颅脑外伤后双枕叶脑梗死致皮质盲伴安东综合征1例

胡蓉，程荷英

常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州213003

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

杨某，男，49 岁，2018 年7 月2 日因摔倒致头部受伤，伤后头痛剧烈伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，至当地医院予保守治疗。头部CT 示：右额颞部硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血。7 月10 日，杨某因“意识障碍加重伴右侧瞳孔散大”转入某军区总医院行“血肿清除+去骨瓣减压+硬脑膜扩大修补术”，术后气管切开、留置导尿、重症监护、鼻饲饮食，术后复查头部CT 示右颞枕叶及左枕叶脑梗死。入院后患者呈持续昏迷状态，病情稳定后行高压氧治疗。12 月3 日患者在某人民医院行“颅骨修补术”，诊断为认知障碍、共济失调、构音障碍、吞咽障碍。复查头部CT 示：颅骨修补术后，右颞枕叶、左枕叶大面积软化灶形成。出院时查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射可，生理反射存在，病理反射未引出。

目前被鉴定人存在吃饭时随意抓物、饮水呛咳等情况，家属诉其在家中行走时缓慢前行，经常撞翻桌椅，日常生活不能自理。家属认为其已失明，但其本人并无盲目主诉，主观上也不承认自己失明。为获得保险公司赔偿，现委托鉴定机构对其进行伤残等级评定。

1.2 法医学检验

1.2.1 体格检查

坐轮椅入检查室，神志清楚，构音障碍，检查合作。双眼右侧凝视，瞬目反射消失，强光照射眼睑不闭合，双眼外眼结构正常，双侧瞳孔直径4 mm，对光反射存在，晶体明，眼底视盘边界清，颜色尚可，视网膜平伏。指鼻试验阳性，闭目站立不能，共济失调。四肢肌力及肌张力尚可，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2.2 辅助检查

2019 年5 月23 日视诱发电位（visual evoked potential，VEP）检查（图1）示：双眼图像视诱发电位（pattern visual evoked potential，PVEP）反复刺激未引出可靠波形，提示双眼视觉传导通路受损。

图1 2019年5月23日VEP检查结果Fig.1 VEP results on May 23，2019

2019 年5 月27 日眼部B 超示：双侧眼球对称，大小正常；双眼晶体显示清晰，大小、位置正常；玻璃体暗区透声好，内未见异常回声。

1.2.3 阅片所见

2018 年7 月2 日头部CT（图2A）示：外伤性蛛网膜下腔出血，右额颞部硬脑膜下血肿，中线稍移位。

2018 年7 月10 日头部CT（图2B）示：右额颞部硬脑膜下血肿较前明显增加，右侧脑室受压消失，中线向左侧移位，脑疝形成。

图2 头部CT影像Fig.2 CT imaging of brain

2018 年7 月13 日头部CT（图3）示：右额颞顶部开颅术后，颅骨缺损，右颞枕叶及左枕叶脑梗死。

图3 2018年7月13日头部CT影像Fig.3 CT imaging of brain on July 13，2018

2018 年12 月8 日头部CT（图4）示：右额颞顶部颅骨修补术后，右颞枕叶及左枕叶软化灶形成，以右侧为著。

图4 2018年12月8日头部CT影像Fig.4 CT imaging of brain on December 8，2018

1.3 鉴定意见

参照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083—2013）第4.2.2 条，被鉴定人杨某因脑外伤致双眼盲目4 级，构成三级伤残。

2 讨论

皮质盲通常定义为枕叶视觉皮质损害导致的双眼视力丧失[1]，其临床特点表现为瞳孔对光反射一般完好，眼底无明显异常改变，但VEP 结果异常[2]。与中枢性偏盲者对自己的偏盲毫无所知的情形相似，部分皮质盲患者主观上并不承认自己实际上已经失明，在行动中仍阔步前进或者随意抓物，称为安东综合征（Anton syndrome）。安东综合征是临床少见疾病，其主要发病机制为大脑后动脉及其分支狭窄、闭塞，造成双枕叶距状裂缺血、缺氧、软化坏死[3]。

结合本例被鉴定人枕叶梗死及大片脑软化灶形成的病理基础，以及双眼凝视、瞬目反射消失、双眼视传导通路受损但眼前节及眼底未见明显异常改变等临床特点，认为其与皮质盲的临床特点及表现基本相符，且病程中被鉴定人无盲目主诉，故笔者认为，被鉴定人皮质盲伴安东综合征的法医学诊断可以成立，与本次外伤之间存在直接因果关系。

根据被鉴定人的临床资料，推测其可能的病理生理机制为：原发性颅脑损伤为右额颞顶部广泛硬脑膜下血肿、脑疝，脑疝形成后挤压大脑后动脉，使大脑后动脉和小脑上动脉间的动眼神经核受压，继而出现右侧瞳孔散大的症状；同时，脑干向下、向对侧移位，使大脑后动脉受到牵拉、扭曲，造成血管痉挛、狭窄甚至闭塞，进而引起枕叶梗死[4]并皮质盲。

此类案件在法医学鉴定中比较少见，由于被鉴定人在整个病程中无盲目的主诉，且瞳孔对光反射正常，临床上侧重于脑外伤的治疗，往往会遗漏盲目的情况，因此，在鉴定过程中对于颅脑外伤后发生双侧枕叶脑梗死的患者，要注意排查皮质盲、偏盲的情况，同时还要与伪盲及癔症相鉴别，全面考虑，以确保鉴定意见的公正、客观、科学。