基于数据挖掘傅萍治疗先兆流产用药规律研究

沈 毅 傅 萍

傅萍系国家中医药管理局重点学科带头人，卫生部临床重点专科学科带头人，浙江省中医妇科重点学科带头人，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床、教学、科研工作40余年，积累了丰富的临床经验，在治疗先兆流产诊治方面具有独到见解和较好的临床疗效。本研究以傅萍治疗先兆流产病例数据库为研究对象，以数据挖掘技术为手段，运用频数分析、聚类分析、关联规则分析统计学方法，归纳傅萍治疗先兆流产的核心药物、功效、性味、归经、药对配伍、基础方；总结用药规律、临证思路及治疗经验。

1 资料

1.1 研究对象 2009年1月—2015年12月间经傅萍名中医门诊诊治的先兆流产患者，共491例，共计2183诊次。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准[1]：参照2005年丰有吉、沈铿主编《妇产科学》制定先兆流产的诊断标准；（2）中医诊断标准[2]：参照国家中医药管理局主编《中医病证诊断疗效标准（ZY／T001.1-94）》“胎漏、胎动不安”章节有关内容拟定。

1.3 纳入标准 （1）符合上述中医、西医的诊断标准，但以中医诊断标准为主；（2）门诊就诊次数大于或等于两次且依从性较好者；（3）患者一般信息、临床表现、辨证分型、治则治法、处方用药等信息记录完整。

1.4 排除标准 患者除患有先兆流产外还伴有其他严重的心脑肝肾等脏器损伤、血液系统疾病及精神疾病。

2 方 法

2.1 建立原始数据库 将门诊收集的2183份病例建立Microsoft Excel 2007资料数据库，详细记录患者姓名、性别、年龄以及处方的药物组成，并录入每味药物的药性、归经及功效。

2.2 数据的预处理 对处方中的药物名称按傅萍名中医用药口述习惯予以统一规范，同一中药因炮制方法不同不予分类，如“制半夏”、“姜半夏”、“竹沥半夏”均统一为“半夏”。

2.3 数据的转换及录入 通过Microsoft Excel 2007建立中药数据库，将处方中使用此味药物录入为“1”，未使用录入为“0”。

2.4 数据分析 应用SPSS19.0软件对药物使用频率及核心药物的功效、性味、归经进行描述性分析；运用SPSS Clementine 1.1软件，采用Apriori算法，对核心药物进行关联规则分析；采用SPSS19.0软件，选择组间联接法，测量距离选择余弦，对所用药物进行系统聚类分析。

2.5 分析统计结果 遵循“人机结合、以人为主”的原则，运用数据挖掘技术及跟师体会相结合的方法，归纳总结傅萍治疗先兆流产用药特点、临证思路及治疗经验。

表1 傅萍治疗先兆流产药物频数分析（n=2183）

3 结果

3.1 频数分析

3.1.1 处方用药频数分析 对2183首处方用药进行频数分析，其中所涉及中药159味，药物使用频次总和为35632次。将总体药物出现频次排位在前30的药物降序排列，并分别列出频次与频率（每种药物的使用频次/方剂总数），如表1所示。使用频率10%以上共31味中药，占总运用中药品种数的19.50%，其使用频次合计为31322次，使用频率为87.90%。故可以认为这31味中药为傅萍治疗先兆流产的核心药物，包括桑寄生、苎麻根、白芍、阿胶珠、太子参、黄芪、当归、黄芩、菟丝子、覆盆子、狗脊、甘草、白术、旱莲草、杜仲、党参、乌贼骨、熟地、枸杞子、陈皮、仙鹤草、紫河车粉、龙骨、绿梅花、藕节、苏叶、椿白皮、桑叶、白及、巴戟天、艾叶。

