老年腰椎手术患者下肢静脉血栓栓塞的时间-事件分析

李阳，肖辉，贺占坤，任洋良

(1.河南省新乡市第一人民医院骨二科，河南新乡 453000；2.金堂县第一人民医院，四川大学华西医院金堂医院，四川成都 610400)

静脉血栓栓塞性疾病指血液在静脉内不正常凝结，属静脉回流障碍性疾病，是脊柱手术后最常见的并发症，以下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)最为常见，国内报道显示其发生率为12.4%～30.0%[1]。DVT可导致下肢疼痛、肿胀、溃疡，目前缺乏特效性治疗方法，0.5%～2.0%的患者发生致命性肺栓塞，预防腰椎术后DVT的发生对于患者平稳渡过围手术期具有重要的临床意义[2]。既往研究显示，D-二聚体(D-dimer,D-D)升高、手术创伤、吸烟、肥胖、高龄、输血、术后长时间卧床等多种因素可影响DVT的发生[3-4]，但多数研究对腰椎手术后DVT发生的时间未进行进一步探讨。鉴于此，本研究通过对≥60岁腰椎手术患者进行临床观察，以“时间-事件”的方式分析患者术后DVT的发生情况，旨在为其防治提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年9月～2019年6月在本院接受腰椎手术的患者作为研究对象。纳入标准：①行髓核摘除、椎板切除减压、后路椎弓根内固定、后路植骨融合内固定等腰椎手术患者，手术24 h后应用机械预防和低分子肝素等措施预防DVT；②年龄≥60岁，性别不限；③患者手术顺利；④术前彩色多普勒超声证实无双下肢血管异常，术后随访12周，可明确12周内DVT发生情况；⑤患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①保守治疗、经皮椎间孔镜或椎间盘镜手术者，经皮后凸成形术或椎体成形术者；②合并脊髓损伤者；③病理性骨折、腰椎感染、先天性腰椎畸形者；④入院前1周内口服过阿司匹林、华法林、氯吡格雷等抗凝药物者；⑤术前存在血栓性疾病者；⑥精神疾病、认知功能障碍者；⑦术后不能定期接受随访者。共纳入患者428例，其中男234例，女194例；年龄60～87岁，中位年龄73岁。本研究经我院伦理委员会审核通过(批号：20130719)。

1.2 研究方法

术前收集患者年龄、性别、住院时间、体质量指数(body mass index,BMI)、下肢超声检查、慢性病史、实验室检查[包括凝血酶时间(thrombin time,TT)、D-D、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、凝血酶原时间活性、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、总胆红素(total bilirubin,T-BIL)、直接胆红素(direct bilirubin,D-BIL)、间接胆红素(indirect bilirubin,I-BIL)、总胆固醇(total cholesterol,TC)]，术中收集患者手术椎体及数量、手术时间、失血量、输血量、切口长度等资料，以及术后观察患者DVT发生人数、DVT发生时间，有临床症状者随时进行检查，没有临床症状者于第1、2、4、8周和第12周常规行超声检查。

1.3 DVT诊断标准[5]

术后患者下肢突然出现肿胀、疼痛、浅静脉曲张，轻度发热，皮温升高，软组织张力升高等症状，超声检查显示挤压肢体远端血运变化不明显、血流绕行或血液充盈缺损、远端血管腔增粗加压后管腔变化不明显、血管腔内无回声团块或见低回声团块，超声检查阳性但无明显临床症状者同样符合DVT诊断。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料采用中位数(四分位间距)表示，采用非参数秩和检验，计数资料采用率或百分比表示，采用x2检验，多因素分析采用Cox风险模型，时间-事件分析采用K-M曲线，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DVT发生率及时间-事件分析

428例患者12周内共发生DVT 47例，发生率为10.98%；其中，有典型临床症状与体征者16例、占34.04%，无症状者31例、占65.96%；左下肢23例，右下肢16例，双下肢8例。总的生存曲线表明，多数DVT事件发生于术后第1周，其次是术后第2周，见图1。

图1 术后DVT发生的K-M曲线：时间-事件分析(图1(a))和累积风险模型(图1(b))

