连续性肾脏替代治疗对重症急性胰腺炎患者降钙素原及预后的影响

王 莹 缪时星 陈贞素 宋于康

重症急性胰腺炎（serve acute pancreatitis，SAP）是临床常见的急危重症，病死率极高[1]。随着对SAP发病机制的深入研究，治疗方案逐渐发展为个体化综合治疗模式，患者的死亡率逐渐降低，但目前国内报道仍维持在20～30%左右[2]。全身性炎症反应综合征（SIRS）、脓毒血症，继而进展为多器官功能障碍综合征（MODS）是导致患者死亡的主要原因，而且50%SAP患者的死亡发生在起病2周内[3]。近年来，国内已有研究将连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于SAP患者的治疗中，但由于CRRT不能选择性清除抗炎、促炎因子，应用时机、停机指征及治疗SAP的机制至今仍未完全阐明，治疗依据不足[4]，因此不能成为SAP治疗的常规方案。本研究观察CRRT治疗对SAP患者降钙素原（PCT）变化和预后的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月—2014年12月我院重症监护室（ICU）住院SAP患者72例，以入院顺位分为两组。综合治疗组36例，男25例，女11例，年龄25～71岁，平均（46.7±13.2）岁，平均病程（26.2±11.7）小时；诱因分别为胆源性12例，暴饮暴食/高脂饮食10例，饮酒7例，无明显诱因7例；CRRT组36例，男 24例，女 12例，年龄 24～72岁，平均（47.4±13.6）岁，平均病程（24.1±9.8）小时；诱因分别为胆源性11例，暴饮暴食/高脂饮食12例，饮酒6例，无明显诱因7例。两组患者在年龄、性别、病程、诱因、病情严重程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合中华医学会外科病学分会胰腺外科学组2001年制定的《胰腺炎临床诊断和分级标准》中SAP标准[5]。排除标准：合并急性冠脉综合征、慢性肾脏疾病、心功能Ⅳ级，血红蛋白≤60g/L，入ICU前在其它医院进行过CRRT治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者入ICU即给予液体复苏、生长抑素抑制胰腺分泌、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗感染、禁食、输注血浆、白蛋白等肠外营养支持、解痉止痛及改善微循环等治疗；根据病情需要42例患者行无创或有创机械通气，11例胆源性SAP患者进行胆总管探查，行胰腺周围脓肿或胸腹腔积液引流和胆囊切除术。CRRT组36例患者在此基础上同时接受CRRT治疗，设备为Prisma TM连续血液净化系统，应用Seidinger技术行股静脉置管，血滤器为 AV600型（Fresenius）聚砜膜，膜面积 1.4m2；以前稀释方式输入置换液，血流量150～200mL/min，置换液流量控制在2000～3000mL/h，采用CVVH或CVVHD模式，12～14h/d，采用低分子肝素抗凝，有出血倾向时停用。CRRT停止以患者病情恶化不能耐受治疗或病情好转可脱离CRRT治疗为准。

表1 两组重症急性胰腺炎患者实验室指标比较（±s）

表1 两组重症急性胰腺炎患者实验室指标比较（±s）

注：与入 ICU 时比较，*P＜0.05；与综合治疗组比较，△P＜0.05；PCT：降钙素原；Scr：血肌酐；BUN：尿素氮；CRP：C 反应蛋白；Ca：血钙；APACHEⅡ评分：急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ；CRRT：连续性肾脏替代治疗

组别综合治疗组例数36CRRT组36入I C U 24h 72h 2周入I C U 24h 72h 2周PCT（g/L）2.1±0.32.2±0.21.8±0.3*0.8±0.2*2.1±0.41.5±0.3*△1.2±0.2*△0.6±0.1*CRP（mg/L）52.9±10.860.6±18.241.4±20.818.7±5.2*54.8±12.551.4±10.629.8±11.0*△16.5±5.1*Scr（μmol/L）170.4±26.3161.6±28.2133.8±21.4*101.6±18.4*175.6±31.2110.8±22.3*△76.4±16.2*△72.5±13.4*△BUN（mmol/L）12.9±2.611.7±2.311.8±2.49.2±2.1*13.1±2.99.9±2.4*△8.4±1.6*△7.8±1.6*△Ca（mmol/L）1.7±0.31.6±0.31.8±0.4*1.8±0.4*1.6±0.21.9±0.3*△2.1±0.3*△2.1±0.2*△APACHEⅡ评分（分）17.8±4.217.4±4.111.7±2.66.7±1.8*18.0±3.916.2±3.56.9±2.3*△6.3±2.1*