3.1.2 核心药物功效频数分析 将核心药物按功效进行分类分析，以补虚药、祛风湿药以及止血药占主体，如表2所示。

3.1.3 核心药物药性频数分析 对核心药物的四气进行统计，以平、温药运用最多，如表3所示；对五味进行统计，以甘、苦药运用最多，如表4所示。

表2 傅萍治疗先兆流产核心药物功效频数分析（n=31322）

表3 傅萍治疗先兆流产核心药物四气频数分析（n=31322）

表4 傅萍治疗先兆流产核心药物五味频数分析（n=31322）

3.1.4 核心药物归经频数分析 对核心药物归经进行统计，以入肝、脾、肾经为主，如表5所示。

3.2 关联规则分析 对核心药物采用Apriori算法进行关联规则分析，设定最小支持度10%，最小置信度80%，项数为2项，按置信度降序排列，得到常用药对18组，如表6所示。

3.3 系统聚类分析 对159味中药进行系统聚类分析，结合临床经验，得到由2～9味中药组成的聚类方共14个，如表7所示。

表5 傅萍治疗先兆流产核心药物归经频数分析（n=31322）

表6 傅萍治疗先兆流产常用药对

4 讨论

4.1 频数统计结果分析

4.1.1 从归经统计窥探病机认识 由上述统计结果分析可以看出，傅萍治疗先兆流产核心药物归经排在前三位的是肝、脾、肾。先兆流产临床辨证仍以肾虚为主，肝为女子先天，藏血而主疏泄；肾为先天之本，藏精而主生殖。肝肾同居下焦，肝为水之子而肾为木之母，精血同源，肝血有赖肾精的涵养，肾精又赖肝血的充滋，二者一荣俱荣，一损俱损。正如《医宗必读·乙癸同源论》所言“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾，故曰肾肝同治。……血不足以濡之，水之属也，壮水之源，木赖以荣。”故肝居其一亦不能影响肾之重要性。脾土位居第三，亦有其重要作用，脾气健旺，生化有源，肝得脾所运化布散的水谷精微充养，肝血才能充足，肝体得养而行其正常之职，即所谓“土得木而培之”；而肝又能疏泄脾土，促进脾土运化，即“土得木而达”。肝能护脾肾，有如木能固水土，水土得固，天下万物才能自然生长，脾肾健旺则胎自安然；反之，肝血不足，则不能行藏血之职以养胎，不能中疏脾土，下滋肾水，终致脾肾不足则胎难安。

表7 傅萍治疗先兆流产聚类方

傅老师认为先兆流产以冲任虚损、胎元不固为主要病机，涉及肾、脾、肝三脏。先兆流产患者肾气本虚，冲任失养，导致肾—天癸—冲任—胞宫轴失调，胎元不固；孕后或思虑过度，损伤脾胃，运化失常，气血不充，无以养胎；或情志不遂，肝气郁结，郁而化热，冲任不资，扰动胎元。

4.1.2 从功效统计探究治疗原则 由上述统计结果分析可以看出，傅萍治疗先兆流产核心药物功效以补虚药、祛风湿药、止血药为主，佐以收涩药、清热药、理气药。其中补虚药又以太子参、黄芪、白术、甘草等益气健脾，白芍、阿胶珠、当归、熟地等养血调血，菟丝子、杜仲、紫河车、巴戟天等补肾填精药为主。祛风湿药为桑寄生、狗脊二味，具有补肝肾、强腰膝、安胎之效。止血药包括凉血止血药苎麻根，收敛止血药白及、仙鹤草、藕节，温经止血药艾叶。

临床上傅老师治疗先兆流产以补肾固冲为安胎之根本、益气健脾为安胎之源泉、清热养血为安胎之基础，临证辨病与辨证相结合，佐以凉血滋阴、化瘀止血、疏肝和胃、凉肝燥湿、益气升提、清热利湿等。临床遣方用药补而不腻，温而不燥，清补共用，气血互补。

