综合护理模式在脊柱骨折伴脊髓损伤患者术后下深静脉血栓形成的预防作用

崔艳，谢玉芝，黄升云

(中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院骨二科，安徽合肥 230031)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是脊柱外伤患者术后的主要并发症之一，文献报道的发生率为14%～33%[1-2]。而脊柱骨折伴脊髓损伤患者因其特殊的临床表现，下肢运动功能减弱，且需长期卧床，其DVT发生率极高，约80%[3]。但其中50%～80%的患者无明显症状，约半数患者相关物理检查均为阴性[4]，由于病情隐匿，易出现漏诊，一旦栓子脱落可引起严重的相关并发症，导致肺栓塞等[5]。目前，对于DVT的预防已成为脊柱外科护理的重点内容。研究表明，早期行积极的护理干预可有效降低DVT发生率[6]。笔者尝试对脊柱骨折伴脊髓损伤患者采用综合护理模式进行干预，在术后DVT的预防中取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年1月于本科收住的80例脊柱骨折伴脊髓损伤患者，男61例，女19例；年龄 18～64岁，平均(38.2±11.3)岁；脊髓损伤平面：颈段30例，胸段33例，腰段17例；根据ASIA分级(美国脊柱损伤协会分级标准)，A级20例，B级23例，C级17例，D级20例。将80例患者随机分为对照组和观察组各40例，两组患者的年龄、性别、损伤平面等一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 护理方法

对照组采取常规护理，具体包括：DVT宣教，戒烟酒、低脂饮食，加强下肢肌肉主动舒缩运动；同时给予低分子量肝素钠0.4 mL皮下注射1次/12 h，以预防血栓。

观察组：在常规临床护理上，施以综合护理模式进行干预。(1)成立DVT预防护理小组，在患者入院后根据相关辅助检查评估患者血栓风险，根据患者损伤类型及损伤程度，制定个性化、针对性的护理方案；(2)提升护理人员对DVT的重视程度，定期对护理小组进行专业培训，分享国内外最新文献；(3)建立良好的护患关系，进行宣教，使患者及家属深刻认识血栓的危害性及严重程度，以取得患者及家属的积极配合；(4)患者入院后，根据病情轻重程度指导其进行最大限度的下肢主动功能锻炼：踝关节背伸活动50-100次为一组，3组为1次功能锻炼，每日锻炼3次；股四头肌收缩运动和直腿抬高运动，30次/组，每天3组。如下肢主动运动功能丧失，则由家属辅助进行功能锻炼，由肢体远端到近端进行比目鱼肌及腓肠肌的挤压、按摩刺激，进而使下肢静脉血管产生压力梯度，有效预防下肢血流淤滞，每组10次，每天3组。(5)患处出血稳定后，即给予抗凝药物治疗，注意监测患者凝血指标，并每日观察是否存在皮下出血点、皮肤青紫、大小便带血等异常情况，如有异常则及时汇报医生，调整相关治疗方案。(6)因脊髓损伤者可伴下肢活动能力减弱或丧失，卧床后给予弹力袜或间歇充气压力泵，给予患肢由远端到近端的循环压力，促进下肢静脉血液回流，提升回流速度，减少静脉淤滞。(7)定期复查下肢血管彩超，如血栓形成则及时请相关科室会诊，给予专业治疗。

1.3 观察指标

(1)术后复查下肢血管彩超、肺部CT，评判发生DVT、肺栓塞的病例数，比较两组的发生率。(2)患者术后7 d复查凝血指标，观察术后的凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、纤维蛋白原和D-二聚体水平。

1.4 统计学方法

2 结果

表1可见，观察组DVT及肺栓塞发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；表2可见，观察组凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者DVT与肺栓塞发生率对比[例(%)]

表2 两组患者术后7 d凝血指标比较

3 讨论

DVT好发于下肢深静脉，如栓子发生脱落可引起严重并发症，如肺栓塞、心梗等，死亡率高，肺栓塞的死亡率高达70%[7]，严重威胁患者的生命安全。ACCP指南指出，脊髓损伤患者的血栓风险可评为极高危层[8]，术中麻醉、创伤的应激反应，下肢肌肉力量的改变，血流速度的改变，均是引起深静脉血栓的直接因素，严重影响患者术后的康复功能锻炼，增加了患者住院时长，加重了经济负担。脊髓损伤患者易发DVT的因素，包括以下方面：(1)下肢肌力减弱或丧失，下肢的肌泵作用丧失，回心血流速度减慢；(2)患者伤后需长期卧床，下肢血流动力学改变，血液瘀滞；(3)创伤以及术后应激反应使血液呈高凝状态；(4)术中患者取俯卧位，手术时间长，对患者下肢髂总静脉、下腔静脉产生挤压以及手术过程中牵拉下腔静脉，均可能导致血管内膜损伤。除正确使用抗凝药物外，良好的护理干预也在预防下肢DVT过程中起到了重要作用。

与常规护理相比，综合护理模式的重点在于，通过日常护理最大限度地发挥患者残存肢体功能、潜在能力，并通过使用各项辅助器械，以及向患者家属宣教，取得患者及家属积极配合，使患者的肢体功能得到快速恢复，尽快恢复正常生活。家属的辅助肌肉按摩以及患者主动的肌肉舒缩运动，可有效增加下肢肌肉的肌泵作用、加快血流速度，且相关物理训练也可有效地加压肢体，获得最大静脉流速，从而预防DVT的发生。

静脉血栓栓塞症已成为心梗、卒中之后的第三大致死病因，DVT作为脊髓损伤患者常见并发症，需引起临床医生及护理的足够重视。本研究在一定程度上证实，积极有效的综合护理干预可有效降低脊髓损伤患者伤后及术后DVT的发生率，显著提高患者术后的康复效果。