改良融合器旋转稳定术治疗峡部裂型腰椎滑脱症临床观察

虞 杰 龙亨国 周成洪 谭 军 刘玖行 熊小春

峡部裂型腰椎滑脱症是指一侧或两侧椎弓根峡部崩裂，患椎相对下位椎体向前滑移，使椎弓峡部连接错位，导致椎管内马尾神经或神经根受压，出现以腰痛或下肢麻痹、疼痛为主要表现的疾病[1]。保守治疗和手术治疗为其两种主要的治疗手段[2]。而当前主要的手术治疗方法为腰椎后路减压融合Cage植入内固定术。本研究对传统的Cage植入方式加以改良，并分析其改良后的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取浙江省舟山市中医院2014年3月—2016年2月收治的腰椎滑脱症患者60例，随机分为改良组与传统组各30例，两组患者性别、年龄、病变部位及滑脱分度[3]比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 两组腰椎滑脱症患者一般资料比较（例）

1.2 纳入与排除标准[4]纳入标准：（1）患者出现腰腿痛、下肢麻木及间歇性跛行等腰椎滑脱症临床表现；（2）单节段腰椎滑脱；（3）经腰椎各项影像学检查证实为峡部不连导致的腰椎滑脱；（4）保守治疗6个月，症状无明显缓解甚至加重患者。排除标准：（1）伴有其他节段压迫症状，合并其他腰椎疾病；（2）退行性腰椎滑脱；（3）伴有严重内科疾病者；（4）有腰椎手术史。本研究方案经医院审批并经患者或家属签字同意。

2 方 法

2.1 手术方法 患者取俯卧位，腹部悬空后用C臂X光机透视定位。采取全身麻醉，以定位间隙为中心，取下腰椎后正中切口，常规骨膜下剥离两侧椎旁肌至横突外缘，将患者滑脱椎体后方关节突和椎板暴露，以上关节突外缘纵向切线与横突中线之交点为进钉点，平行于椎体终板并向内倾斜，将椎弓螺钉分别置入滑脱椎体和滑脱椎体下一椎体，C臂X机透视下确认位置满意。牵开硬膜囊及神经根，处理椎间盘及其周围组织，提拉复位滑脱椎体并予螺帽固定。传统组是术者通过单枚Cage单侧与棘突呈30～45°方向植入，边植入边敲打，当Cage完全进入单侧上下椎体间时停止，达到单侧上下椎体的即时稳定。改良组试模后，术者将一枚大小合适的Cage按传统植入方式先行与棘突成45°角植入单侧上下椎体间约1/3左右，然后从对侧打压Cage，使其由倾斜转为与椎体前缘平行。C臂X机透视复位满意后置管引流，逐层缝合。见图1（封三）。

图1 改良组Cage植入手术操作示意图

2.2 观察指标 记录患者术后卧床时间，术后2周、6个月和12个月随访调查患者融合器滑脱率、椎间融合率，采用日本骨科协会（JOA）评分[5]评价手术前后临床疗效。两组患者均随访12个月。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件，计量资料以（±s） 表示，采用t检验；计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者卧床时间、融合器滑脱率、椎间融合率比较 两组患者在卧床时间、融合器滑脱率、椎间融合率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，χ2=5.455），见表2。典型病例见图2～4（封三）。

图2 患者，男，59岁，诊断L5椎体腰椎滑脱症，行腰椎后路减压融合内固定术，术中采用改良融合器旋转植入法，术后Cage位置可，未出现移位。

图3 患者，男，61岁，诊断L4椎体腰椎滑脱症，行腰椎后路减压融合内固定术，术中采用改良融合器旋转植入法，术后Cage位置可，未出现移位。

图4 患者，男，43岁，诊断L5椎体腰椎滑脱症，行腰椎后路减压融合内固定术，采用传统融合器植入法，术后Cage位置可，2个月后出现Cage向椎管内移位。

表2 两组腰椎滑脱症患者卧床时间、融合器滑脱率、椎间融合率比较（±s）

表2 两组腰椎滑脱症患者卧床时间、融合器滑脱率、椎间融合率比较（±s）

注：与传统组比较，△P＜0.05

组别改良组传统组例数3030卧床时间（天）7.73±1.25△20.56±2.43融合器滑脱率（%）6.89△23.22椎间融合率[例（%）]28（93.30）△21（70.00）

3.2 两组腰椎滑脱症患者JOA评分比较 两组患者术前JOA评分比较，P＞0.05；术后2周、6个月、12个月JOA评分比较，差异有统计学意义，t=2.437、3.572，t=5.101，P＜0.05。见表 3。

表3 两组腰椎滑脱症患者JOA评分比较（分，±s）

表3 两组腰椎滑脱症患者JOA评分比较（分，±s）

注：与传统组比较，*P＜0.05；JOA评分：日本骨科协会评估治疗分数

组别改良组传统组例数3030术前15.63±1.3815．70±1.44术后2周21.60±1.80*20.53±1.53术后6个月23.67±1.60*22.10±1.75术后12个月26.43±1.30*24.63±1.38

