海洛因相关性脑梗死1例

詹丽娟，王利平，朴 哲，宋 君

(吉林大学中日联谊医院 神经内二科，吉林 长春130033)

海洛因主要成分为二乙酰吗啡，是吗啡半合成衍生物，为鸦片中发现的一种物质[1]。美国的一项调查研究显示，海洛因相关性急诊率逐年增加，海洛因导致的疾病的发病率亦逐年增加[2]。海洛因相关性脑卒中是一种罕见的疾病。近年来，在我国，随着人们不良生活习惯的增多，娱乐性药物使用的增加已成为青年脑卒中患病率增加的原因之一。现将我院收治的1例与吸毒相关的急性脑梗死报道如下。

1 病例资料

患者为40岁男性，因反应迟钝2天入院。患者缘于入院前2天无明显诱因出现反应迟钝，表现为对刺激无法做出正确反应，言语缺乏、嗜睡，伴一过性视物成双，无意识障碍，无头晕、恶心、呕吐，无肢体抽搐，无尿便障碍。既往体健。5年前开始于静脉注射海洛因并上瘾，具体不详，持续3年后予以强制性戒断，无吸烟及饮酒史，无心脏病病史，无痛风史。入院查体：血压：128/84 mmHg，嗜睡，构音障碍，左侧肢体肌力3级，余神经系统查体未见明显异常。双下肢远端可见静脉炎表现。神经功能缺损程度(NIHSS)评分：4分。认知功能评分(MMSE)：23分。头CT：右侧枕叶可见斑片状低密度影，边界欠清；右侧放射冠区、双侧半卵圆中心区见斑片状低密度影，部分边界清晰。头MR平扫：右侧颞枕叶、放射冠、脑干、小脑可见多发斑片状、斑点状短T1、长T2信号影，Flair呈高信号。头DWI：右侧颞枕叶、放射冠、脑干、小脑可见多发斑片状、斑点状高信号影，ADC呈低信号。血化验检查(血脂、血糖、凝血常规、尿酸、同型半胱氨酸、风湿因子、艾滋病、梅毒等)未见异常，心电图检查未见异常。诊断、治疗及转归：入院后诊断为脑梗死。治疗上给予抗血小板聚集、清除自由基、提高脑灌注、改善侧枝循环、营养神经等脑梗死常规治疗5天后，患者意识状态由嗜睡转为清醒，反应较前灵敏。治疗14天后患者病情好转出院。出院时患者意识清楚，反应良好，能正常与他人交流，四肢活动较前好转，可站立行走。神经功能缺损程度(NIHSS)评分：2分。认知功能评分(MMSE)：29分。

2 讨论

海洛因的成瘾性强，是吸毒者最常选择的毒品之一，尽管吸入方式越来越流行，但海洛因最常见的吸毒方式为静脉注射[3]，其注射后可迅速代谢为吗啡，并能较快的通过血脑屏障，在局部形成较高浓度，并与阿片相关受体相结合，引起中枢神经系统抑制、瞳孔缩小及呼吸抑制等。长时间吸食可引起相关神经系统病变，包括：白质脑病、脑萎缩、颅内感染、脑血管病、周围神经病等。海洛因相关的脑梗死机制中最常见的为心源性栓塞，包括静脉吸毒者因长期静脉注射或长期使用不洁注射器，导致感染性心内膜炎，从而导致多次的心源性栓塞；其他的栓塞来源包括心律失常以及长期注射纯度低的海洛因，掺有滑石粉、奎宁、阿司匹林、咖啡因、利多卡因等杂质，成为心源性栓子来源，进而引发脑栓塞；其杂剂也可因误注入动脉内而造成脑栓塞或进入肺部，形成慢性肉芽肿反应，引起肺动脉高压及右向左分流，继而引起心源性栓塞，其中，前者为最常见的海洛因相关性脑梗死心源性栓塞的原因[1,4,5]。其次，海洛因可通过血脑屏障后直接对颅内血管壁产生毒性作用，长期吸食海洛因，对颅内血管壁造成慢性损害。而频繁注入海洛因可因神经系统抑制及强烈的呼吸抑制，导致患者长期处于乏氧、心动过缓及严重低血压状态，从而导致全脑低灌注及缺氧，引起缺血缺氧性脑损伤。有研究表明患者出现局灶性神经功能缺损的潜在原因是阿片受体引起的通气不足导致的脑组织局灶性缺血。海洛因引起的免疫介导的脑血管损伤性炎性改变亦可导致脑梗死事件的发生。

脑梗死又称缺血性脑卒中，是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中患者的60%-80%，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死常见的高危因素有高血压、糖尿病、高血脂、房颤、吸烟、饮酒、高龄、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、冠心病等。相关文献报道海洛因导致的脑卒中多发生在使用后24小时内，本例患者年龄较轻，且不具备脑梗死常见高危因素，入院血化验检查均未见明显异常，心脏检查未见明显异常，考虑患者有长期静脉注射海洛因病史，入院查体除有神经功能缺损症状外，双下肢还有血管炎表现，考虑患者发病原因与其长期注射海洛因有关。而涉及海洛因和脑梗死的研究缺乏，这影响了医务工作者对吸毒对人体健康可能产生的不良后果的认识。这一病例也提示，在临床工作中，发现青年脑卒中患者，无既往脑血管病病史，无脑卒中高危因素者，应考虑对其进行毒品学检查，明确其患病是否与吸毒相关。

参考文献：

[1]Fonseca AC,Ferro JM.Drug abuse and stroke[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2013,13(2):325.

[2]Rudd RA,Paulozzi LJ,Bauer MJ,et al.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Increases in heroin overdose deaths—28 states,2010 to 2012[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2014,63(39):849.

[3]Hayden A,Hayashi K,Dong H,et al.The impact of drug use patterns on mortality among polysubstance users in a Canadian setting: a prospective cohort study[J].BMC Public Health,2014,14:1153.

[4]Esse K,Fossati-Bellani M,Traylor A,et al.Epidemic of illicit drug use,mechanisms of action/addiction and stroke as a health hazard[J].Brain Behav,2011,1(1):44.

[5]Barbieux M,Véran O,Detante O.Ischemic strokes in young adults and illegal drugs[J].Rev Med Interne,2012,33:35.