4.1.3 从药性统计推断遣方特色 由上述统计结果分析可以看出，傅萍治疗先兆流产核心药物四气以平、温、寒为主；五味以甘、苦、酸为主。甘味“能补”、“能和”、“能缓”，具有补益、和中、调和药性、缓急止痛的作用。苦味“能泄”、“能燥”、“能坚”，具有清热泻火、降泄气逆、泻下通便、燥湿、泻火存阴的作用。酸味“能收”、“能涩”，具有收敛固涩的作用。气味相合，以甘平、甘温补益为主，苦寒清热、酸敛固涩为辅。摒弃大辛大热之品以恐热盛动血，遵循古人“胎前宜凉，产后宜温”之说。傅老师认为安胎之法，宜补不宜攻，宜清不宜泻，宜凉不易热，宜和不宜克，处方用药中正平和，寒温并用，力求阴阳平衡。

综上所述，傅萍治疗先兆流产遣方用药特点可概括为：“甘平有奇效，总关脾和肾，不离虚和热”。

4.2 基于关联规则的药对分析 对傅萍治疗先兆流产核心药物进行关联规则分析，得到常用药对18对，结合傅萍临床用药经验补充3对非核心药物药对，对以下5对特色药对进行分析讨论：（1）菟丝子→覆盆子。菟丝子味辛、甘，性平，入肝、肾、脾经。本品既能入阳，又能益阴，不燥不腻，为平补肝、肾、脾三经之良药，有补肾固精，养肝明目，止泻，安胎之功。《本草纲目》提及“凡植物之生，皆恃有根，独菟丝子初生亦有根，及长延草物，其根自断。……假气而生”，菟丝子益蕃延茂盛于禾稼之上，致禾稼为之黄落，此诚善取所托者之气化以自养者也，借此物之性质，以变化胎之性质，能使所结之胎善于吸取母气，此所以为治流产之最良药也。覆盆子味甘、酸，性微温，入肝、肾经。有固肾缩尿、益肾养肝之功。《本草通玄》：“覆盆子，甘平入肾，……强肾而无燥热之偏，固精而无疑涩之害，金玉之品也。”菟丝子平补肾阴肾阳，覆盆子滋养肾中真阴，两药合用补肾安胎之力益彰，傅老师临床多用于早期先兆流产者。（2）白术→黄芩。白术味甘、苦，性温，入脾、胃经。具有益气健脾安胎之效，乃脾脏补气健脾第一要药。黄芩味苦，性寒，入肺、胆、脾、胃经。具有清热止血安胎之效。《胎产集要·黄芩白术考》言:“白术益脾能培万物之母，黄芩泻火能滋子户之阴，故曰安胎圣药”。然白术之性偏温，而有妊之妇，血聚养胎，血虚而热者居多，故佐以黄芩清热。临床使用芩术用量也宜在意，脾虚与肝热各半者，用量相等；若脾虚为主者，白术用量宜重；肝热甚而脾虚轻者，黄芩用量应重于白术。（3）紫河车粉→蛤蟆油。紫河车，味甘、咸，性温，入肺、肝、肾经。其功善补肾益精，养血益气，善治气血不足诸证，为滋补强壮之要药。《本草纲目》谓其：“儿孕胎中，脐系于母，胎系母脊，受母之荫，父精母血，相合而成。虽后天之形，实得先天之气，显然非他金石草木之类所比。其滋补之功极重，久服耳聪目明，须发乌黑，延年益寿”。蛤蟆油为林蛙的干燥输卵管。味甘、咸，性平，入肺、肾经。可补肾益精，养阴润肺。《中药志》谓其：“补虚，退热，治体虚，精力不足。”二药均为血肉有情之品，一温一润，补益肾阴肾阳，二药合用补肾益精、填补奇经之效更为显著。临床上傅老师用于孕后肾精不足，雌二醇上升不理想，早期胚胎发育迟缓者。（4）白及粉→三七粉。白及粉，味苦、甘、涩，性微寒，入肝、肺、胃经。本品质黏而涩，功专收敛止血，又能消肿生肌。三七粉，味甘、微苦，性温，入肝、胃经。本品专走血分，善化瘀血、止出血、散瘀血、消肿块、行瘀血、止疼痛，故为血家要药。白及收敛止血、消肿生肌；三七活血散瘀止血，消肿止痛。白及守而不走，三七走而不守。白及以收为要，三七以散为主。二药伍用，一守一走，一收一散，相互促进，相互制约，行瘀止血之力增强。临床上傅老师用于超声提示宫腔积液或漏红时间长，久漏化瘀者。（5）小捻子→西洋参。小捻子，即小野山参，为人参中之野生者，味甘、微苦，性平，入脾、肺、心经。本品既善大补元气、复脉固脱，又系补脾益肺之要药，亦能补益心气。《本草纲目》有云：“治男妇一切虚证，……胎前产后诸病。”西洋参，味甘、微苦，性凉，入肺、心，肾、脾经。本品补益元气之功不及人参；但其性偏凉，兼能清火养阴生津。《医学衷中参西录》：“味甘微苦，性凉。能补助气分，兼能补益血分，为其性惊而补，凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之。”二药均有补益元气之功，小捻子益气升举胎元之力较强，然孕后宜凉，配伍西洋参清火养阴生津，二药合用兼得益气养阴之效。临床上傅老师用于元气不足，无以载胎，胎盘低置者。

