沈敏鹤运用峻药辨治恶性肿瘤经验

张乐吟 王佩佩 阮善明 孙磊涛

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

中药药性是对中药性质及功能的概括。《神农本草经·总论》载有“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气及有毒无毒”之说，明确指出毒性与四气五味一样，属药性之一。沈敏鹤主任中医师从医三十余载，学验俱丰。现笔者对其运用峻药辨治恶性肿瘤的临证经验进行总结，所论峻药是基于《神农本草经》对毒性的理解，将其中具有治疗意义的偏性和药理作用强、安全范围小、在用法用量正常的情况下易出现不良反应的毒副性[1]相结合所归纳出的一个范畴。

1 癌属毒邪，治以峻药，不忘扶正

沈师认为邪之甚者为毒，蓄之久者亦为毒，肿瘤是在毒邪长期作用下导致邪气偏盛、邪正失衡的一类恶性疾病，其发生发展与毒邪密不可分。沈师指出癌毒为凶猛之邪，病理性质多属痰浊、瘀血、湿浊，毒邪乖戾，形成之后，蕴积体内，非攻击悍利、偏性较大之品不能攻逐，唯有峻猛之药方能攻伐，以偏治偏，补偏救弊，用药物偏性攻伐肿瘤，祛除癌毒。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”可见肿瘤非毒邪积聚即可成，正虚于内亦起到关键作用。虽然以峻药攻伐是治疗肿瘤的重要手段之一，但若正虚则不能驱邪外出，毒邪留滞必促其进展[2]，为此沈师将恶性肿瘤的发生发展分为三期，并根据病证特点的不同佐以扶正：早期，癌毒轻浅，正气尚充，以毒药攻之为主，力求快速祛除体内毒邪；中期，癌毒深入，邪盛正伤，虚实夹杂，多在毒药祛邪的基础上加以扶正，攻补兼施；晚期，癌毒肆虐，正气大虚，气血精津俱衰，则以“扶正邪自退，养正积自消”为旨，待正气来复再予毒药攻伐。

2 病证结合，对证用药，分期论治

由于恶性肿瘤病因病机的特殊性，其辨证过程不能拘泥于证型的辨识，而应结合疾病本身的性质及其发生发展所处的阶段来综合辨治。

沈师临证既“辨证论治”又“辨病论治”，强调“病证结合”。“同气相求”是沈师治疗消化道恶性肿瘤时的惯用思路，因消化道解剖结构形似植物根系，且根类药具有输通下导的功能，故沈师喜用性偏苦寒、功善通泄的虎杖根、藤梨根、水杨梅根等中药通下焦、降阴浊、清毒邪。又如沈师常用药性峻猛、善解血分之结、破癥瘕积聚的红藤、皂角刺、制大黄治疗卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等以下焦血瘀为主要矛盾的盆腔肿瘤。

另外，因患者所处疾病阶段的不同，沈师讲求“分期论治”。术前多用峻利偏性攻邪，缩小瘤体[3]；放疗后因受火热毒邪消灼阴液，故用寒凉药物清热养阴生津；化疗后胃伤脾虚，宜平补为主，欲提高机体免疫力[4]，减轻毒副反应[5]。

3 合理配伍，活用炮制，制偏增效

《神农本草经·序例》云“若有毒宜制”，“制”乃佐制之意，合理的配伍和正确的炮制方法均能缓解中药偏性，使峻药在有效剂量范围内更安全地发挥药效。

恶性肿瘤后期，病久入深，痰湿瘀毒互结，深痼难除。虫类药以辛咸居多，气温或平，辛能行能散，咸入血散结，加之性温能通，为搜剔经络之邪、攻解肿瘤之毒的要药。但虫类药偏性较大，需用精准的配伍来制其偏性。沈师用僵蚕解毒散结时，因其性辛咸，易动血耗血，多配伍肉桂、当归、鹿角霜等辛温之品佐其偏性；用全蝎熄风搜络时，因其性辛燥，易伤津耗液，多配伍北沙参、川石斛、麦冬等滋阴之品缓其烈性；用水蛭破瘀消癥时，因其性猛烈，易耗气伤血，多配伍黄芪、白术、当归、党参等扶正之品补其不足。活用虫类药对亦是沈师的一大用药特点，既能尽各药所长，又能协同以增效。全蝎辛燥，息风通络之效尤猛，僵蚕辛咸，软坚散结之力最速，两药相须而用，风邪得散，经络得通，癌肿得破，多用于风痰阻络的颅内恶性肿瘤。

