温病学治法中的策略与三十六计联系举隅

乜炜成张炳立（指导）吕萌乔萌孔乔李安阴洺玙

天津中医药大学 天津 300193

《三十六计》是充分吸收《易经》中的辩证思想，根据阴阳变化推演出的兵法策略，是中国古代军事思想和丰富斗争经验的总结。战争是敌我双方的较量，疾病则是人体正邪抗争的过程，清代名医徐大椿著有《用药如用兵论》，用兵拨乱与中医治病有异曲同工之处。清代温病学家吴鞠通提出“治外感如将”[1]，可见在外感病的治疗中，更多体现出兵法策略与中医辨证施治理念相一致。更为巧合的是温病学和《三十六计》均大成于明清，二者的文化基础、哲学理念、思维方法等均有相似性，兵家和医家的韬略更是高度吻合，相互为用。本文试举例说明二者联系，以形象地探讨温病学治法思想。

1 笑里藏刀

1.1 兵法原典：信而安之，阴以图之，备而后动，勿使有变。刚中柔外也[2]。

释义：使敌方相信我方而麻痹松懈，暗地里计谋破敌的方法，经过充分准备后行动，不要让敌人有所察觉。这就是表面柔顺，实质强硬尖利。

1.2 治法运用举例：笑里藏刀计用在军事上，是运用外交上的伪装手段，麻痹对方，来掩盖己方的实际行动，是一种表面友善而暗藏杀机的策略。于温病治疗中，对邪在上焦证一般选用的“轻法”，虽不是用来迷惑邪气、掩盖驱邪行动，而其用药轻清，看似祛邪力量不强，“友善温和”，但其药力上浮，使作用直达病所，暗藏杀机，能有效祛除在上的病邪。此“轻以去实”之法可喻为笑里藏刀之计。

吴鞠通提出“治上焦如羽”原则，治疗上焦病变在肺的病证用药取轻清，如银翘散、桑菊饮治疗肺卫表证，翘荷汤治疗燥干清窍证，栀子豉汤治疗热郁胸膈证等。以银翘散治疗肺卫表证为例。肺卫表证见于温病初起，以发热、恶寒、咳嗽、口微渴为辨证要点。该证病轻邪浅，病位在肺在上在表，治用重剂则药力过病所而入中下焦。故银翘散中，金银花、连翘、竹叶、芦根辛凉轻透、清热生津；薄荷、桔梗、牛蒡子、甘草轻宣肺气、利咽解毒，芥穗、豆豉辛散透表、解肌散风。方中用药气清味薄，全方药味少、剂量轻，加之吴氏制该方为散，用勿过煮和多次分服的服法，更体现出“如羽”原则，轻以去实。

2 釜底抽薪

2.1 兵法原典：不敌其力，而消其势，兑下乾上之象[2]。

释义：不能直面战胜对方，却能采用适当的方法，避其锋芒，削弱其势力，乘机以取胜的方法，是《易经》履卦的道理。恰如水沸后抽去壶底下燃烧的木柴，壶中之水自然止沸。在作战时，断敌方的粮源，士兵的力量就会瞬间瓦解。

2.2 治法运用举例：釜底抽薪的思谋重在“抽薪”，断其“柴源”，灭其火势，达到柴去火灭水静的结果。在治疗思路上要想尽办法消除邪热源头，即为“抽薪”，邪热无化源，其势才可消平，锅中沸水转为清凉，从而真正做到“与其扬汤止沸，不如釜底抽薪”的作用。如通腑泄热法治疗阳明热结证。温病热入阳明，邪热与燥屎内结肠道，症见潮热便秘，腹部胀满或硬痛拒按，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实等。该证邪热与有形燥屎互结，犹如烈火遇干柴，此刻柴多火旺势必将耗尽沸水，因此燥屎不除则热势不消，阴液难保。此外，治疗温病气分热郁证施用清热泻火法[3]，以苦寒之品直清里热、泻火解毒，这种直折火热、清降邪热于下的治疗可视为釜底抽薪计谋的巧用思路。如黄芩汤、黄连解毒汤治疗邪热内蕴、郁而化火之证。再者，从釜底抽薪引申其义，当肇始者与协同者合力为火为薪，共谋反叛作乱时，应离间两者，使之不能合力，亦是一种抽薪。在治法运用上如湿热病湿热相互裹结，治疗以分解湿热、湿去热孤为原则，符合叶天士提出的湿与温合宜“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”[4]之意。

3 瞒天过海

3.1 兵法原典：备周则意怠，常见则不疑。阴在阳之内，不在阳之对。太阳，太阴[2]。

释义：瞒过上天，偷渡大海。当防备十分周密时就会使人松懈大意，经常见到的东西、人物和事物就不会引起怀疑。阴包含在阳之内，不是阳所对立的，阳发展到极点就会化为阴，阴发展到极点也会化为阳，二者相互转化，周而复始。应认识到万物都是在不断地发展变化，看待事物不能被思维定势所损害。

