邵兰荪脾胃病证治经验初探*

2018-01-19 23:38马凤岐
浙江中医杂志 2018年8期
关键词:谷芽乌药川楝子

马凤岐 白 钰

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

邵兰荪(1864—1922),浙江绍兴人,近代著名临床医家。邵氏医术精湛,然一生忙于诊务,无暇著作,故无专著传世。裘吉生先生将其临证散方收录于《珍本医书集成》,取名《邵氏医案》。曹炳章先生钦佩其学识经验,“征求绍兴城乡各病家治愈留存方案,积十余年之久”,精选二百余则医案,编为四卷本《邵兰荪医案》。由此,后学才可一睹邵氏临证之风采。两书中有关脾胃病的医案颇多,涉及到呕恶、噎膈、嘈杂、脘闷、胃痛、胁痛、黄疸、腹痛、泄泻、痢疾等病症。兹通过对其治疗呕吐、脘痛经验的总结,初探其临证脾胃病的章法。

1 呕吐证治经验

1.1 呕恶不甚,气顺为要:呕吐之病情较轻者,常表现为脘中痞闷,恶心欲呕,呕不甚者。缘因气机运行失常,上冲中脘所致。此时,邵氏针对引起气机失常的各种原因给予相应的治疗,总以气顺为主要目的。俾病因得去,气机得顺,中脘得安,则呕恶自止。如《邵氏医案》载:“癸水趱迟,气冲脘闷欲呕,脉沉涩,苔白如粉,宜顺气和中。乌药一钱五分,仙半夏一钱五分,广藿香一钱五分,桑寄生三钱,阳春砂七分,苏梗二钱,炒谷芽四钱,佛手花八分,生牡蛎四钱,绿萼梅一钱五分,香附一钱五分。三帖。”[1]从案中之脉象和舌象可以看出,病由寒湿之邪阻滞气机,而致气运失常,冲于胃脘,引起脘闷欲呕。故治以温中燥湿,顺气和中为法。药用乌药、阳春砂温中行气,半夏、藿香、苏梗行气燥湿,佛手花、绿萼梅、香附疏肝理气,炒谷芽和中。

1.2 脘格作吐,通降为先:呕吐之病情较重者,或脘格呕恶,或隔气作吐,对饮食已有所影响,常引起食饮难下,或入胃易呕等症状。所记录的邵氏医案中,此型多责之于肝脏,肝郁气结,横逆犯胃,而致胃失和降,上逆作呕。治疗当肝胃同治,以苦辛通降为法。此法之意当承于叶天士之说,《临证指南医案·呕吐》云:“今观先生之治法,以泄肝安胃为纲领。用药以苦辛为主,以酸佐之。”邵氏喜用吴萸拌炒黄连,取左金丸之意,以疏泄肝胃气机,降泄肝胃逆气[2],两药用量随病情而定。还常用刺猬皮治疗胃气上逆,宋代寇宗奭《本草衍义》谓“此物兼治胃逆,开胃气有功,从虫从胃有理焉”,清代姚澜所著《本草分经》中言其“苦平,开胃气,治胃逆”,如是观之颇为应机。如《邵兰荪医案》中记载邵氏治“大西庄黄。肝逆犯胃,脘格呕恶,脉右细滞,左弦,舌色还和”,施以苦辛通降之法。药用“干姜四分,猬皮钱半,蔻壳钱半,乌药二钱,厚朴一钱,通草钱半,赤苓四钱,玫瑰花五朵,仙半夏钱半,谷芽四钱,吴萸五分拌炒川连八分”[3]。药后胃气渐和,呕恶即止。