2.2 观察指标及方法 患者入ICU和治疗24h、72h、2周均检测PCT（采用免疫荧光法，正常参考范围为＜0.5g/L）；全自动生化分析仪测定血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、C 反应蛋白（CRP）、血钙（Ca）；进行急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）[6]；记录两组合并症包括急性肾损伤（AKI）[6]、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）[7]、SIRS（按 ACCM/SCCM1991年芝加哥会议上提出的SIRS诊断标准）、脓毒症（诊断标准参照2012年《国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南》所制定的脓毒症诊断标准）和MODS[8]的发生情况；比较两组患者治疗4周后状态（存活或死亡）。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组重症急性胰腺炎患者治疗前后PCT及其它相关指标比较 两组入ICU时PCT及其它相关指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗24h、72h、2周CRRT组PCT水平呈下降趋势，与入ICU时比较差异有统计学意义（P＜0.05）；综合治疗组治疗 72h时 PCT 水平开始降低（P＜0.05）；两组 24h、72h PCT水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗24h CRP、APACHEⅡ评分均无明显变化（P＞0.05）；CRRT组治疗72h时CRP、APACHEⅡ评分降低，明显低于入ICU时，优于综合治疗组（P＜0.05）。CRRT组治疗 24h、72h、2周 Scr、BUN、Ca 与综合治疗组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

3.2 重症急性胰腺炎患者合并症发生情况比较

CRRT组并发AKI 7例（19.44%），MODS 4例（11.11%），SIRS 11例（30.55%）；综合治疗组并发AKI 12例（33.33%），MODS 9例（25.0%），SIRS 17例（47.22%）；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组ARDS、脓毒症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组重症急性胰腺炎患者合并症发生情况比较[例（%）]

3.3 两组重症急性胰腺炎患者预后比较 CRRT组4周存活28例，死亡8例（3例死于MODS，3例死于呼吸衰竭，2例死于感染性休克），4周生存率为77.78%，综合治疗组4周存活26例，死亡10例（6例死于MODS，2例死于呼吸衰竭，2例死于感染性休克），4周生存率为72.22%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨 论

研究证实，SAP患者因胰腺本身病变而死亡的病例极少，多死于发病后引起的全身各部位机能变化，水和电解质的失衡，免疫功能紊乱及MODS[9-10]。SAP发病机制复杂，是多因素介导的生理病理过程，病机至今尚未完全阐明，因此，尚无统一的治疗方案，目前治疗的主要目的是调节水和电解质的平衡，抗炎等以阻断SIRS[11]。但目前临床针对炎性细胞因子和内毒素的治疗效果并不理想，原因是参与SAP致SIRS的介质种类过多和复杂，单一或几种抗体组合治疗并不能阻断其相互关联、复杂的的炎性介质体系，而且起效慢，难以阻止病情的迅速恶化[12]。

CRRT是通过一定孔径的滤膜纤维超滤、吸附、对流及弥散机制，清除循环血中的炎性因子和内毒素，减少炎性介质的生成，维持机体内和靶器官组织中细胞因子、炎症介质及其它因子的平衡。临床研究[13]表明，CRRT可清除SAP患者血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素 6（IL-6）和等炎性因子，对改善预后具有一定的作用。黎清标等[14]在常规综合治疗的同时应用CRRT治疗19例SAP患者，治疗后72h传统组TNF-α、IL-6水平明显高于CRRT组，差异有统计学意义，而且治疗后CRRT组APACHEⅡ评分降低幅度明显大于对照组，差异有统计学意义。两组患者死亡率比较差异无统计学意义，但CRRT组死亡患者存活时间长于传统组，差异有统计学意义。同时燕晓雯等[15]研究也显示CRRT治疗对SAP患者TNF-α、IL-6水平有明显影响。

PCT是降钙素的前体分子，是一种性质稳定的蛋白质，源于甲状腺C细胞，在健康人中浓度很低，而在炎性因子和细菌毒素的刺激下会明显升高，其血清PCT水平与系统炎性反应程度呈正相关[16]。本研究中SAP患者入ICU时PCT水平明显高于正常值，说明SAP患者胰腺感染坏死，释放大量胰酶，胰腺弥漫性炎症、出血和组织坏死，释放大量细胞因子，诱导PCT生成。而CRRT组36例SAP患者于入ICU即开始应用 CRRT治疗，治疗 24h、72h、2周CRRT组PCT水平呈下降趋势，与入ICU时比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组 24h、72h PCT 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗24h CRRT组 APACHEⅡ评分、CRP 略有降低（P＞0.05），说明PCT水平在评价预后方面有较高的价值，而APACHEⅡ评分、CRP对预后的评估上滞后于PCT。