3.2 治法运用举例：“瞒天过海”是以假象欺骗对方而实现真实的目的，运用其反义就应警惕假象，防止欺骗。因此，医者在临证时要做到审慎洞察，认清疾病本质而不被假象蒙蔽，才能采取正确的治疗方法，有效解除病痛。正如《素问·至真要大论》有云“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”。如导滞通便法[3]治疗湿滞搏结证。在湿热类温病中，由于湿热积滞搏结肠道、大肠传导失运而见腹痛、大便溏垢，此时若能全面细微辨证，综合其发热、大便溏而不爽、色黄如酱、痞满、苔腻等表现，便能防止病邪“瞒天过海”，在准确辨证的基础上施以枳实导滞汤导滞通便，通因通用。而不是见溏即止泻，被假象迷惑，导致湿热积滞不除。

4 上屋抽梯

4.1 兵法原典：假之以便，唆之使前，断其援应，陷之死地。遇毒，位不当也[2]。

释义：引诱敌方上屋，然后抽去木梯，置敌方于危险、易被消灭的境地。

4.2 治法运用举例：上屋抽梯计用于军事上是诱敌深入，而后截断其退路或后方支援，使其孤立无援，陷入绝境，易被消灭。既然要“抽梯”，关键是要先“设梯”。于温病治疗中，“设梯”就要将不易被清除的病邪或危害严重的病邪移至易被清除或损害少轻的部位，然后再予祛除，便是“抽梯”。如引心火下行之法，导赤散、导赤清心汤治疗心火亢盛，症见心胸烦热，口渴面赤，口舌生疮；或心热移于小肠则小便赤涩刺痛，舌红，脉数等。方中木通苦寒，竹叶甘淡，可导心火下行小肠，先“设梯”，再用竹叶淡渗利窍，木通上清心火，下导小肠之热，或加童便、益元散等通利小便以泻邪热，达到“抽梯”的目的。再如透营转气法，营血分证是温病实质损害阶段，邪热入营，为防止机体损伤加重，需在清营泄热中为病邪寻求出路。由于邪在气分对机体损伤较轻，且病邪更易被清除，故叶天士提出“入营犹可透热转气”[4]，清营汤中银花、连翘、竹叶具有透热转气作用，即属“设梯”，营分邪热转出气分后，再予清解气热法治疗，直至病邪完全解除，便是“抽梯”之意。

5 擒贼擒王

5.1 兵法原典：催其坚，夺其魁，以解其体，龙战于野，其道穷也[2]。

释义：摧毁敌方的中坚力量，抓获其首领，就可以使敌方军队群龙无首，失于统摄，涣散解体,则不攻自破。如同无首的群龙在旷野中拼杀，已是末路。

5.2 治法运用举例：“擒贼擒王”强调擒抓重要首领的制敌策略，首先要分清“大王”和“小贼”，而后才能从“擒王”入手，最好是既擒住大王，也要捉住小贼[5]。在临证运用时，就要重视从复杂的证候中抓主要矛盾或矛盾的主要方面，即抓住疾病的根本原因，把握疾病发生的主要病位,施以药物精准打击,这体现了中医治病求本原则。但还需要掌握“小贼”与“大王”区别和联系，若“贼”与“王”都气势汹汹，则应擒贼又擒王，采取标本同治。

以凉血散血法治疗血分证为例。温病邪热入血分，迫血妄行，热瘀互结，又耗伤营阴和血液，症见灼热、吐血、便血或发斑、舌深绛等，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”（叶天士《温热论》），方如犀角地黄汤，以甘苦寒合用活血散瘀之品，凉血散瘀宁络。其中热瘀互结是血分证的主要病机，但营阴损伤及出血造成的血虚“小贼”也不容忽视，故以犀角、丹皮凉血活血，生地、芍药清热养阴。因此凉血散血法中又包含有滋养营阴的作用，属于擒王也擒贼。这种解决问题时抓住矛盾或主要方面的思考方法，在临证运用时还要关注矛盾的转化，原来的非主要矛盾在某种条件下可上升为主要矛盾。如滋补真阴法[3]治疗肝肾阴伤证，温病后期，邪热久羁，真阴耗损，邪少虚多，此时一改之前邪热旺盛以祛邪为第一要义的治疗原则，刻下邪热虽少甚至无邪但病情严重，真阴匮竭已成该证之本，治疗阴虚便是“擒王”，应用加减复脉汤填补真阴。

此外，擒贼擒王的谋略还体现在“急则治其标,缓则治其本”的原则上，缓急之间，急者是“王”，缓者是“贼”。

6 结语

温病学治法策略与兵法计谋有着密切的联系，文中按卫气营血及后期阴伤阶段中的证治，举例说明两者思维方法的相关性。认识兵法计谋能更好地理解掌握温病学的治疗思路、治法思想和用药特点，并更好地指导临床实践。通过研究也证实提高中华文化素养，对学好中医学大有裨益。

[1]吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005：174,99,72.

[2]刘晓光.晓光三十六计心得[M].北京：人民文学出版社，2007：81,159,7,245,149.

[3]林培政.温病学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：46,49,51.

[4]叶天士.温热论[M].长沙：湖南科学技术出版社，2014：272，275-276.

[5]张介眉.三十六计与中医学[M].北京：中国医药科技出版社，2003：293,185.