2 脘痛证治经验

2.1 湿热为患,清热导滞:明代皇甫中《明医指掌·心痛》中提出“胃脘湿热痛”的观点。湿热中阻,湿滞胃脘,热郁中焦,导致胃失和降,气机不利,不通则痛。当治以清热祛湿,行气导滞为法。邵氏常用冬瓜子、大腹皮、通草、省头草等清热利湿,导湿热之邪从小便而出。如《邵氏医案》载:“湿热未化,汗彻热清,苔尚黄燥,脘腹疼。导滞再进,尚防变幻。瓜蒌皮四钱,广郁金二钱,冬瓜子三钱,焦谷芽三钱,光杏仁三钱,大腹绒一钱五分,丝通草一钱五分,省头草一钱五分,花粉一钱五分,神曲三钱。三帖。”[1]湿热导致脘腹疼痛,故予清热导滞之品,待湿去热清,气机通利,则脘腹可安。同时亦不忘施以焦谷芽、神曲等和中护胃之品。

2.2 嗜酒肝横,分消利气:酒之一物,性大热,易生湿。是故嗜酒之人,体内多有湿热,容易阻滞气机,妨碍气行。倘若肝气受阻,疏泄不利,横逆犯胃,则易导致脘腹疼痛之症。邵氏在治疗此证时,常解酒为先,断除根源;继则疏肝解郁,分消利气。组方用药,枳椇子(即鸡椇子)为常用解酒之药,川楝子、厚朴、青皮、乌药、降香则多为疏肝行气之品。如《邵兰荪医案》中治“安昌黄。嗜酒湿胜,脉弦,肝横,脘腹痛。宜解酒,分消利气为主。川楝子三钱,瓦楞子四钱,鸡内金三钱,鸡椇子三钱,延胡三钱,白蔻仁(冲)八分,厚朴一钱,玫瑰花五朵,小青皮八分,乌药三钱,降香八分”[3]。案中除了前述之药,还用到瓦楞子制酸止痛,延胡索行气止痛,玫瑰花芳香理气,以增分消利气之力。

2.3 营血亏虚,养血平肝:肝为藏血之脏,体阴而用阳,以血为体,以气为用,司疏泄条达之能,行调畅气机之功。一旦营血亏虚,涵养不足,肝气就易过亢,横克胃土,引起胃脘疼痛。邵氏常治以养血平肝之法,补养营血莫过于当归一味,平肝止痛不离乎金铃子散;遣台乌药行气止痛,用玫瑰花疏肝理气;生牡蛎者,平肝以潜阳;云茯苓者,健脾以养血。此大抵用药之章法也。如《邵氏医案》载:“营虚胃痛,脉虚,肢稍冷,癸水不调,宜当归桂枝汤加减。当归(小茴五分拌炒)三钱,生牡蛎四钱,川楝子三钱,乌药二钱,桂枝五分,茯苓四钱,草蔻一钱,玫瑰花五朵,炙甘草五分,延胡二钱,省头草三钱。三帖。”[1]又如《邵兰荪医案》治“遗风庞。营虚胃痛,脉虚,心悸,宜辛甘治之。丹参三钱,沉香曲钱半,九香虫钱半,生牡蛎四钱。清煎四帖。又,胃痛未除,脉虚左弦,心悸如悬,仍宜养血平肝。全当归钱半,川楝子三钱,茯神四钱,乌药钱半,九香虫钱半,炒延胡钱半,炒谷芽四钱,玫瑰花五朵,生牡蛎四钱,草蔻一钱,丹参三钱”[3]。两案均为营虚胃痛,但又不尽相同。前案有肢冷一症,故用小茴香拌炒当归,并加桂枝通阳散寒;后案多心悸一症,故将茯苓改茯神宁心安神,并加丹参清心除烦。此治之变法,知常而达变也。然唯草蔻一药,容易劫津,营虚之体,还当慎用。

