒症相对应的病名，但根据其发热为主要临床表现，多将其归入“热病”范畴。脓毒症病名涵盖范围极广，由于发病病位和发病特点的不同，脓毒症的大部分临床表现可分属于中医学 “喘证”“走黄”“内陷”“血证”“淋证”“脱证”等范畴。关于脓毒症中医病因病机的认识，目前中医学家尚未完全达成一致意见。王今达教授[5]认为脓毒症中医病因病机为邪毒入侵或各种创伤导致正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞、正虚邪实。如出现热毒炽盛，即为毒热证；如出现败血阻滞，即为瘀血证；如出现脏腑虚损、阴阳逆乱，即为急性虚证。张淑文教授等[6]提出感染性MODS的四证分治，即：实热证、血瘀证、腑气不通证、厥脱证。刘清泉教授[7]认为脓毒症发生的关键有三：其一是正气的不足；其二是毒邪内蕴；其三是络脉瘀滞，气血失运，脏腑、四肢、百骸失于濡养；气阴两虚、阴竭阳脱是脓毒症的病机之本；毒邪内蕴是脓毒症的重要发病基础；内陷营血是脓毒症的主要病变层次；瘀滞络脉是脓毒症的重要病位；正虚毒损、络脉瘀滞是脓毒症的主要病机变化。近年来，许多学者对脓毒症中医证素也进行了一些研究和探讨。谢东平等[8]对内科脓毒症基本证候要素的分布特点进行研究发现，基本虚证类中以气虚、阳虚、阴虚证为多见，基本实证类则以痰证、火热、瘀血为多见。闫春江等[9]对脓毒症中医辨证处方规律进行研究表明，邪毒证、血瘀证、火热证、气虚证、痰证、腑实证是脓毒症最常见的证素。范荣荣[10]研究发现，脓毒症基本实类证以痰证、火热证、瘀证为主，水停证、腑实证较少，基本虚类证以气虚证、阴虚证、阳虚证最为常见，血虚证少见。

2 脓毒症中医证素概述

脓毒症病位证素主要涉及肺、心、大肠、肾、肝、脾、胃、膀胱等脏腑，病性证素主要为邪毒、血瘀、火热、虚（气虚、阴虚、阳虚、血虚）、痰、腑实、水停等。

2.1 病位证素“肺” 肺为五脏之华盖，其位最高，开窍于鼻，外合皮毛，肺为娇脏，不耐寒热，温热毒邪侵犯人体，从口鼻而入，常直接犯肺，正如叶天士所云“温邪上受，首先犯肺”。温热毒邪犯肺，里热炽盛，肺失清肃，可见发热，咳嗽，气喘等症；热邪犯肺，煎灼肺阴，肺热叶焦，肺络受伤，则见咳嗽，痰少而黏，痰中带血甚至咯血等症。

2.2 病位证素“心” 热毒入侵，灼营伤阴，耗血动血，营气通于心，营血亏虚，心阴暗耗。心主血脉，主神明，热毒入血，心火炽盛，扰乱心神，则见发热，神昏谵语，心烦失眠等症；心阴不足，心神失养，则见心悸怔忡，失眠多梦等症。创伤、烧伤、外科手术后患者往往失血亡津，气无所依，心阳暴脱，则见四肢厥冷，冷汗淋漓，神志模糊甚至昏迷，脉微欲绝等症。

2.3 病位证素“大肠” 大肠居于腹中，主传化糟粕，主津，热毒蕴积大肠，津液耗伤，肠道失润，热结肠燥，易出现腹部胀满，腹痛，大便不通等症。

2.4 病位证素“肾” 肾主水，主藏精，温热毒邪久羁，灼伤肾阴，阴虚精亏，则见头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，小便短黄等症。患者素体本虚，或久病耗伤肾阳，肾失蒸腾气化之力，阳虚水泛，水湿内停，则见身体浮肿，小便短少等症。

2.5 病位证素“肝” 肝为风木之脏，藏血，主筋，患者外感温热毒邪，邪热炽盛，灼伤肝经，筋脉拘急，则见高热，四肢抽搐，头晕胀痛等症；热病后期，伤津耗液，损及肝阴，筋脉失养，则见头晕眼花，目涩，五心烦热，潮热盗汗，手足蠕动等症；肝木有赖肾水的滋养，热毒耗伤肾阴，水不涵木，肝失所养，则见头晕，目赤，腰膝酸软等症。

2.6 病位证素“脾、胃” 外邪从口入患者，其病位多以中焦脾胃为主，引起脾胃功能失调。如王孟英所云：“胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之”。脾主运化水谷、水液，脾气亏虚，健运失职，则见脘腹胀满，纳少，神疲乏力，少气懒言，大便稀溏等症；脾阳虚则见腹胀，四肢不温，四肢浮肿等症。胃主受纳腐熟水谷，喜润恶燥，热毒入侵胃腑，胃火炽盛，则见壮热，胃脘灼痛，渴喜凉饮，口臭等症；热毒耗津伤液，胃阴亏虚，则见胃脘嘈杂，痞胀不适，口燥咽干，大便干结等症。