4 讨论

腰椎滑脱症的主要原因之一是椎弓根峡部崩裂。解剖因素、先天遗传因素、疲劳性或慢性劳损因素、退变性因素、创伤性因素等[6]均为引起峡部裂型腰椎滑脱症的病因。临床上对诊断明确的青少年患者以及未出现症状的患者予保守治疗，主要包括卧床休息、佩戴胸腰支具、口服非甾体类抗炎药、理疗及进行腰臀部肌肉锻炼等非手术治疗，可明显改善临床症状，甚至达到骨性愈合[7]。对于保守治疗3～6个月症状无明显改善应考虑手术治疗[8]。

本研究改良组采用腰椎后路椎弓根螺钉固定加后外侧椎间孔改良融合器植入法治疗峡部裂型腰椎滑脱症。术中恢复脊柱力线及稳定性是治疗腰椎滑脱的关键，常规采用的椎弓根钉内固定方法有利于改善脊柱的生物力学紊乱，促进脊柱解剖位置的融合。手术中使用的Cage是植入性的椎间融合材料，生物相容性好，其模拟终板的解剖型设计有利于术后椎间隙高度的完全重建及维持，并且可抵消椎弓根钉系统的悬吊应力，避免伸屈牵张力的影响，有效减少脱位及终板塌陷的发生，提高融合率。目前临床上运用最广泛的方法是通过腰椎正侧过伸过屈位片来判断椎间融合情况：（1）融合节段椎体前方、侧方出现连续骨桥连接或椎间连续骨小梁通过；（2）未出现融合节段透亮影、植骨下沉、终板和植骨界面出现间隙、内固定松动等假关节形成的表现[9]。而患者卧床时间的长短主要是根据术中腰椎融合的牢固程度、Cage植入的位置，以及患者的骨质疏松状况。

目前临床上导致Cage滑脱的原因主要包括几方面[10]：（1）椎间隙残留髓核组织过多：残留的髓核组织有包裹并阻挡Cage与椎体接触，从而影响椎间融合；（2）终板处理不当：终板表面的残留软骨组织会阻挡Cage与骨界面贴合；（3）Cage型号选用不当：Cage型号过小，失去“撑开-压缩”效应；（4）Cage置入位置不当：Cage置入位置偏前或者偏后，以及双Cage由于距离过近导致的挤压和碰撞效应；（5）Cage本身的因素：Cage的材料、形状、接触面积的大小都可能影响手术的稳定性；（6）脊柱稳定性不足：手术切除组织过多，破坏后柱的稳定性，增加Cage滑脱风险；（7）患者因素：患者的年龄、相关疾病史等也会增加术后Cage滑脱的风险。

此外，传统的手术方式通过单枚融合器单侧30～45°方向植入，达到单侧上下椎体的即时稳定。手术后倘若活动过早，容易引起融合器向后滑脱，继发压迫神经，导致手术失败。改良手术方式将一枚大小合适Cage先行与棘突成45°角植入1/3左右后，然后从对侧打压融合器，使其由倾斜转为与椎体前缘平行。Cage后缘距椎体后缘约3mm，且位于椎间隙的中央[11]，大大增加Cage在椎体前、中柱的稳定性。故本项技术的应用可使椎体获得有力支持，降低椎弓根螺钉断裂的发生率。

本研究结果显示，改良组患者在卧床时间、融合器滑脱率方面低于传统组患者，而在椎间融合率方面高于传统组患者（P＜0.05），说明改良融合器旋转稳定术能缩短卧床时间，降低融合器滑脱率，提高椎间融合率。同时，改良组在术后2周、术后6个月、术后12个月的JOA评分上均高于传统组（P＜0.05），说明改良融合器旋转稳定术有助于患者的功能恢复和生活质量提高，具有良好的社会经济效益。本次研究不足之处：样本数量较少，样本跟踪时间较短，且目前临床上对于改良融合器旋转稳定术的研究报道较少，对于长远期的临床效果还有待进一步明确。

［1］王振斌，涂来勇，卡哈尔，等.两种融合方案联合内固定术治疗老年峡部裂型腰椎滑脱症的临床疗效比较［J］.中国老年学杂志，2016，36（17）：4269-4271.

［2］谢新景，贾世青.腰椎滑脱症的治疗进展［J］.临床医学，2016，29（29）：38-39.

［3］龚全，孔清泉.腰骶部椎体滑脱的生物力学认识和分型［J］.中国修复重建外科杂志，2013，27（9）：1134-1137.

［4］叶握球，杨艳琴，郑建河.经椎旁间隙与正中入路单纯椎弓根钉内固定术治疗轻度峡部裂型腰椎滑脱症的疗效比较［J］．广东医学，2014，35（6）：900-902.

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［8］ A l t a fF，O s e iN A，G a r r i d oE，e ta l.R e p a i ro fs p o n d y l o l y sis using compression with a modular link and screws［J］.J Bone Joint Surg Br，2011，93（1）：73-77.

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［10］王建平，蔡林，胡东才.腰椎融合术后融合器移位的原因及处理对策［J］.临床外科杂志，2014，22（5）：317-319.

［11］A o k i Y，Y a m a g a t aM，N a k a j i m aF，e t a l.P o s t e r i o r m i g r a t i o n of fusion cages in degenerative lumbar disease treated with transforaminal lum-bar interbody fusion：a report of three patients［J］.Spine（Phila Pa1976），2009，34（1）：E54-E58.