周围神经卡压综合征的外科治疗

张黎

周围神经卡压性疾病是最为常见的周围神经系统疾病，也是很多周围神经系统疾病发生发展的影响因素。周围神经卡压性疾病涉及的周围神经繁多，临床表现各异，鉴别诊断困难，治疗上涉及多学科合作，部分患者疗效不理想。积极开展周围神经外科亚专科建设有助于提高周围神经卡压性疾病的诊疗质量。

广义的周围神经卡压不仅包括常规意义上的肢体、躯干部位的周围神经受累，还包括了颅神经疾患、偏头痛、周围性面瘫等疾患。三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等颅神经疾患的根本发病机制在于相应的颅神经(均为周围神经)颅内段受到血管压迫所致，其本质可被视为颅内的周围神经卡压。偏头痛手术中常可发现耳颞神经、枕大神经、枕小神经、耳大神经等头皮周围神经被邻近的血管、韧带、肌腱、腱膜、筋膜或骨质等结构压迫，亦可被视为头皮的周围神经卡压[1]。在对顽固性难治性周围性面瘫实施的经乳突入路面神经管次全程减压过程中，当面神经管被磨钻磨开时，经常见到肿胀的面神经疝处管外，面神经鞘膜表面的微血管开始恢复血供，鉴于此，周围性面瘫可算一种特殊类型的周围神经卡压。

狭义的周围神经卡压专指常规意义上的肢体、躯干部位的周围神经卡压，是本文重点阐述的内容。此类疾病纷繁复杂，包括但不限于腕管正中神经、肘管尺神经、旋前圆肌管骨间前神经、腕尺管尺神经、上臂桡神经沟桡神经干、前臂桡管(旋后肌管)骨间后神经(桡神经深支)、前臂Wartenbery 点桡神经浅支、膝外侧腓管腓总神经、内踝跗(踝)管胫后神经、足背柘管腓深神经及腓浅神经、小腿外侧中下1/3交界处腓浅神经、梨状肌下孔坐骨神经、髂前上棘内侧股外侧皮神经、臀筋膜臀上皮神经、股管股神经、内收肌管隐神经、大腿后外侧中段股后皮神经、小腿后外侧中下1/3交界处腓肠神经、肩胛上切迹肩胛上神经、胸廓上口臂丛神经等[2-4]。但在这些繁杂的周围神经卡压性疾病中，最为常见的是腕管正中神经卡压和肘管尺神经卡压，约占到80%以上。尤其是腕管正中神经卡压，在手机、平板电脑等电子产品使用日益普及的今天，其发病率有逐年升高的趋势。

周围神经卡压性疾病的病因学中，解剖生理狭窄是指正常人群周围神经通过的某些位置中神经通道本身相对狭窄。最常见的解剖生理狭窄位置包括腕管、肘管、腓管、踝管等。当由于某种原因导致周围神经肿胀增粗和/或神经周围构成神经通道的骨质、韧带、肌肉、肌腱、筋膜、腱膜等组织出现增厚、粘连甚或瘢痕增生等异常改变，可使周围神经在这些解剖生理狭窄位置受到卡压而发生病损，进而导致不同程度的感觉、运动和神经营养功能障碍。

近年来，有关系统性疾病相关的周围神经卡压性疾病的报道日益增多，引发人们对于周围神经卡压性疾病病因学的新思考。最为常见的系统性疾病相关周围神经卡压性疾病是在糖尿病患者中高发的腕管综合征。糖尿病周围神经病以四肢末端对称性感觉异常和运动障碍为主要表现，以美国Dellon教授为首的学者们近30年的临床实践和基础研究表明，其本质是生物机械因素导致的肢体多发周围神经卡压。糖尿病患者由于代谢和血供异常可引起周围神经肿胀，同时在解剖生理狭窄位置构成神经通道的组织中弹力纤维减少导致通道弹性下降、进而缩窄，最终对相应周围神经构成卡压[5-10]。与糖尿病周围神经病相类似，透析周围神经病以发生在多年透析患者、多累及双上肢的多发周围神经卡压为特征，其发病基础并非在解剖生理狭窄位置构成神经通道的组织中弹力纤维减少，而是淀粉样变性[11-12]。针对这一机制而对糖尿病周围神经病和透析周围神经病患者实施多根周围神经减压手术疗效优良。免疫相关性疾病、酒精中毒、重金属中毒、化疗药物等也可能导致广泛末梢周围神经炎，其发病机制尚不明朗，是否也可归于多发周围神经卡压并可采取相应周围神经减压手术尚有待于循证医学证据研究。

此外，针对医源性周围神经卡压、血管压迫在周围神经卡压中的重要性、同一根神经双卡甚至多卡现象的存在、周围神经血液供应的重要性等研究也在逐步深入，有助于我们进一步深刻理解周围神经卡压性疾病的内在机制，并指导临床诊疗实践。

周围神经卡压性疾病的复杂之处还在于其诊断和鉴别诊断。可能导致类似于周围神经卡压性疾病症状的其他疾病包括但不限于肢体血管病变、脊柱脊髓疾患、神经肌接头疾患、甚至精神疾患。这种复杂性对从事相关工作的医生提出了更高的要求，不仅要注重病史和症状学的耐心问诊、详细地周围神经查体、正确解读相关辅助检查结果、积极学习先进的周围神经成像诊断手段[13]，而且要对需要鉴别的相关血管病变、脊柱脊髓疾患等疾病诊疗常识进行知识储备，必要时还需邀请相关科室进行多学科联合会诊方能明确诊断。

近来兴起的周围神经肌骨超声具有便捷、经济、多方位全程扫查等优点，对于周围神经卡压性疾病的诊断、围手术期周围神经定位、术后效果判断等有着重要作用和广阔的应用前景[14-15]。

需要明确的是，手术减压并非周围神经卡压性疾病治疗的第一和/或唯一选择。确诊周围神经卡压后首先应采取保守治疗，改变可能存在的不良习惯或姿势，联合应用药物(营养神经、扩张血管、活血化瘀等)、针灸、理疗、推拿、按摩、康复等手段。经保守治疗4～6周疗效不佳或进行性加重才是手术治疗的指征。针对糖尿病、长期透析等相关的周围神经卡压，或某些特殊类型的周围神经卡压(例如桡神经深支卡压、梨状肌下孔坐骨神经卡压)，保守治疗往往难获良效，需要采取更加积极的态度，早期手术治疗。

大部分诊断明确的周围神经卡压性疾病手术疗效优良，且往往术后立竿见影。周围神经卡压性疾病行周围神经减压手术应遵循以下基本原则：(1)不可盲目追求微创小切口，尤其是糖尿病、尿毒症等系统性疾病相关周围神经病患者，因为周围神经及神经周围组织病变范围更加广泛，反而应该适当扩大减压范围；(2)注重针对神经及周边血管的精准微创；(3)注意保护周围神经血供；(4)谨慎实施神经内松解术(neurolysis,又称神经内减压术)；(5)妥善止血可降低术后粘连几率；(6)重视防粘连处理措施。