《伤寒杂病论》寒热并用法及其临床运用探析

杨 军

(博爱县中医院中医内科，河南 博爱 454450)

寒热并用法是临证组方之首创，科学价值极高，值得临床继承与发扬。笔者立足于《伤寒杂病论》中半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、附子泻心汤等经典寒热并用方剂，对其对应病机及方药配伍规律进行探析，从中审悟仲景治疗各种寒热杂证既遵守和解寒热、调和阴阳的治疗原则，又根据各个病证的共性和个性随症论治的治学典范。

1 源流发展

1.1 寒、热的概念

寒、热是辨别疾病性质的两纲，所谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”。临证时应根据疾病的寒、热属性来选择用药，即“寒者热之，热者寒之”。

1.2 起源和发展

寒热并用法的治疗思想起源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论篇》确立了“寒者热之，热者寒之”的寒证、热证治疗原则，又曰：“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”[1]《素问·标本病传论篇》曰：“谨察间甚，以意调之，间者并行。”[1]

寒热并用法的实际运用首见于张仲景的《伤寒杂病论》。张仲景根据《黄帝内经》之理论，紧扣病机，立法严谨，遣药组方，为寒热并用法开创了先河。在《伤寒杂病论》共113首方剂(其中禹余粮丸单有方名，故实缺一方)中，寒热并用之方多达53首。

寒热并用法在唐、宋、元、明、清时代得到了进一步的完善。其代表方剂如唐代孙思邈所著《千金方》中温下之温脾汤、元代朱震亨所著《丹溪心法》中泻肝火之左金丸、明代韩懋所著《韩氏医通》中交通心肾之交泰丸、清代吴瑭所著《温病条辨》中治湿之三仁汤等，均是对仲景寒热并用法的继承与发扬。

后世医家对寒热并用法进行了创新。目前，《伤寒杂病论》中半夏泻心汤不仅被广泛运用于消化系统各种疾病的治疗，还被用于治疗心血管、呼吸、泌尿生殖系统及皮肤科、妇科、儿科、五管科等多种疾病[2]。

2 治疗功效

2.1 平调寒热，协理阴阳

代表方有半夏泻心汤、乌梅丸等。半夏泻心汤方中半夏辛温降逆止呕；干姜辛热，温中散寒；黄芩、黄连苦寒泄热，清热和胃；人参、甘草、大枣甘温补脾胃之虚。乌梅丸方中黄连、黄柏苦寒，清泄胃热；附子、细辛、桂枝、干姜、蜀椒辛热，温脏祛寒；人参、当归益气补血；乌梅酸涩收敛。其他方剂如生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、黄芩干姜人参汤等在治疗的证候上有类似的地方，虽然方名不同，但治疗思路是一致的，只是寒、热的侧重各有不同。

2.2 温阳扶正，清化祛湿

湿热内犯，郁阻气机，困遏阳气，缠绵不去，难以速愈，即湿胜阳微，形成既有湿热留连又有阳气不足的现象，典型者寒热证候同时并见，不典型者则无明显的寒象或者热象。如：薏苡附子败酱散治疗肠痈，方中薏苡仁、败酱草清热解毒、利湿消痈，附子温阳经祛湿，药虽3味，但寒热药物俱备，清温治法并举。

2.3 温通苦燥，祛散湿邪

湿重于热，湿热稽留，病久不愈，常使阳气受损，临证宜于清化湿热方中加入温燥之品。温有利于气机通畅、阳气升发，燥能祛湿。盖湿为阴邪，其性缠绵，易阻滞气机，湿邪阻遏，阳郁不达，故于清化湿热方中加入温通苦燥之品，常能收到如离照当空、阴霾自散之效。