2.7 病位证素 “膀胱” 泌尿系感染相关性脓毒症病位主要在膀胱。膀胱具有贮尿和排尿的功能，依赖于肾的蒸腾气化作用。邪热侵袭膀胱，灼津炼液，可见尿少而黄，尿血等症；肾阳衰微，膀胱气化不利，则见小便不利，水肿等症状。

2.8 病性证素 “邪毒” 毒邪为对机体产生毒性作用的各种致病因素[11]。一般有害于机体的致病因素可称之为“邪”，而邪之盛者或邪积不解者则为“毒邪”。王冰注《素问·五常政大论》云“毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”“毒者，害人之气也。毒由邪生，邪盛极而为毒”。《金匮要略心典》云“毒，邪气蕴结不解之谓”。在中医学中对毒的认识主要有3个方面[12]：其一，泛指药物或药物的毒性和偏性；其二，指病证，如脏毒、丹毒、胎毒、疔毒、梅毒等；其三，指病因，包括能够对机体产生毒害作用的各种致病物质。从病因来分，有外来之毒及内生之毒，外毒是指相对于人体来说直接侵袭机体，并造成毒害的一类物质，如细菌、病毒、瘟疫等，一般多具有传染性和流行性；内毒是因脏腑功能和气血运行失常，使机体的生理或病理产物不能及时排出，出现气滞、痰凝、血瘀、湿阻、水停等病理产物，蕴积体内过多，邪盛而化生毒邪[13]。脓毒症常常由外毒诱发，外毒主要来源于：外感火热邪气过极；温热毒邪；外感六淫邪气，郁而化火；疫疠之邪。中医多将细菌、病毒、真菌等外毒归为温热毒邪。毒性猛烈，具有火热性质，灼营伤阴，产生并释放大量内源性炎性介质，造成内生之毒大量蓄积。内外之毒共同为患，侵犯机体，病情急危，致病力强，传变迅速，败坏脏腑经络，耗伤气血津液，危害严重，极易致死。毒邪常与热、瘀、痰、湿相兼为患，出现高热、神昏、汗多、腹痛、大便秘结，狂躁不安，心烦不眠，抽搐，出血，斑疹隐隐，痰黄黏稠，胸膈满闷，水肿，小便不利，舌红绛，苔黄燥，脉洪数等临床表现。

2.9 病性证素“血瘀” 瘀血是血行失度，体内血液停滞，阻滞于经脉及脏腑而形成的病理产物。根据瘀血成因和病变特点，历代医家曾提到不同的名称，如留血、著血、恶血、贼血、败血、干血、蓄血等。《诸病源候论》曾云“血之在身，随气而行，常无停积，若因堕落损伤，血行失度……皆成瘀血”。脓毒症患者经历严重创伤、烧伤、外科手术后，正气亏虚，气不行血，血行迟缓，血液郁滞而为瘀血；或遭受毒邪侵袭，入里化热，热毒炽盛，侵入营血，煎熬血液，血行涩滞，凝聚而为瘀血，或热毒伤阴，络脉受损，迫血妄行，血溢脉外而为瘀血。如周学海《读医随笔》所言“盖凡大寒、大热病后，脉络中必有推荡不尽之瘀血”。瘀血既是疾病过程中的病理产物，又作为新的致病因素促进疾病的发展。瘀血是脓毒症发生发展的重要因素，是变生他症的中间环节。脓毒症患者在因虚致瘀，因毒致瘀之后，又可因瘀致虚，因瘀生热，出现瘀血、瘀热、出血之证。临床上可见发热，口唇紫绀，皮下瘀斑，身有疼痛，呕血，便血，舌质紫暗，舌有瘀斑，脉弦涩等症。现代医学研究表明[14]，内毒素和促炎细胞因子可以诱导组织因子的表达，促进凝血酶原酶复合物的形成，使凝血酶原转化为凝血酶，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，导致纤维蛋白形成和血小板激活、聚集。这些炎症反应导致脓毒症患者出现凝血功能异常。

2.10 病性证素“火热” 火与热异名同类，所谓“热为火之渐，火为热之极”。二者皆属阳邪，主要区别是表现在致病范围和程度上。其致病范围的区别点在于火性结聚，热性弥散；而在致病程度上热邪较轻，火邪则较重，如更重则称之为毒，火、热和毒在致病程度上有层层递进的关系。火热可以伤津、耗气、生风、内迫血行、生痰、成毒、扰心扰神、化腐成脓等[15]。刘河间认为，六气皆从火化，火热常常是风、寒、湿、燥等邪气的后期转归。患者外感火热邪毒，或者感受寒湿等淫气后，郁久不解，入里化热，耗津伤液，生风动血，扰乱心神，腐肉成脓，可见发热，口渴，抽搐，惊厥，神昏谵语，疮疡脓肿等症。

