糖尿病性乳腺病2例

崔艳婷 周剑萍 谢小红，2

糖尿病性乳腺病（diabetic mastopathy,DM）是一种乳腺的良性瘤样纤维组织增生性疾病，是一种罕见的糖尿病并发症[1]。多发生于绝经前的I型糖尿病（T1DM）患者[1]。60%为双侧性，手术切除后可复发[2]。多数DM患者合并糖尿病的其他并发症，如肾病、神经病变及视网膜病[3]。现将2例绝经后女性罹患2型糖尿病乳腺病病历分析如下。

1 病历简介

病例1：患者，女性，70岁，因“发现左乳肿块1天”入院。查体：右乳缺如，右胸壁上可见一长约15cm瘢痕，无明显红肿及渗出。左乳3点方向可触及 1.5cm×1cm 肿块，质偏硬，界尚清，压痛（-）；左乳头无内陷及溢液，橘皮征（-），酒窝征（-），双腋下及锁骨区域未及明显淋巴结肿大。辅助检查：B超：左乳9～10点见1个低回声团，边界欠清楚，形态不规则，大小约1.34cm×1.23cm,后方回声衰减（图 1，封底）。钼靶：左乳呈不均匀致密腺体型，乳头、乳晕及皮肤正常，左乳外上见少许点状钙化影，未见明显肿块，无明显异常血管影（图2，封底）。MRI:左乳多发腺体斑片样强化影，外下为著，考虑部分腺体增生改变（图3，封底）。既往史：有糖尿病25年余，合并糖尿病性视网膜病变及糖尿病性肾病，现左眼失明，右眼视力下降，长期使用胰岛素治疗，血糖控制欠佳。2012年4月因“右乳癌”行右乳癌改良根治术+前哨淋巴结活检。诊断：（1）左乳肿块性质待查；（2）2型糖尿病，糖尿病性视网膜病变，糖尿病性肾病；（3）右乳癌术后。治疗：行左乳肿块麦默通微创旋切除术+术中冰冻。术后病理：糖尿病性乳腺病（图4，封底）。

病例2：患者，女性，68岁，因“发现左乳肿块3周”入院。查体：左乳外上、内上乳晕各可及一肿块，大小各约3.0cm×2.0cm、1.5cm×1.5cm,质硬，边界尚清，活动可，触痛（-）；左乳头无溢液溢血，无先天性凹陷畸形，橘皮征（-），酒窝征（-），左腋下淋巴结探及，大小约3.0cm×1.1cm。辅助检查：B超：双乳乳腺腺体增厚，排列紊乱，导管无扩张，左乳见包块样回声，界欠清，大小约 2.76cm×1.80cm（3点乳晕区），1.48cm×0.95cm（11点乳晕旁），回声不均，结节边缘见彩流信号，RI：0.7。双侧腋下探查，左侧可见1个大小约2.58cm×0.73cm低回声团，边界清，形态尚规则，CDFI：内可见少许血流（图 5，封底）。钼靶:左乳呈不均匀致密腺体型，乳头、乳晕及皮肤正常，左乳外象限分布欠均，左乳内下见小圆形钙化影，未见明显异常肿块，无明显异常血管影。双侧腋下见淋巴结影（图6，封底）。MRI：左乳多发斑片强化灶，考虑局灶性增生可能。左侧腋下见有略大淋巴结影（图7，封底）。既往史：有糖尿病病史20余年，诺和灵早晚各12U皮下注射，血糖控制一般。诊断：（1）左乳肿块性质待查；（2）2型糖尿病。治疗：行左乳区段切除术。术后病理：糖尿病性乳腺病（图8，封底）。

图1 B超可见一形态不规则，边界欠清的肿块，后方回声衰减明显。

图2 钼靶示左乳呈不均匀致密腺体型，乳头、乳晕及皮肤正常，左乳外上见少许点状钙化影，未见明显肿块，无明显异常血管影。

图3 MRI示左乳多发腺体斑片样强化影，外下为著，考虑部分腺体增生改变。

图4 病理图片（HE×10）：镜下见导管周围多量淋巴细胞浸润，致密的纤维疙瘩样纤维组织，间质中见上皮样纤维母细胞。

图5 B超见左乳包块样回声，边界欠清；A：见一大小约2.76×1.80cm（3点乳晕区）肿块；B：见一大小约1.48×0.95cm（11点乳晕旁）肿块，提示回声不均，结节边缘见彩流信号，RI：0.7。