2.4 疏畅气机，疏肝健脾

肝主疏泄，调畅气机，为风木之脏，内寄相火，又肝居下焦属阴脏，主升主动，性喜条达，气常有余，易化火生风，故谓“肝体阴而用阳”。肝病变化多端，表现复杂，寒热杂陈，有肝气犯胃之胃脘、胁肋胀痛、嗳气、呃逆，有肝阳上亢之头目胀痛、面红目赤、多梦失眠，有肝火上炎之头痛眩晕、耳鸣耳聋、口苦口干、急躁易怒，有肝阴不足之两目干涩、五心烦热、潮热盗汗、舌红少津、脉弦细等，还有肝气郁结、肝血不足、肝风内动等多种表现。肝脏病变亦可以影响到其他脏器,出现乍寒乍热、情志抑郁、嗳气吞酸、胁肋胀痛、口苦咽燥、形寒肢冷等肝气逆乱、气机失调、阴阳之气不相顺接等复杂证候。治疗当以调畅气机、疏肝理气为主，以辛开苦泄、酸收甘缓诸味寒、热药物并用而收功。

3 规律初探

日本丹波元坚在《药治通义》中[3]言：“半夏、生姜、甘草三泻心汤，治中焦冷热不调；栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤，治上热下冷；柴胡桂枝干姜汤治水热相并之类，是寒热同用也。此皆所病之证，本属错杂，故药之攻补寒热，各有相对者也。又有病但寒但热，而寒热并行者，如大青龙汤、桂枝加大黄汤、大黄附子汤、备急丸之类，是其药一取其性，一取其用，性用相籍，自作为一种方剂矣。”概括起来，寒热并用的规律主要有以下几个方面。

3.1 不同部位寒热并用

3.1.1 上下寒热错杂并用

包括上寒下热和上热下寒两种情况。《伤寒杂病论》第173条曰：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之。”其热邪在上(胸)，寒邪在下(胃)。故用黄连汤寒温互用，甘苦并施，共尽调和中焦阴阳之职。

3.1.2 表里寒热错杂并用

包括外热内寒和外寒内热。《伤寒杂病论》第38条曰：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。”其证为寒邪郁于外、热邪蒸于内。大青龙汤方中麻黄、桂枝、生姜发表散寒，石膏清热除烦。寒热共用，使汗出表解，寒热之邪并除。

3.2 同部位寒热并用

寒热并用的药物都作用于同一部位。《伤寒杂病论》第149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤系治小柴胡汤误下后中阳损伤(寒)、外邪乘机内陷(热)之痞证。方中半夏、干姜温中散寒、降逆止呕、散结除痞，黄连、黄芩苦寒泄热，人参、大枣、甘草甘温益气。诸药合用，使寒解热清，升降得复，则满除痞消。

3.3 取性取用法

“性”是指药物的寒、热、温、凉四性，“用”指药物的功用。《伤寒杂病论》中寒热并用的一些方剂在选药组方时皆既用其性又取其用。如：半夏泻心汤用于寒热错杂之痞证，方中半夏、干姜性热，具有温中降逆、止呕、散结消痞的作用；黄连、黄芩性寒，泄热开痞。至于寒、热药物孰多孰少、孰轻孰重，《伤寒杂病论》则根据寒、热的主次轻重而定。如：附子泻心汤用黄芩、黄连、大黄苦寒之物泄热消痞，只一味辛热的附子温阳散寒，全方以寒药为主、为重，热药为次、为轻。

3.4 舍性取用法

通过配伍的方法使药物寒、热、温、凉受到限制，只取其味。如：桂枝加大黄汤证以大实痛为主证，在桂枝汤中配伍大黄，整个方剂虽属寒热并用，但其病在热而非寒，故不取大黄之性寒，反要佐制其寒，使之发挥苦味泻下之用。

3.5 对药配伍法

3.5.1 桂枝和白芍

温寒相宜，散中有收，发中有补，调和营卫，滋阴和阳，缓急止痛。

3.5.2 麻黄和石膏

辛温、甘寒相配，宣清相制，宣肺平喘，清热除烦，发汗利水。

3.5.3 干姜和黄连

一热一寒，辛开苦降，阴阳并调，散结消痞。

3.6 反佐反治法

《素问·至真要大论篇》曰：“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”《伤寒杂病论》之白通汤中的猪胆汁具有防止寒热真假格拒的作用。