本研究显示，CRRT 组患者 24h PCT、Scr、BUN等指标均较综合组明显改善（P＜0.05），说明CRRT治疗作用迅速，早期效果明显，对缓解病情，减轻肾脏等重要脏器的损害效果是积极的。本研究CRRT组并发AKI 19.44%，MODS 11.11%，SIPS 30.55%；低于综合组（P＜0.05），说明CRRT通过清除循环血中的炎症介质和细胞因子，稳定持续调控氮质血症，清除第三间隙过多的液体，减轻多脏器组织水肿，使实质细胞摄氧能力增加，微循环改善，从而提高组织对氧的利用，对防治MODS，减轻肾脏等重要器官的损伤具有积极的作用。同时CRRT还可清除肠外输入营养造成的多余液体，充分保证了患者的肠外营养供给，因此CRRT患者24h、72h血钙水平明显高于综合组（P＜0.05）。CRRT组4周存活率为77.78%，略高于综合组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），不过目前研究样本量较小，对存活率的影响有待进一步扩大样本量观察。

［1］王喆，魏芳，陈海燕，等.连续性肾脏替代治疗对重度急性胰腺炎疗效的 Meta 分析［J］.天津医药，2014，42（8）：834-839.

［2］刘茂霞，廖勤.C R R T治疗高脂血症重症急性胰腺炎的疗效观察［J］.重庆医学，2011，40（5）：454-455，457.

［3］王晓源，蒋文芳，吕光宇，等.早期连续性肾脏替代治疗联合血液灌流预防急重症性胰腺炎急性肺损伤的临床研究［J］.广西医学，2014，36（7）：885-887，898.

［4］吴黎明，陈先祥，沈建明，等.连续性肾脏替代治疗应用于重症急性胰腺炎的临床疗效分析［J］.腹部外科，2013，26（3）：161-163.

［5］李一宁，徐峰，舒国顺，等.连续性肾脏替代治疗对重症胰腺炎诱发组织器官损害的保护作用［J］.医学临床研究，2002，19（7）：126-127.

［6］ K i d n e yD i s e a s e.I m p r o v i n gG l o b a l O u t c o m e s（K D I G O）A c u t e Kidney Injury Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury［J］.Kidney inter，2012，2（Suppl）：11.

［7］T h eA R D SD e f i n i t i o nT a s kF o r c e.A c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s s syndrome the Berlin definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2015-2020.

［8］北京市科委重大项目“M O D s中西医结合诊治／降低病死率研究”．多器官功能障碍综合征诊断标准、病情严重程度评分及预后评估系统和中西医结合证型诊断［J］．中国危重病急救医学，2008，20（1）：1-3．

［9］吴克艳，徐文浩，刘玉，等.多次血液灌流联合连续性肾脏替代治疗救治高脂血症伴重症急性胰腺炎合并多器官功能障碍综合征1例［J］.中国中西医结合急救杂志，2014（1）：74-76.

［10］付平，唐万欣，崔天蕾，等.连续性肾脏替代治疗的临床应用进展［J］.中国实用内科杂志，2006，26（6）：411-413.

［11］孙晶娣，赵久阳，王媛，等.C R R T治疗重症急性胰腺炎的临床分析［J］.中国血液净化，2013，12（12）：662-664.

［12］文明波，吴定国.不同治疗时机的连续性肾脏替代治疗对重症急性胰腺炎疗效的影响［J］.中华消化外科杂志，2011，10（2）：137-138.

［13］高文彪，刘红.血清降钙素原在诊断早期急性胰腺炎严重度中的价值［J］.中国实验诊断学，2012，16（7）：1268-1269.

［14］黎清标，佟琳，蔡施霞.连续性肾脏替代疗法治疗重症急性胰腺炎的效果观察［J］.广东医学院学报，2009，5（27）：501-502.

［15］燕晓雯，李维勤，王浩，等.持续高流量血液滤过对重症急性胰腺炎猪炎症反应的影响［J］.中国危重病急救医学，2006，18（3）：165-168.

［16］王曦晖，周琼仙.血清降钙素原、胰蛋白酶原Ⅱ与淀粉酶联合检测在急性胰腺炎诊断与治疗中的应用［J］.现代检验医学杂志，2013，28（4）：68-70.