2.11 病性证素“虚” 虚是人体气血津液亏虚，脏腑功能衰退表现出的病理特征。脓毒症患者的“虚”主要表现在气虚、阳虚、阴虚，血虚少见。王今达教授首次提出“急性虚证”的概念。方邦江等指出，“急性虚证”是突感外感六淫、疫疠、中毒、失血、失液、各种外伤等急性的、严重的病理因素导致人体正气迅速耗伤的一种病理状态[16]，并认为“急性虚证”有别于一般的虚证，一般虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括，虚证的病因多由先天不足，后天失养和疾病耗损等多种原因所导致的慢性虚证，而“急性虚证”兼具急、危、重的特征，更甚于一般虚证[17]。急性虚证的提出和阐释丰富了中医虚证的理论体系，为中医治疗急危重症提供了方法论指导。对于脓毒症患者，既可因先天禀赋不足，或久病正气不复出现虚证，又可因突感六淫邪气或经历各种外伤、手术导致耗气伤津亡血，甚至阴阳离决，而形成虚证。内经云壮火食气。患者遭受温热毒邪，毒热炽盛，耗气伤津，正气虚损，出现气虚证；血为气之母，津能载气，各种外伤、手术可使气随血脱，高热汗出可使气随津脱，出现气脱证。气虚者可见神疲乏力，纳呆，便溏等症；气脱者可见神昏，呼吸微弱，汗出不止，二便失禁等症。脓毒症患者大出血或大汗之后阴液亡失，阴损及阳，可出现阳虚，甚至阳随阴脱；热毒侵袭，亦可使阳气暴脱。阳虚者可见四肢及颜面水肿，面色皓白，肢凉，大便完谷不化或失禁，小便清长或无尿等症；阳脱者可见大汗淋漓，手足厥冷，目合口开，面色苍白，神志淡漠，气息微弱，手撒尿遗，脉微细欲绝等症。热病之后，阴液亏损，可见阴虚证；严重烧伤、创伤、大量出血、大汗不止可使阴液暴失，出现阴脱证。阴虚者可见口燥咽干，五心烦热，小便短黄，大便干结，舌红少苔，脉细数等症；阴脱者可见呼吸急促，汗出如油，味咸而黏，身热烦渴，小便极少，脉细数疾等症。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，肾为先天之本，主藏精，精血同源，相互滋生，脓毒症患者肝脾肾脏功能失调，脾失健运，血液生化不足，肾精亏虚，无以滋养肝血，可见血虚证；脾主统血，肝主疏泄，脾气亏虚则脾失统血，肝阳亢盛则血随气逆，可引起吐血、便血、咳血等症，导致血液亡失，而出现血虚证；严重外伤、大手术导致血液突然大量丢失，脉管空虚，可出现血脱证。血虚者可见头晕眼花，面色少华，唇甲不荣，心悸，脉细弱等症；血脱者可见头晕，面色苍白，心悸，气短，四肢逆冷，脉微弱等症。

2.12 病性证素“痰” 痰是水液代谢失常所形成的一种质稠浊而黏的病理产物，其产生与肺、脾、肾等脏腑关系密切。肺主宣发肃降，通调水道，肺炎相关性脓毒症患者外感温热毒邪，首先犯肺，肺失宣发肃降，津液失布，肺热炽盛，热灼津伤，炼液成痰。脾主运化水液，肾为水脏，主水液，患者素体本虚，或者热毒损伤脾肾，脾肾亏虚，脾虚则脾失健运，无以运化水液，肾虚则肾失温煦，无以蒸化水液，均可凝津而为痰。脓毒症患者常常痰热互结，痰热蕴肺，肺气上逆，可见咳嗽，咳黄稠痰，胸闷，喉中痰鸣等症。

2.13 病性证素“腑实” 肺与大肠相表里，邪热犯肺，肺失肃降，腑气不通，肺热不得外解，下移大肠；胃与大肠同司消化，且同属阳明经，热毒伤胃，胃热不解，亦可下犯大肠；大肠邪热炽盛，伤津耗液，邪热与肠中积滞相结，热结肠燥，产生腑实证，临床上可见高热，口干口苦，腹胀，呕吐，无自主排气、排便，肠鸣音减弱或消失，舌红或红绛，苔黄燥，脉沉实等症。

2.14 病性证素 “水停” 水停是指脏腑气化失常，不能对水液进行正常的输布与排泄，以致水液停聚体内。同痰一样，水是水液代谢失常所形成的一种病理产物，不过与痰相比，水的质地较清稀、流动性大。水停的形成亦与肺、脾、肾脏密切相关，肺、脾、肾气化不利，水液输布失常，水液内停，可见头面、四肢甚至全身浮肿，胸腹水，小便短少等症状。

3 结 语

自从证素的概念引入以后，关于证素及证素辨证的研究日益增多。证素及证素辨证不仅被人们认可和接受，而且广泛应用于文献研究、名老中医经验研究、各科的各种疾病的临床研究等各个领域[18]。脓毒症病机复杂且动态变化，临床治疗过程中常常面临许多困难，患者救治难度高，成效不佳，借助于证素辨证这一新的辨证体系，详细深入地对脓毒症中医证素及证素辨证方法进行研究，建立统一规范的脓毒症中医证素标准及证素辨证体系，有利于抽丝剥茧，避繁就简，提高临床辨证的准确度，增加施治的疗效，改善患者的预后。