3.7 多法联用

多法联用是考虑疾病特点、病因、病性、病机及兼夹不同而做出的综合性疗法。如：大青龙汤针对病属外感风寒表实证而兼内有郁热者，方中麻黄、桂枝辛温，具有宣开作用；杏仁微苦，降利肺气；石膏甘寒，有清热之效；甘草、姜、枣助解表而调营卫，益脾胃而滋汗源，寓有培土生金之意。

4 作用机制

4.1 性味归经

《伤寒杂病论》第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”大青龙汤方中麻黄味苦辛，性温，入肺与膀胱经而走表，发汗解表；石膏辛甘，大寒，入肺、胃经而走里，清热泻火。诸药合用，寒热呼应，各司其职，共奏发汗解表、清热除烦之效。

4.2 配伍剂量

不同的药物剂量和比例对整个方药的寒、热偏性和功效的发挥有着至关重要的影响。为了使方剂的寒、热性质不出现明显的偏差，寒、热药物能够并行不悖、相辅相成，在实际运用中，寒药、热药的使用剂量应大致相当。如：治“伤寒胸中有热，胃中有邪气”的黄连汤方中黄连三两、干姜三两，其中黄连清上热(胸中有热)，干姜温下寒(胃中有邪气)，苦寒之黄连与辛热之干姜并用，剂量相等，共奏寒热并调、清上温中之效。

4.3 煎煮法

在寒热并用方药中，通过再次煎煮，可使药物属性协调合和，不偏不燥，寒热相济，发挥综合作用。如：泻心汤“去滓再煎”可使半夏、干姜和黄芩、黄连寒温相济、药性协调，共奏寒热平调、和胃降逆、散结消痞之效。清代徐灵胎在《伤寒类方》中云：“再煎则药性和合，能使经气相容，不复往来出入。”

4.4 寒热错杂病机

寒热并用药物各有偏性。在寒热错杂证中，寒、热药物可各达病所，各显其效，寒热并治。清代徐灵胎在《神农本草经百种录》中言：“凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地，各以其所偏胜而即资之疗疾，能补偏救弊，调和脏腑。”

5 临床运用

5.1 寒热饮燥易从化表里不偕常兼挟

寒邪弥笃，治之热中，反兼热象；寒邪未已，或饮邪未蠲，或风、寒、湿邪久稽，郁而化热；热邪笃炽，或淫伤气阳，或治之寒中，终伴寒象；燥因治之过偏，温燥过凉，凉燥过温，或气候速变，或恣食辛辣，导致温、凉、燥挟杂及表里上下寒热舛乱。治当酌以辛温、甘温与辛凉、辛寒、苦寒药物并施，方中肯綮。

5.2 湿热为病恒乖张热淫伤阴湿损阳

湿为阴邪，秉黏腻之性，阴霾晦浊，伤人阳气；热乃阳邪，乃氤氲之气，燔灼焚焰，戕人阴津。湿热为病，徒用辛、苦、温药物有助热化燥之嫌，单用其寒似有助湿遏阳之虑，应根据湿、热之孰轻孰重及伤阴伤阳之虞，酌将辛温、苦温、甘温与苦寒、甘寒、咸寒药物并用，方不偾事。

5.3 阴阳失调多迷离阳损及阴阴损阳

病久则阴损及阳或阳损及阴，终致阴阳两虚。“阳虚则寒，阴虚则热”，此时治之，“热之不热”“寒之不寒”，故应“阴病治阳，阳病治阴”，以甘温、辛热与甘寒、咸寒药物并用，相辅相成。

6 发微启迪

6.1 当以“和”为要

寒热错杂之证实乃阴阳失调、寒热失和所致，至于寒、热孰轻孰重，临证施药须细辨深剖，方得要领。

6.2 当寒热同治

寒热错杂之证若单纯以寒药清热则助寒，单纯以热药散寒则助热，治疗须寒热并用，方可使寒热之邪并驱。

6.3 郁则寒热同治

虽非寒热错杂之证，但若遇气机失调、阴阳不和之证，也可采用寒热药物同用。

7 小 结

中医学认为：人体是一个有机整体，通过经络、五脏六腑、四肢百骸联系成一体，生理功能上相互协调，病理上相互影响，故处方用药应以“阴平阳秘”为追求目标。