经皮入路与椎旁肌入路椎弓根钉棒技术治疗腰椎骨折的疗效及对患者创伤、术后恢复影响

林学扬，王德桂，杨建华，饶海军，朱智奇，高梁斌

(1.深圳市龙岗区人民医院骨科，广东深圳 518100；2.中山大学孙逸仙纪念医院骨科，广东广州 510000)

腰椎骨折属于常见脊柱骨折，若无及时有效治疗，可影响患者脊柱稳定性，损害其运动、感觉功能，严重时可致截瘫、呼吸困难等，危及患者生命[1]。当前，微创经皮椎弓根钉棒技术与椎旁肌入路椎弓根钉棒技术在胸腰椎骨折治疗中均受到重视，较传统后正中入路能明显减小创伤、降低后遗症发生率[2]，但对这两种术式之间的比较报道较少。本研究对比了此两种置钉技术治疗腰椎骨折的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年10月经本院收治的84例腰椎骨折患者，采用随机数字表法分为经皮椎弓根钉棒内固定组(经皮组)与经椎旁入路肌椎弓根钉棒内固定组(椎旁组)各42例，两组患者一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

纳入标准：腰椎单椎体骨折，2周内新鲜骨折，骨折类型为压缩性或爆裂性骨折，TLICS[3]评分≥4分，不伴神经功能损伤，无需手术减压；患者自愿配合随访，且随访时间>1年。排除标准：病理性、陈旧性骨折；伴脊髓损伤、需行手术减压；骨质疏松症，严重多发伤，合并严重基础疾病、无法耐受手术；精神异常，无法配合随访。

1.2 手术方法

经皮组：患者行全麻，纠正胸腰段局部后凸，处俯卧位，于伤椎皮肤表面贴上脊柱微创手术定位器，经C臂透视机定位，将伤椎上下拟置钉的4个椎弓根体表投影进行标记，确定穿刺点及方向。于标记处分别行1.5 cm左右纵切口，穿刺针穿刺到椎弓根定位，攻丝，选择合适的空心椎弓根钉经穿刺针拧入，采取同样方式分别拧入其他螺钉。采用C臂透视确定椎弓根钉位置准确，选择合适长度固定棒，自切口经深部肌肉隧道传到椎弓根钉连接处，C臂透视下逐渐将伤椎撑开，使椎体高度、脊柱后凸Cobb角恢复，确认复位良好后，放置引流管，冲洗、缝合伤口。

椎旁组：患者麻醉、体位及术前定位与经皮组相同；以伤椎为中心，沿正中线切开皮肤，达腰背筋膜后，分离皮下软组织向两侧牵开，距中线旁2～3 cm位置纵向切开腰背筋膜，于多裂肌与最长肌自然间隙处，顺肌纤维行钝性分离。待两侧关节突、横突显露后，采用深部拉钩将两侧肌群拉开，选择横突中线和上关节突外侧缘交界的人字嵴处进行穿刺，依次完成置钉、钉棒系统安装、撑开复位操作。经C臂透视确认复位良好后，放置引流管，冲洗、缝合伤口。两组术后常规追加一次抗菌药物使用，术后1周左右开始腰背肌功能锻炼，2～3周佩戴腰段支具下床活动。

1.3 评定内容

(1)一般手术情况：比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后引流时间、术后卧床时间及术后住院时间。(2)血清创伤分子：分别于手术前、手术结束后当天采集患者外周静脉血，分离血清待测，采用酶联免疫吸附试验检测血清肌红蛋白(myoglobin,Myo)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)及乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)水平。(3)影像学指标：分别于术前、术后2周、术后6个月、术后12个月对患者行胸腰椎正侧位X线片检查，测量伤椎前缘相对高度和矢状面Cobb角，伤椎前缘相对高度=伤椎前缘高度/伤椎上下相邻椎体前缘平均高度。(4)疼痛及功能评分：分别于术前、术后、术后2周、术后6个月、术后12个月采用VAS评分评价患者疼痛，采用ODI指数评价患者功能障碍的恢复情况。(5)并发症：记录两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般手术情况比较