图6 钼靶示：左乳呈不均匀致密腺体型，乳头、乳晕及皮肤正常，左乳外象限分布欠均，左乳内下见小圆形钙化影，未见明显异常肿块，无明显异常血管影。

图7 MRI示：左乳多发斑片强化灶，考虑局灶性增生可能。

图8 病理图片（HE×10）：镜下见导管周围大量小淋巴细胞浸润，间质可见少量肌纤维母细胞，伴较多的瘢痕疙瘩样纤维化，导管上皮未见明显异常。

2 讨论

目前，DM发病机制尚不完全明确。众多学者认为与自身免疫相关，大多数病例为1型糖尿病患者。DM乳腺肿块中可见淋巴细胞浸润，主要为B淋巴细胞，而其他乳腺炎以T淋巴细胞为主，显示1型糖尿病患者中存在自身免疫反应的参与。日本学者[4]认为，在西方国家大多数DM患者合并自身免疫甲状腺疾病，由此推断DM的发病机制可能与自身免疫有关。然而，有学者却认为DM发病与长期高血糖状态对结缔组织的影响有关。高血糖症包括可以增加分子间相互联系的糖基化，以及具有量变、质变和抗退化能力的基质增多。异常基质和高级糖基化代谢产物的积累可产生一种新的抗原，而该抗原可引发伴有B淋巴细胞增殖和抗体形成的2级自身免疫反应，随后巨噬细胞介导的高级糖基化终极产物的去除及细胞因子的释放，可作为生长因子诱导更多的基质增多和纤维增生[2]。而且，因为大多数DM患者长期使用外源性胰岛素治疗，这些组织病理学改变对于“胰岛素依赖型糖尿病”是相对特异的，推测DM的发展可能与胰岛素有关[5]。但是，Kudva等[6]采用多中心回顾性分析1986—1995年的68例DM，最后证明DM的发生发展与胰岛素治疗、血糖控制等没有明确关系。除此之外，纪光伟等[7]认为DM的发生常常与糖尿病的并发症有关，或者说，DM与糖尿病的视网膜病变、肾病、神经末梢病变等并发症一样，是一种糖尿病的并发症。本文2例DM均为2型糖尿病患者，1例合并糖尿病并发症，但2例均未合并自身免疫性疾病，平素血糖控制一般或欠佳，长期使用胰岛素治疗，由此推断本文报道的2例患者DM发病机制可能与长期高血糖状态、使用胰岛素治疗以及与糖尿病并发症相关。但此结论仍需大量的流行病学调查及临床试验支持。

DM临床表现为无痛性可触及的较固定的硬质肿块，表面不光整，类似乳腺癌的表现[1]。影像学检查中，B超显示为边界欠清，形态欠规则的低回声团或伴后方回声衰减。乳腺钼靶显示DM患者的乳腺属于Wolf分型中的DY型（致密性乳腺）[8]。常为高密度影，具体表现为局部的不对称腺体增厚，没有明确的肿块影及钙化是最重要的特点[9]。乳腺MRI[5]提示为呈非特异性的片状或弥散的间质增强。也有学者发现，DM的乳腺MRI显示早期增强很弱，随后逐渐增强，到后期呈不均质的点状增强[5]。造成这种差异可能与检测方法有关。总之，DM临床表现与影像学特征诊断此病特异性不高，丁炎等[10]研究发现B超误诊率有时可达到100%。所以，组织病理学检查成为诊断DM的可靠手段。在临床工作中，我们可以根据以下病理学特征对DM进行准确诊断：DM的大体病理特点为肿块质地坚硬，无明显包膜，直径2～6cm，切面可见灰白色显微组织[8]。镜下主要特点[11]为：（1）致密的纤维化间质伴小叶及导管周围淋巴细胞浸润；（2）淋巴细胞性脉管炎；（3）间质中见上皮样纤维母细胞（epithelioid fibroblasts，EFBs）。上述致密的瘢痕疙瘩样纤维组织及EFBs被认为属于DM的特征性镜下改变[12]。且免疫组化染色发现，DM间质中主要为B淋巴细胞[13]。本文2例DM患者B超均提示为边界欠清，形态不规则的低回声团，伴或不伴有后方回声衰减。钼靶均提示病灶乳腺为致密腺体型，没有明确的肿块影，但是均伴有钙化。MRI提示病灶乳腺伴有斑片状强化影。综上分析，B超描述的影像学表现与乳腺癌类似，很容易误诊，磁共振的描述特异性不高，而且本文报道的2例钼靶均伴有钙化与以往文献报道不符。因此，B超、钼靶、磁共振均不能单独作为DM的鉴别手段，三者结合有时也会存在误差，因此DM的确诊必须依靠组织病理学检查。

临床治疗方面，对DM患者可实施细针穿刺细胞学检查（FNAC）、粗针活检及外科手术切除[9]。细针穿刺由于抽吸组织量不足，导致误诊率高，故不推荐作为诊断治疗DM的手段。文献[14]报道DM患者经手术切除后可以在同侧或对侧乳房的新部位复发。所以，临床上更推荐在B超引导下进行粗针穿刺活检，粗针穿刺活检留取组织量充足，方便病理学确诊。本文报道的2例病例均对病灶进行了完整切除，虽然术后病理都得以确诊DM，但可能会增加其复发率，为日后进一步诊治增加难度。因此，临床医生必须提高对DM的认识，避免误诊及不必要的手术切除。

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