温针灸辅治肱二头肌长头腱固定术后并发症疗效观察

孙风凡 张盛君 宁 源

肱二头肌长头腱（long head of biceps，LHB）损伤临床上多以肩前疼痛及功能障碍为主要症状。目前对LHB损伤患者经保守治疗无效者，通常采用全镜下LHB腱固定术；而螺钉反应、腱鞘炎及持续性肩前痛等术后并发症的相关报道呈增加趋势[1]，其中肩前残留痛是该手术常见的并发症之一，是影响患者满意度及手术疗效的主要元凶[2]。本文对温针灸配合常规康复治疗LHB术后并发症的临床疗效进行研究。

1 临床资料

选择2012年3月—2015年9月我院行全镜下LHB固定术的LHB近端损伤患者64例，男41例，女 23例，年龄 32～69岁，平均（49.8±6.2）岁，病程 6～17个月，平均（9.5±3.06）个月。随机分成温针灸组和常规组，各32例，两组一般情况差异无统计学意义。纳入标准：LHB近端损伤并行全镜下LHB腱固定术[3]。排除标准：伴有肩袖损伤而术中行肩袖修补术；术中行镜下肌腱切断配合小切口固定术；伴有盂唇损伤，术中行盂唇修补术。

2 方 法

2.1 手术方法 术中探查：LHB充血，炎症严重，撕裂近1/4，证实与术前诊断一致。完全松解清理节间沟并暴露LHB；将LHB与节间沟进行钝性分离，以充分显现结节间沟，在尽量离结节间沟最远端处打磨暴露锚钉点；充分打磨后，用电钻打隧道，使用界面螺钉将LHB嵌入骨隧道，在镜下剪断LHB螺钉近端，离螺钉留取约1～2cm残端，防止LHB脱钉，再将LHB近端残端尽量切除。术毕冲洗，切口缝合包扎。术前术后行肩关节正位片对比，如图1（插页）。

图1肱二头肌长头肌腱切断固定术后肩关节正位X平片

2.2 术后康复方法 常规组予常规康复训练；温针灸组康复训练同常规组，加用温针灸。

2.2.1 常规康复方法 手术结束即刻进入康复期，大致可分三个阶段[4-5]；（1）被动运动期（0～2周）：此期患肩术后除锻炼外，均配带肩关节外展支具制动。术后0～2周在康复师指导下行被动康复，1天1次，被动屈曲肘关节，主动手腕活动及抓握活动。注意：支架保护，不可主动收缩肱二头肌。（2）运动过渡期（3～6周）：此期可进行盂肱关节活动，进行性肩胛骨移动训练，无阻力下屈曲肘关节，开始中立位橡皮筋外旋内旋静力锻炼，以不感疲劳及剧烈疼痛为度，隔天1次在康复师指导下训练。注意：切忌主动运动患肩，上举动作，外展外旋不超过90°。（3）主动运动期（7～12周）：本期解除支架制动，开始轻重量屈曲肘关节（0.5～2.5kg），增加上部身体锻炼强度，进行性等张训练，增加肱二头肌肌力，恢复日常生活活动。每2天在康复师协助下进行主动康复训练1次。

表1 两组肱二头肌长头腱固定术后患者治疗前后VAS、CSM评分比较（分，±s）

表1 两组肱二头肌长头腱固定术后患者治疗前后VAS、CSM评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.01；与常规组比较，*P＜0.05；VAS：视觉疼痛评分；CSM：肩关节功能疼痛评分；ADL：日常生活能力评分

组别常规组例数32CSM评分温针灸组治疗前治疗后治疗前治疗后32VAS评分7.34±1.152.81±1.26△7.50±1.140.56±0.95△*前屈外展7.38±1.6416.81±1.64△7.19±1.6717.25±1.22△ADL 6.31±1.8415.28±1.84△6.06±1.8716.66±1.58△*总分47.41±9.3981.031±2.22△49.38±8.8186.00±3.71△

2.2.2 温针灸方法 取穴：患肩肩内陵、肩髎、臂臑、阿是穴2～3个（在肩峰前外侧缘及节间沟锚钉固定周围通常会有压痛点）。操作方法：患者取端坐位，取穴定位，在肩前周围，通过循、扪、切、按寻找阿是穴，常规消毒后，选用30号1.5寸一次性无菌针灸针，快速进针后，直刺约1.0～1.2寸，得气后每穴行捻转平补平泻法1min，再分别用长约2cm、直径2cm的艾条段插在针柄处，从下方点燃艾条段进行艾灸，在针身与皮肤接触处可放一剪有缺口的纸片，以防烫伤，待燃完后再换一艾条段继续艾灸，每穴共灸2个艾条段后结束治疗。疗程：3次/周（每次间隔 2～3天），在康复训练后立即行温针灸治疗，共治疗12周。