经皮组手术时间显著长于椎旁组、术中透视次数显著高于椎旁组(P<0.05)，但经皮组手术切口长度、术中出血量、术后卧床时间及术后住院时间均显著小于或短于椎旁组(P<0.05)，见表2。

表2 两组一般手术情况比较

2.2 两组手术前后血清创伤分子水平比较

手术前，两组血清Myo、CK、LDH差异无统计学意义(P>0.05)；手术后当天，两组血清Myo、CK、LDH水平均显著高于术前(P<0.05)，但经皮组各指标均显著低于椎旁组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后血清创伤分子水平比较

2.3 两组手术前后影像学指标比较

手术前，两组伤椎前缘相对高度、Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)；术后2周、6个月、12个月，两组伤椎前缘相对高度显著高于术前(P<0.05)，Cobb角显著低于术前(P<0.05)；术后2周、术后6个月、术后12个月，两组伤椎前缘相对高度变化不明显，但Cobb角有上升趋势；两组各随访时间的伤椎前缘相对高度、Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组手术前后影像学指标比较)

2.4 两组手术前后VAS、ODI评分比较

手术前，两组VAS、ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后2周、6个月、12个月，两组VAS、ODI评分均显著低于术前(P<0.05)；且两组术后2周、6个月、12个月，VAS、ODI评分均呈下降趋势，但两组各随访时间VAS、ODI评分的差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组手术前后VAS、ODI评分比较

2.5 两组术后并发症发生情况

经皮组随访期间有1例椎弓根钉断裂，但断裂时骨折已愈合，将内固定物取出后未见明显不适；椎旁组出现1例伤口局限性脂肪液化，换药后愈合；两组术后均未出现神经损伤、严重感染、内固定松动、腰椎术后综合征等严重并发症。

3 讨论

经皮入路与经椎旁肌入路椎弓根钉棒技术均是腰椎骨折的两种常见微创手术，本研究显示，经皮组手术切口长度、术中出血量、术后卧床时间及术后住院时间均显著小于或短于椎旁组，说明经皮入路具有更小的手术创伤、更快的恢复速度，与既往报道一致[4]。但经皮组手术时间显著长于椎旁组、术中透视次数显著高于椎旁组，这是因为在经皮入路术中需经C臂透视密切监护、利用微创手术器械操作，在椎弓根、钉棒穿刺置入时，较之椎旁肌入路直视下操作的难度更高；而经椎旁肌入路则无需使用特殊器械，置钉方式和传统后正中入路差异不大，操作简单，故经皮入路手术时间更长、C臂透视次数更多。Myo、CK、LDH是骨骼肌细胞的重要分子，术中肌肉损伤可导致血清Myo、CK、LDH水平上升[5]。本研究显示，手术后当天，两组血清Myo、CK、LDH水平均显著高于手术前，但经皮组各指标均显著低于椎旁组，说明经皮入路手术对肌肉创伤程度更小。经皮入路减小了手术切口，置钉时可能穿过肌肉，造成一定肌肉损伤，但因术中无需剥离椎旁肌，整体损伤较轻；而经椎旁肌入路利用了多裂肌和最长肌之间间隙，可最大限度减少手术对腰背部肌肉损伤，但有时也可能因无法准确找到间隙而造成肌肉、血管损伤[6]。

对两组患者进行影像学及功能评估发现，两组术后2周、6个月、12个月的伤椎前缘相对高度显著高于术前、Cobb角显著低于术前，但两组差异无统计学意义，说明两种手术均能有效纠正局部后凸、恢复伤椎前缘高度，且经皮入路与经椎旁肌入路对患者术后椎体结构重建影响不大；两组术后2周、6个月、12个月的VAS、ODI评分均显著低于术前，但两组间差异无统计学意义，说明两组手术在改善患者疼痛、促进功能恢复方面效果相当；与单辉强[7]报道一致。此外，两组术后均未出现神经损伤、严重感染、内固定松动、腰椎术后综合征等严重并发症，提示两种手术方式安全性均较好。

总而言之，经皮入路与椎旁肌入路椎弓根钉棒技术均是腰椎骨折治疗的微创、有效方式，经皮入路手术创伤更小、术后恢复更快，但也存在手术时间较长、透视次数较多、学习曲线较长的弊端，对医疗条件、术者技术及手术操作提出了更高要求。