半夏是沈师临证常用峻药之一，生品有毒，需炮制后方能减毒增效，有姜半夏与竹沥半夏之别。生姜降逆止呕之力强，故半夏姜制后毒性大减，长于温中降逆、消痞散结，在小半夏汤、半夏泻心汤中与干姜、黄芩、黄连相配伍，可起到辛开苦降、平调寒热之效，多用于胃气上逆引起恶心呕吐的胃癌患者。竹沥性寒，故能转半夏温热之性为寒凉，增其清热化痰之效，在温胆汤中伍以姜竹茹、枳实、陈皮以清胆热舒胆气，多用于消化道肿瘤常见的肝胃不和证。

4 峻药缓投，不效渐加，中病即止

《临证指南医案·积聚》指出“治癓瘕之要，用攻法宜缓宜曲”，说明恶性肿瘤的治疗不宜操之过急，应循序渐进。沈师使用峻药，剂量可大可小，只为病情而设，强调从量上着手，把握好初始剂量，做到“峻药缓投”。

“缓投”，即为久病正气不足考虑，又为癌毒与瘀血痰浊混杂不可速清而设。全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药药性峻烈，为防用量太过，沈师惯从小剂量用起，初始剂量多为2g、2条、3g，不效渐加，逐步试探。大黄载于《神农本草经》，是“下瘀血、血痹、寒热，破癥瘕积聚”的下品药，多从6g用起，效轻或无效时渐加至12～15g。芦荟初投1g，如有腹泻即当停用。此外，因古代医家有“人参杀人于无形”之说，即使是参类也从小剂量用起，生晒参先投3g，太子参或党参初投9g，随后可渐加至18～30g。这些都是沈师临床上“毒药缓投”的体现。

《素问·五常政大论》云：“无毒治病，十去其九。”指的是即使药性缓和也不过用，到病邪除去十分之九就应停药，峻药更不能用至病邪尽才停药。肺癌后期胸水顽固不消，患者自觉胸闷、气短、喘逆，沈师用十枣汤或葶苈大枣泻肺汤攻逐水饮，但葶苈子、大戟、甘遂、芫花均属于本经中“破坚，破积聚，逐水，不可多服”的下品药，药性峻利，不宜长期服用，故一旦发生腹泻等身体不适就立即停用，以免伤正，过犹不及。

运用峻药攻邪，发挥药效，量不在于大，而在于准，力求小剂量解决症结，待病情好转时就应立即停药或减少用量，中病即止，既达到治疗效果，又防止伤正。

5 宣表通下，给毒出路，从通论治

肿瘤患者由于脏腑功能紊乱，气血运行失司，峻猛之品以其猛烈之性攻积后，邪毒往往只是被攻伐而势微，且痰浊、瘀血、湿浊等病理产物仍蕴积于内，并未排出体外。沈师认为此时需给毒以出路，这里的“毒”不仅是癌毒，更指病理产物。毒邪可从皮肤七窍排出外，或从体表宣，或从小便利，或从大便走。沈师借中药之偏性攻邪排毒，如取生姜、葱白的发散之性通阳，通气故能解毒，发汗即能透毒；取大黄、虎杖根、威灵仙等的攻下之力使蓄积于脏腑、壅滞于体内的毒邪走后阴，从大便排出；取龙葵、天葵子、通草、滑石等的渗利之势，通前阴以利水道，使饮邪有出路。沈师讲求以毒攻毒与给邪出路同用，使攻邪排毒之力相助，做到彻上彻下，攻邪务尽，不留后患。

6 顾护脾胃，注重肝肾，整体调治

脾胃为后天之本、气血生化之源。古人云：“有胃气则生，无胃气则死。”峻药药性温燥峻猛，易中伤脾胃，沈师处方用药时总将“顾护脾胃”的思想贯穿于恶性肿瘤治疗的始终，时时注意健脾和胃，顾护胃气。干蟾皮[6]对于消化道恶性肿瘤疗效显著，但服用后易出现胃肠道反应。沈师在临床上运用时常常询问患者用药后的反应，若无明显不适则酌情加量，同时配伍阳春砂、陈皮、炒麦芽、炒谷芽等芳香之药调畅气机，降胃升清，斡旋中州，使升降有序，全身气机畅达[7]，若胃肠道不适时可用蜈蚣、水蛭代替以减轻不良反应；若不适症状无法缓解应果断弃之不用，以免败胃伤正，得不偿失。

前来就诊的患者多已行手术、放化疗，人体的胃气和肝肾功能皆有所损，在顾护后天之本的同时也要重视其肝肾功能。偏性较大的中药[8]在治疗中需特别注意其肝肾损伤[9]，尤其是大剂量、长时间使用虫类药会对肝肾功能造成不可逆的损害[10]。因此沈师一般使用2周后便会减少用量甚至停药，或佐以护肝肾的药物调其偏性、缓解毒性，如用垂盆草、五味子配蜈蚣，紫苏梗配天龙，豨莶草配水蛭等药对纠偏制毒。并时常调阅前方，密切关注患者的用药时间和剂量。对于肝肾功能不全的患者，更是谨慎对待，要求患者定期复查肝肾功能。

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