4.3 基于聚类分析的基础方探讨 聚类分析结果得到由2～9味中药组成的聚类方共14个，根据临床经验将聚类方之间相互组合，得到傅萍治疗先兆流产基础方3个，加减应用方2个，并可根据兼夹症状随症加减。

4.3.1 傅氏安胎饮 由聚类方C1＋C2＋C3组成。药物组成：桑寄生、苎麻根、阿胶珠（烊）、白芍、当归、太子参、黄芪、白术、黄芩、旱莲草、菟丝子、覆盆子、杜仲、狗脊、甘草。方中菟丝子性平，阴阳双补，补而不峻，微温不燥。张锡纯言之“能使所受之胎善吸取其母之气化，愚于千百味药中，得一最善治流产之药，乃菟丝子是也”，补肾益精，固摄安胎，肾旺自能荫胎。苎麻根味甘性寒，养阴清热固胎，为安胎之要药，《本草便读》言：“苎麻根甘寒养阴，长于滑窍凉血……大抵胎动因于血热者多，或因伤血瘀者亦有之，安胎之义，其即此乎。”桑寄生性味甘平，与覆盆子同用补益肝肾，养血安胎；阿胶珠为血肉有情之品，最善伏藏血脉，补血安胎，更以陈者为佳，尚有止血之功；太子参、黄芪、白术、甘草健脾益气，以后天养先天，助安胎之力；黄芩、旱莲草清热安胎；当归、白芍养血活血安胎；杜仲、狗脊补肝肾强腰膝安胎。此方为补肾健脾、养血安胎之基础方，临床可根据辨证灵活加减应用。

