改良尺神经松解皮下前置术与肌下松解前置术在肘管综合征治疗中的疗效分析

杜顺杰 潘贵春 宋康康 周婧 朱光全 林留洋

肘管综合征, 又称为迟发性尺神经炎, 为常见的神经卡压性疾病, 其中最重要的是尺神经卡压之一［1］。尺神经支配区感觉异常、手内在肌萎缩和尺侧肌肉无力是迟发性尺神经炎常见的临床表现。尺神经的卡压会导致患者不同程度的运动和感觉障碍, 生活工作将受到极大影响。鉴于神经卡压性疾病的特殊性以及尺神经的重要性, 肘管综合征确诊后应优先选择手术治疗, 其主要目的是解除卡压引起的进一步的神经损伤, 并为神经修复创造条件［2］, 当前手术治疗多采用尺神经松解前置的方法, 但是对于具体术式尚无统一的标准。本研究选取30例伴尺神经卡压症状的肘管综合征患者, 15例患者采用改良尺神经松解皮下前置术, 15例患者采用传统的皮下松解前置术, 比较两种术式的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年5月～2016年2月收治的30例伴尺神经卡压症状的肘管综合征患者, 均无既往手术病史, 无其他神经疾病。其中男13例, 女17例；年龄32～58岁,平均年龄34.5岁。将其随机分为改良尺神经皮下前置组与肌下前置组, 各15例。患者主要表现为环指、小指和手尺侧麻木, 尺神经支配区皮肤感觉的减退；Tinel征(+)；夹纸试验(+), Froment征(+)；肌电图检查示动作电位潜伏期延长,肘部尺神经30～40 m/s, 按照Dellon的分级标准：患者属于中级。

1. 2 方法 为全部患者都辅以臂丛神经型阻滞麻醉, 辅助患者处于仰卧位, 在患肢绑扎气囊型止血带, 常规消毒并铺巾, 切口以肱骨内上髁为中心, 翻转前侧皮瓣显露屈肌总腱起点, 在近端至Struthers弓, 远端至尺侧腕屈肌两头之间,充分游离尺神经。

改良尺神经皮下前置组采用改良尺神经松解皮下前置术：在原手术基础上, 将肌筋膜游离后翻转缝合包裹前置的尺神经的方法［3］。将旋前圆肌及屈肌表面的肌筋膜由前向后做成长3 cm, 宽2 cm的筋膜瓣, 然后将游离的尺神经置入其内, 并由后向前翻转缝合肌筋膜以覆盖前置的尺神经, 将游离的尺神经固定于肌筋膜瓣管内。

肌下前置组采用肌下松解前置术：将游离的尺神经置于肘前屈肌下方, 旋前屈肌腱膜尺侧移位后与其起点延长缝合,活动肘关节检查尺神经有无过度牵拉和扭曲, 以防新的卡压［4］。术后弹力绷带包扎, 屈肘135°临时固定2周, 拆除固定后行肘关节功能锻炼。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者的治疗效果。按中华医学会手外科学会所公布的上肢部分功能评定规范以记录两组患者的手部功能, 治疗效果分为优、良、可、差4类。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后定期随访, 时间7～22个月, 平均16个月；术后伤口均Ⅰ期愈合。改良尺神经皮下前置组优、良、可、差的患者分别为8例、5例、1例、1例, 总优良率为86.67%；肌下前置组优、良、可、差的患者分别为7例、5例、2例、1例,总优良率为80.00%；改良尺神经皮下前置组总优良率与肌下前置组比较差异无统计学意义(χ2=0.24, P＞0.05)。

3 讨论

肘管综合征解剖基础是因屈肘时尺神经受到牵拉, 纤维性腱弓拉紧, 空间变小, 加之尺神经受牵拉摩擦而使内部张力上升, 神经血管通透性增高, 进而形成缺血、缺氧和水肿,神经纤维组织增生, 甚至瘢痕形成［5-7］。目前只有手术治疗才能有效的解除周围神经卡压, 其他药物治疗和康复理疗均作为手术治疗的辅助疗法。目前疗效确切、较为流行的术式为尺神经松解前置术［8-10］。尺神经前置术的术式有3种：皮下松解前置术、肌内松解前置术及肌下松解前置术。而肌内前置需将尺神经置入切开的肌肉中, 肌肉反复收缩将增加神经管道的压力, 且肌肉愈合过程中形成的广泛的瘢痕组织极易造成尺神经的二次压迫, 影响手术疗效。

本次研究对比了改良皮下前置术及肌下前置术的临床疗效, 差异无统计学意义(P＞0.05), 但肌下前置术由于切口较深, 创伤大, 出血多, 手术时间长, 且术中需彻底止血, 否则易形成血肿压迫尺神经, 不适用于年老体弱患者；传统的尺神经皮下前置术应用较广, 但是尺神经经皮下前置后, 由于皮下组织薄, 极易受压进而损伤前置的尺神经, 不适用于身体瘦弱、皮下脂肪较少的患者。改良尺神经皮下前置术将松解后的尺神经前置在旋前圆肌及屈肌表面的肌筋膜游离后翻转缝合而成的瓣膜管内, 避免了尺神经皮下前置后尺神经位置表浅易反复受到的损伤；瓣膜管柔软宽松, 能为尺神经及伴行血管提供一个稳定的环境, 并保证了尺神经充足的血供,不易形成瘢痕造成新的卡压；并具有出血少、愈合快、手术过程相对简单等优势, 本研究也证明了此术式的安全性和有效性。

综上所述, 对于肘管综合征采用改良后尺神经松解皮下前置术, 其在原有手术基础上将肌筋膜翻转缝合包裹前置的尺神经的手术方法操作简便, 效果明显, 值得在临床中推广应用, 对尺神经功能的恢复改善有确切的积极意义。当然没有一种方法是十全十美的, 在临床工作中应该根据不同的患者选择最合适的治疗方案。