2.3 观察指标及方法 所有患者评估术后肩前残留痛阳性率（通过Speed试验[6]阳性与阴性进行判断，阳性为1分，阴性为2分，阳性率=Speed试验阳性数/病例数）；治疗前后评估肩关节功能疼痛评分（Constant-Murley，CSM）[7]、视觉疼痛评分（VAS）（0～10分）[8]，由专人负责评估。

2.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件，计量资料以（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结 果

两组治疗前比较，VAS、CSM评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后与治疗前比较两组各项评分均明显改善（P＜0.01）。治疗后温针灸组评分较常规组各项评分均明显改善，其中日常生活能力评分（ADL）、VAS评分差异均有统计学意义（P＜0.05），前屈外展功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。末次康复后Speed试验阳性率：温针灸组为40.6%（13/32）、常规组：65.6%（21/32），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨 论

LHB术后支架制动一个月，易导致患肩关节肿胀、粘连以及残留痛等并发症的发生[1-2]，因此术后康复是保证手术疗效关键步骤之一，同时常规康复过程中，也会引起一些疼痛反应，影响患者的康复进程。而目前针对这些疼痛肿胀，只能通过理疗、口服非甾体类抗炎药及注射治疗来缓解[9]，然而口服药物存在不同程度的胃肠道不良反应，注射治疗也易引起肌腱变性，不利于腱骨愈合。

LHB损伤属于中医“筋痹”范畴，如《诸病源候论·风病诸候》云：“……春遇痹，为筋痹，则筋屈。邪客关机，则使筋挛。邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也。”中医认为，“筋痹”是体虚不固，风寒湿夹杂，留于经筋。治当扶正祛邪，温经通络，针对这一治疗原则，温针灸切中病机，在改善骨关节疼痛方面有其独特的优势[10]。

实验研究[10]表明，温针灸结合了针法与灸法两种刺激效应，可发挥相应穴位、经脉及艾灸的共同作用。很多学者[11-12]认为温针灸能使热力沿针身传入体内，不仅起到抗炎止痛、促进血液循环、促进机体康复、降低神经兴奋性、提高痛阈的作用，还可保护骨质[12-14]，防止骨质破坏，是一种安全有效的疗法。说明温针灸可以改善关节内环境，为腱-骨愈合提供有利的条件。温针灸疗法是临床上常用的治疗手段，针刺与艾灸的双重作用，有较好的即时效果和维持效应，可以明显缓解患者疼痛，提高关节活动功能与生活质量[15]。

本研究将温针灸运用到LHB腱固定术后康复，观察结果显示，常规康复训练组与温针灸配合常规康复训练组治疗后与治疗前相比，在视觉疼痛评分（VAS）、CSM肩关节功能评分均有显著差异（P＜0.01）；说明两种疗法均可改善关节镜下LHB腱固定术后引起的疼痛症状和肩关节的功能活动；治疗后,两组组间比较显示，温针灸组各项总分明显升高，在CSM评分中前屈外展功能评分，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；表明温针灸对促进肩关节功能恢复作用不明显；日常生活能力（activities of daily living，ADL）项目，温针灸组优于常规组（P＜0.05）；两组 VAS疼痛评分、Speed试验阳性率差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明在缓解术后残留痛，提高日常生活能力，温针灸配合常规康复训练存在明显的优势。

［1］G r e e nJ M，G e t e l m a nM H，S n y d e r S J，e t a l.A l l-A r t h r o s c o p i c Suprapectoral Versus Open Subpectoral Tenodesis of the Long Head of the Biceps Brachii Without the Use of Interference Screws Green［J］.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery，2017，33（1）：19-25.

［2］ M o o nS C，C h oN S，R h e eY G.A n a l y s i s o f“h i d d e nl e s i o n s”o f the extra-articular biceps after subpectoral biceps tenodesis：The subpectoral portion as the optimal tenodesis site［J］.Am J Sports Med，2015，43（1）：63-68.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：200.

［4］钟珊，刘晓华，覃鼎文，等.肩袖损伤关节镜修复术后的康复临床研究［J］.中国康复医学杂志，2012，27（1）：40-43.

［5］（美）贝帝（Beaty，J.H.），卡内尔（Canale，S.T.）.运动医学及关节镜［M］.卡奈尔，贝蒂.王岩，蔡谞译.坎贝尔骨科手术学［M］.第 12版，第 5卷，北京：人民军医出版社，2015：2298-2299.

［6］B e n n e t t WF.S p e c i f i c i t y o f t h e S p e e d’s t e s t：a r t h r o s c o p i c technique for evaluating the biceps tendon at the level of the bicipital groove［J］.Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic&Related Surgery，1998，14（8）：789-796.

［7］C o n s t a n t C，M u r l e y A.Ac l i n i c a l m e t h o do f f u n c t i o n a l a s sessment of the shoulder［J］.Clinical orthopaedics and related research，1987，214（1）：160-164.

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［9］N h o S J，S t r a u s s E J，L e n a r t B A，e t a l.L o n g h e a do f t h e b i c e p s tendinopathy：Diagnosis and management［J］.Am Acad Orthop Surg，2010，18（11）：645-656.

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