加减应用方：阴道出血量多色鲜红、口干咽燥、大便秘结者多为肾虚血热，经曰：“气有余便是火”，故前方去太子参、黄芪、白术、杜仲、狗脊等补气、温热之品，联合聚类方C9＋C10组成新方，药物组成：桑寄生、苎麻根、菟丝子、覆盆子、杭白芍、黄芩、旱莲草、阿胶珠、生甘草、桑叶、丹皮、生地、麦冬、南北沙参。方中桑叶性寒味甘，“甘所以益血，寒所以凉血”，取清海丸之义，《傅青主女科·年老血崩篇》：“桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳。”合黄芩以清肝凉血；配以牡丹皮“泻阴胞中之火”；生地、麦冬、南北沙参、旱莲草清热养阴生津，仿增液汤之义；阿胶珠、杭白芍养血调血；桑寄生、苎麻根补肾凉血安胎；菟丝子、覆盆子补肾固摄安胎。全方“补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦”，使肾得补，热得清，胞宫得宁，胎气渐安。另可予铁皮枫斗晶2～4包/日。阴道出血时多时少，色黯红夹块，舌质红或有瘀斑，B超提示宫腔暗区者多为肾虚血瘀，联合聚类方C8＋C14组成新方，药物组成：桑寄生、苎麻根、太子参、黄芪、杭白芍、黄芩、旱莲草、阿胶珠、当归、生甘草、炒白术、丹参、赤芍、三七粉（吞）、制军炭。方中桑寄生、苎麻根、阿胶珠补益肝肾，养血安胎；丹参、制军、当归、赤白芍养血活血、渐消缓散；三七粉化瘀止血安胎，《本草新编》：“盖此药得补而无沸腾之患，补药得此而有安静之体也。”太子参、黄芪、炒白术、生甘草取四君之义，补气行血，健脾安胎；黄芩、旱莲草清热止血安胎。此方祛瘀、补肾、安胎。

随症加减：阴道出血量多者，联合C5，龙骨、乌贼骨、藕节、仙鹤草、白及等凉涩之品收敛止血；胃纳欠馨，呕恶不舒者，联合C6，绿梅花、苏叶、橘皮络疏肝醒脾、和胃止呕；更为甚者，呕吐痰涎清水者，联合C7，石决明、竹茹、半夏降逆重镇、化痰止呕；激素水平上升欠理想者，联合C4，枸杞子、熟地、紫河车、蛤蟆油血肉有情之品滋肾填精，提升雌孕激素水平，以助胚胎发育；胎盘低置状态者，联合C12，升麻、桔梗、生晒参补气升提、固肾安胎。

4.3.2 椿皮寿胎丸 由聚类方C1＋C3＋C11加减组成。药物组成：桑寄生、苎麻根、太子参、黄芪、白芍、黄芩、白术、椿白皮、忍冬藤、白头翁、黄柏、乌贼骨。方中桑寄生、苎麻根补益肝肾，养血安胎；太子参、黄芪、炒白术健脾益气，以后天养先天，助安胎之力；杭白芍养血活血安胎；黄芩清热燥湿安胎；黄柏苦寒沉降，长于清泻下焦湿热；忍冬藤清热解毒、燥湿止带；椿白皮苦能燥湿，寒能除热，涩能收敛，取止血、燥湿止带之功；白头翁凉血消瘀，清解湿毒；乌贼骨收敛止血、涩精止带。上药合用，共奏清湿热，宁胞宫，固胎元之功。此方具有清热燥湿、固肾安胎之功效，傅老师临床用于妊娠中晚期阴道流血，量多或点滴淋漓，或宫腔积液，带下黄赤者。

4.3.3 茵陈寿胎丸 由聚类方C1＋C13加减组成。药物组成：茵陈、焦山栀、制大黄、桑寄生、苎麻根、续断、杜仲、当归、白芍。方中重用茵陈为君药，苦泄下降，善能清热利湿，为治黄疸要药。臣以栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去。佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下。桑寄生、苎麻根、续断、杜仲补益肝肾，养血安胎；当归、白芍养血活血安胎。上药合用，补中有清，清中寓补，使得肾气充，湿邪除，胎元安。故此方具有清热利湿、养血安胎之效，傅老师临床用于母儿血型不合，抗A、抗B抗体增高者[3]。

综上所述，笔者认为利用数据挖掘方法，能较全面的归纳傅萍治疗先兆流产的核心药物、功效、性味、归经、药对配伍及基础方，总结用药规律、临证思路及治疗经验，为先兆流产的治疗提供理论与临床依据。

［1］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：68.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.北京：中国医药科技出版社，2012：243.

［3］李芳，傅萍.傅萍中医治疗母儿ABO血型不合临床经验［J］.光明中医，2014，29（1）：33-34.