2.2 DVT的单因素分析

单因素分析显示，DVT和非DVT患者年龄、高血压、融合手术、手术时间、FIB、D-D、LDL、TC等临床指标存在统计学差异(P<0.05)，性别、住址、糖尿病、冠心病、手术节段、失血量、输血量、切口长度、凝血酶原活动度(PTA)、TT、HDL、T-BIL、D-BIL、I-BIL和BMI等临床指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 DVT和非DVT患者的临床资料比较

2.3 影响DVT发生的多因素分析

将单因素分析有意义的年龄、高血压、融合手术、手术时间、FIB、D-D、LDL等引入Cox回归模型，结果显示，年龄、高血压、D-D是影响DVT发生的风险因素(P<0.05)，见表2。生存函数显示，大多数DVT事件发生在脊柱手术后的第1周和第1周，这一点进一步被累积危险模型所证实(见图2)。

图2 术后DVT发生的Cox回归生存函数曲线：时间-事件分析的(图2(a))和累积风险模型(图2(b))

表2 影响DVT发生的多因素分析

3 讨论

DVT是骨科手术常见并发症，其发生增加肺栓塞等机体重要脏器栓塞风险，是导致患者围手术期非预期死亡的重要原因，对患者术后康复及生命安全均有不利影响，DVT的防治是骨科手术临床开展的工作重点[6]。既往研究显示，无论是否融合手术，老年患者的DVT事件与老龄化程度密切相关[7]；本研究同样显示，年龄升高是DVT的风险因素，与既往研究一致。目前较少见时间-事件分析的详细记载，多数骨科手术患者术后DVT风险因素的研究为回顾性研究，记录的DVT事件一般具有明显的DVT症状，而症状不明显的DVT事件因为未及时就医而被忽视。

Agarwal等[8]对11436例患者的研究显示，术后血栓性事件的发生率为0.6%，但该研究中包括脑血管病、硬膜下血肿、肿瘤开颅术、脊柱外伤等多种疾病，该研究中脊柱手术的术后血栓性事件发生率为2.4%，考虑到该研究未对患者进行定期超声随访，DVT实际发生率应高于2.4%。Inoue等[9]通过前瞻性队列研究观察了105例脊柱手术患者术后的DVT发生率，该研究通过术前和术后3 d的多探头CT扫描检查显示，术后无症状性DVT发生率占6.0%。本研究根据随访程序，对所有接受腰椎手术的患者即使无典型DVT症状也常规行超声检查，结果显示，老年腰椎手术后DVT患者有典型症状和体征者仅占34.04%，无症状DVT患者达65.96%，无症状DVT患者占总患者的7.24%，结果与Inoue等[9]的研究基本一致；本研究无症状DVT略高于Inoue等[9]报道，考虑与本研究通过多次随访增加了不同时间的无症状DVT检出率有关。研究显示，微小下肢深静脉血栓不易引起下肢肿胀[10]，临床常因为没有症状而忽略对其检查，但仍有多个小栓子脱落阻塞肺疾病导致肺血栓栓塞症的风险。因此，老年腰椎手术患者应重视对无症状DVT的临床筛查，以早期发现和早期干预，减少肺栓塞的风险。

在本研究中，笔者对DVT的发生进行了时间-事件K-M生存曲线分析，总的曲线显示，多数DVT事件发生于腰椎术后的第1周，其次是第2周，该结论得到累积风险模型支持。在Cox分析基础上的K-M曲线分析，同样支持上述结论。McClendon等[11]对脊柱融合术患者术后时间-事件分析的结果同样显示，术后DVT主要多数发生于术后第1周。Cloney等[12]通过对6869例脊柱手术的研究显示，脊柱术后患者累积发病率在术后前2周呈线性上升，然后趋于平稳，提示脊柱手术后患者血栓性事件主要发生于前2周。本研究结果与上述研究基本一致。

综上所述，本研究结果显示，老年腰椎手术患者术后多数DVT事件发生于术后第1周和第2周，多数患者DVT以无症状类型存在，术后2周内应常规对患者进行下肢超声检查，以早期发现无症状型DVT并尽早干预，避免肺栓塞的发生。