肌间隙入路钉钩固定结合峡部植骨治疗青少年腰椎峡部裂

郭飞，张兴，胡传亮，刘军

(高邮市人民医院骨科，江苏扬州 225600)

腰椎峡部裂是青少年慢性腰痛的常见原因之一，保守治疗通常被认为是大多数患者的首选方法，但少数保守治疗效果不佳且症状反复发作者，则需手术干预。理论上，对于单纯腰椎峡部裂伴或不伴轻度滑脱者，直接峡部修补结合钉钩系统单节段固定似乎比传统融合手术更符合微创理念和生物力学；同时，破坏椎旁肌的正中入路容易导致术后腰部疼痛或僵硬。本研究采用肌间隙入路钉钩单节段固定结合峡部植骨治疗青少年腰椎峡部裂，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析高邮市人民医院骨科自2009-10-2018-12应用椎弓根螺钉-椎板钩结合峡部裂修补术治疗的青少年腰椎峡部裂患者38例，其中男23例，女15例；年龄19-34岁，平均(22.9±7.2)岁；单椎峡部裂35例，两椎峡部裂3例；L31例，L415例，L525例；累及双侧峡部33例，单侧5例。

术前所有患者均腰痛反复发作且经3个月严格保守治疗效果不佳，无下肢根性疼痛、麻木等不适；术前常规行腰椎MRI和动力位X线片，必要时行腰椎CT平扫。31例无腰椎滑脱，7例有Ⅰ度腰椎滑脱。腰椎MRI提示有椎间盘退变者，术前行椎间盘造影或病变峡部封闭，以排除椎间盘源性腰痛，明确疼痛来源于峡部裂。

1.2 手术方法

全麻成功后，患者取俯卧位，常规消毒铺单，取后正中纵切口，逐层分离，显露深筋膜，分别于双侧旁开正中线约15 mm处纵形切开，在多裂肌与最长肌间隙钝性分离，暴露病椎关节突关节外缘和椎板。提拉棘突，确认峡部断裂处，用髓核钳、咬骨钳和刮匙彻底清除峡部断端的纤维瘢痕、增生组织，咬除峡部残端硬化部分，暴露新鲜骨，准备峡部植骨床，咬骨钳清理后方骨皮质直至渗血，在峡部断端制备方形植骨床。取适量自体髂骨，修剪成植骨块并与植骨床形状吻合，植入峡部断端。病椎双侧常规置入椎弓根螺钉，选择大小合适的椎板钩放置在相应椎板尾侧上，利用连接器和棒连结椎弓根螺钉和椎板钩，在峡部断端适当加压下，旋紧椎弓根钉螺母，剩余松质骨植于植骨块周围，再次提拉棘突，可见峡部断端无活动。放置引流管，逐层缝合，术毕。术后3 d复查腰椎正侧位X线片，证实钉钩系统无松动后，佩戴支具下床活动，佩戴3个月。

1.3 观察指标

术后3个月复查腰椎正侧位X线片和CT平扫+三维重建，评估内固定及峡部植骨愈合情况，如未达到骨性愈合，则建议患者术后6个月复查腰椎CT平扫+三维重建。评价骨性融合标准为：术后X线和CT扫描显示骨折断端有骨小梁通过，峡部裂消失。采用VAS评分和ODI指数评估疼痛和功能障碍情况，采用Macnab标准对手术疗效进行评估。

1.4 统计学方法

2 结果

38例患者均顺利完成手术，平均手术时间(1.8±0.6)h，术中平均出血(210±40)mL，均未输血。所有患者均获得随访6-48个月，平均(24.76±6.17)个月，经术后X线和CT平扫+三维重建评估，35例患者达到骨性融合，3例峡部未完全融合(1例末次随访时间为6个月，2例为12个月)，总融合率为92.1%(35/38)，随访中无内固定断裂、脱钩等并发症发生。19例骨性愈合后取出内固定(11-22个月)。末次随访的VAS评分和ODI指数均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后疗效根据Macnab评分标准评定：优30例，良6例，可2例，优良率95%。典型病例影像学资料见图1。

表1 38例腰椎峡部裂患者术前与末次随访时症状功能评估情况

图1 患者22岁，男性，因“腰痛7个月、加重1周”入院。(a-d)腰椎动力位片和MRI提示L5双侧峡部裂，未见滑脱；(e)钉钩固定结合峡部植骨术后3 d复查，可见钉钩固定良好，未见断裂、脱钩；(f)术后6个月复查腰椎CT平扫，峡部骨性愈合。

3 讨论

腰椎峡部裂发生率约为6%[1]，多见于男性，尤其是军人、运动员等常需进行反复过伸过屈位运动及躯干轴向运动者，因此，也有人认为峡部裂是一种应力性骨折。文献报道，95%以上的腰椎峡部裂发生在L4和L5节段[2]，本研究发现97.5%(40/41)发生在L4和L5节段。腰椎峡部裂应首选非手术治疗，包括卧床休息、外固定、功能锻炼、药物、理疗等。大部分患者经严格保守治疗，可明显改善症状和稳定病椎，对于少数经3个月非手术治疗效果不佳且症状反复影响工作和学习者，则需手术干预。

目前，手术治疗腰椎峡部裂的方法可分为三类：峡部单纯修复植骨，植骨修复并节段固定和跨节段的融合手术。随着内固定的发展，既往峡部单纯修复植骨因融合率低、卧床时间长，现已很少应用[2]。而植骨修复并节段固定有多种方法，包括Scott接线法、Buck螺钉法、Louis的蝶形板和钉钩技术(椎弓根螺钉和钩-棒系统)等[2,3]。从临床角度看，钉钩技术可以用刚性植入物固定断裂的峡部，并沿椎板方向施加作用力，有效稳定峡部，有助于达到更好的骨性愈合。在理论上，此种方法更符合生物力学，对邻近节段影响小，但应把握好适应证，建议单纯腰椎峡部裂伴或不伴轻度滑脱患者可行植骨修复并节段固定。但对于腰椎峡部裂伴严重腰椎滑脱、椎管狭窄及根性症状需要减压者，则推荐进行跨节段的融合手术。此外，此三类手术达到良好疗效的基本前提是，腰椎峡部裂缝处的纤维瘢痕组织的彻底清除，刮除骨残端硬化部分，制备良好的峡部植骨床[4,5]。

青少年慢性腰痛常见原因有腰椎峡部裂、椎间盘源性腰痛和强直性脊柱炎等。对于伴有明显椎间盘退变和双节段峡部裂患者，术前应进行椎间盘造影或病变峡部封闭，明确腰痛具体来源和具体节段。对于明显腰骶部疼痛伴脊柱僵硬者，应进行骨盆X线平片和HLA-B27检查，术前应排除强直性脊柱炎。

本研究采用钉钩技术结合峡部植骨治疗单纯腰椎峡部裂伴或不伴轻度滑脱患者，获得了满意的临床疗效。末次随访的疼痛VAS评分和ODI功能障碍指数均较术前明显提高，优良率95%，临床疗效与既往报道结果类似[3, 5, 6]。随访中，骨性融合率为92.1%(35/38)，且无内固定断裂、脱钩等并发症。此外，本研究从多裂肌和最长肌的肌间隙进入，直接暴露腰椎后外侧结构，避免了椎旁肌损伤，同时保留了棘上韧带和棘间韧带，理论上减少了医源性脊柱失稳和术后腰部僵硬、慢性疼痛的发生。此外，术中应避免损伤邻近关节突关节和关节囊，减少对邻近节段的影响；固定椎板钩时，应确保植骨块完整，无变形移位[6]。