2.4 厥阴阳明,同治为法:在两书所录医案中,邵氏常提到“厥阴阳明同治”,盖厥阴当为足厥阴肝,阳明应是足阳明胃。肝胃同居中焦,关系十分密切,肝之疏泄不及常影响到胃之通降,且症情较重。如《沈氏尊生书·胃痛》云:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”《临证指南医案》言:“肝为起病之源,胃为传病之所。”邵氏深知此点,主张“醒胃必先制肝”,并立厥阴阳明同治之法以兼顾标本,使肝胃相和,则脘痛可愈。如《邵兰荪医案》中,邵氏治“安昌李文彬。脘痛窒极,口涌清水欲呕,脉弦,舌白,中心微黄,肢稍乍冷,宜厥阴阳明同治。干姜二分,草蔻一钱,降香八分,瓦楞子(打)三钱,吴萸三分拌炒川连八分,桂丁四分,厚朴一钱,仙半夏钱半,谷芽四钱,通草钱半,玫瑰花五朵。清煎三帖。又,脘痛未除,呕恶已差,脉弦肝横,舌厚嫩黄。宜疏泄厥阴为治。川楝子三钱,枳实钱半,瓜蒌皮三钱,郁李仁三钱,延胡二钱,炒谷芽四钱,薤白一钱,玫瑰花五朵,草蔻一钱,猬皮钱半,厚朴钱半。清煎三帖。又,脘痛较减,脉弦,嗳气上逆,肝木未和。姑宜镇逆和胃为妥。金沸花(包煎)三钱,川楝子三钱,瓦楞子四钱,炒谷芽四钱,代赭石三钱,延胡二钱,薤白一钱,鸡内金三钱,仙半夏钱半,猬皮钱半,厚朴钱半”[3]。是案病起肝逆犯胃,胃失和降,故清水上泛而欲呕,肝气攻窜而作痛。邵氏治以厥阴阳明同治。初用通阳泄浊为法,继则疏泄厥阴为治,终以镇逆和胃为妥,次序不乱,章法可循,能为师法。

2.5 巧施引药,通经活络:清代尤怡《医学读书记》云:“药无引使,则不通病所。”杨维仁在《医学阶梯》言:“汤之有引,如舟之有楫。”遣药组方时,合理运用引药,能够增强主方药效,起到事半功倍的效果。胃脘痛一病,《临证指南医案·胃脘痛》说:“初病在经,久痛入络。”邵氏生平服膺叶氏,尽得其旨,故治疗胃脘疼痛,不论病之初久,常用路路通一味作为引药,缘其既能通经理气,又可活络行血,初久皆宜。路路通状为球形似蜂窝,孔窍满布,质硬体轻,《本草纲目拾遗》谓“其性大能通行十二经穴”,俾经通络活,气血调和,则疼痛可已。于此观之,邵氏将其用为引药不无道理。

如治“肝阳犯胃,脘痛彻背,呕酸作吐,右脉细左弦,苔白,痰气交阻,肢尖不煦,恐厥,宜厥阴阳明同治,佐祛瘀化痰。姜半夏一钱五分,金沸花(包)三钱,猬皮一钱,枣槟三钱,川连(吴萸五分拌炒)六分,炒五灵脂三钱,广郁金(生打)三钱,草蔻一钱,桂心四分,瓦楞子四钱,茯苓四钱,引路路通十颗。三帖”[3]。又治“蜀阜孙。腹痛联脘,脉弦,肝横,嗳气上逆。姑宜疏肝和中。川楝子三钱,鸡内金三钱,生香附三钱,左金丸八分,延胡二钱,贡沉香五分,广郁金三钱,佛手花八分,炒青皮八分,炒谷芽四钱,枳壳钱半,路路通七枚。四帖”[3]。再治“安昌俞。脘腹联痛较减,脉弦细,腰胯坠,湿热犹存,还宜前法加减再进。川楝子三钱,草蔻一钱,鸡内金三钱,九香虫钱半,延胡三钱,茯苓四钱,木蝴蝶四分,玫瑰花五朵,生牡蛎四钱,豨莶草三钱,通草钱半,引路路通七颗。四帖”[3]。

从以上三则医案可以看出,无论是肝胃不和,还是痰气交阻,亦或湿热内蕴,邵氏均用到了路路通,似可为佐证也。

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