心电图与空腹血糖、C-反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子-α及内脂素水平变化在急性下壁心肌梗死中的诊断价值

郭玫，王硕，王国昌

（单县中心医院，山东 单县 274300）

急性下壁心肌梗死是危害较大的心血管疾病，若不能及时诊断与治疗，将严重威胁患者的身心健康与生命安全。急性下壁心肌梗死的临床表现、严重程度与梗死面积与病变血管部位有关，病变血管不同临床表现及心电图表现也不同，且与机体内各种生化物质均有不同程度的变化[1]。因此，我们自2016年3月—2017年3月间对急性下壁心肌梗死患者心电图、血常规；血糖、炎性因子、内脂素进行相关研究。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 急性下壁心肌梗死患者50例，男23例，女27例，最小年令36岁，最大年龄76岁，平均年龄55.08岁。均无糖尿病史。有高血压病史者22例，占44.00%；饮酒史者14例，占28.00%；高盐饮食者43例，占86.00%。患者均在发病24小时内送入医院就诊。对照组选取同期健康体检者53例，男29例，女23例。最小年龄38岁，最大年龄78岁，无心脏病史；无糖尿病史；有高血压病史者21例，占39.62%；饮酒史者17例，占32.07%；高盐饮食者45例，占84.91%。两组高血压病史、饮酒史及高盐饮食史比较，χ2=0.2027～2.4763，P均＞0.05

所有患者均符合2001年中华医学会心血管病学分会等制订的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[2]世界卫生组织（WHO）对急性下壁心肌梗死的诊断标准，确诊急性下壁心肌梗死，并排除原有心肝肾功能异常或严重病变者、糖尿病史者、血液系统异常、内分泌系统异常及神经系统异常的患者。所有患者均经医院伦理委员会的批准。患者及家属知情同意。

1.2 方法 对照组查体时、患者入院后第一天行12导联心电图检查，并择期对患者进行冠状动脉造影检查，对照组查体时、患者入院后第一天抽晨起静脉血送实验室检测血常规、空腹血糖、C-反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子-α及内脂素水平。分析心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6 导联ST 段的偏移情况，并与冠状动脉造影结果比较。患者根据血糖高低再分为3组。低组：空腹血糖血糖＜6.1 mmol/L者19例；中组：空腹血糖血糖＞6.2～＜11.0 mmol/L者17例;高组：空腹血糖血糖＞11.0 mmol/L者14例。

1.3 观察指标 梗死的相关冠脉血管判定[3]：（1）能够清晰的观察到血栓影。（2）能够观察到斑块脱落后产生的溃疡。（3）未发现以上两种情况，以100%闭塞或者是最狭窄部位最为罪犯血管。ST段的判定：在导联的J点80 ms后为进行测量，TP段为等电位线，ST段抬高或者压低1 mm为改变。排除标准[4]：（1）合并严重的前降支狭窄（狭窄程度≥75%）或冠脉三支病变。（2）冠脉造影为慢性完全闭塞病变。（3）既往曾发生过心肌梗死。（4）排除影响心室除极向量的心室肥大、室内传导阻滞、预激综合征、人工起搏器等。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0软件，所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。

2 结果

急性下壁心肌梗死者50例，右冠状动脉者32例，占64%；回旋支者18例，占36%。心电图的ST段偏移预判与冠状动脉造影结果基本一致（P＞0.05）。

2.1 心电图ST段改变和梗死相关动脉血管之间的关系 见表1。

2.2 两组空腹血糖、C-反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子-α及内脂素水平比较 见表2

2.3 血糖水平对周围血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值影响的比较 见表3。

表1 心电图ST段改变和梗死相关动血管之间的关系(n，%))

表2 两组空腹血糖、C-反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子-α及内脂素水平比较

表2 两组空腹血糖、C-反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子-α及内脂素水平比较

两组空腹血糖、C-反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子-α及内脂素水平比较，t=5.1621、32.122、30.747、13.908、6.2532，P均＜0.0005。

组别 n FBG(mmol/L) CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(μg/L) 内脂素（μgL）对照组 53 4.92±0.68 4.13±0.69 7.67±1.05 1.04±0.43 7.58±2.54观察组 50 7.68±3.83 9.87±1.09 15.04±1.37 2.59±0.68 11.07±3.11

表3 血糖水平对周围血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值影响的比较

表3 血糖水平对周围血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值影响的比较

低、中两组血糖水平对周围血白细胞影响的比较，t=3.5396，P＜0.001；低、中两组血糖水平对周围血中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值影响的比较，t=4.0157、5.7838、6.5451，P均＜0.0005。低、高两组血糖水平对周围血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值影响的比较，t=4.7206、5.9344、10.118、8.3152，P均＜0.0005。中、高两组血糖水平对周围血白细胞影响的比较，t=1.7513，P＜0.05；中、高两组血糖水平对周围血中性粒细胞影响的比较，t=2.8437，P＜0.005；中、高两组血糖水平对周围血淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值影响的比较，t=6.5829、5.0098，P均＜0.0005。

组别 n 白细胞（×109/L） 中性粒细胞（×109/L） 淋巴细胞（×109/L） 中性/淋巴比值低组 19 8.15±1.81 6.35±1.26 1.56±0.14 4.07±0.90中组 17 10.56±2.27 8.13±1.40 1.33±0.09 6.11±0.97高组 14 12.28±3.19 10.02±2.27 1.03±0.16 9.73±2.79

3 讨论

3.1 急性下壁心肌梗死心电图与病变血管的关系 急性下壁心肌梗死的临床危害性较大，因此，应采取有效的临床措施对患者进行早诊断和早治疗[5]。急性下壁心肌梗死患者梗死的病变血管可能为右冠状动脉或回旋支，而不同的血管病变所诱发的急性下壁心肌梗死其预后也不同[6]，因此，在临床诊断过程中，对心肌梗死病变血管的状态进行了解，有利于患者后期的治疗。急性下壁心肌梗死的患者心电图会出现明显的ST段变化，可以根据患者心电图的ST段的改变对梗死病变血管进行判断。急性下壁心肌梗死50例中右冠状动脉者有32例，占64%；回旋支者18例，占36%。与冠状动脉造影结果基本一致，P＞0.05，说明急性下壁心肌梗死时心电图ST段改变对心肌梗死病变血管具有判断价值。结果发现，ST↑Ⅲ＞ST↑Ⅱ对于右冠状动脉具有较好的预判效果，ST↑Ⅲ＜ST↑Ⅱ对回旋支具有较好的预判效果，而ST↑V5、V6对右冠状动脉和回旋支的判断效果均不理想。各家报道存在差异的原因：（1）冠动脉分支、分布个体差异。（2）侧支循环、多支病变[7]。（3）ST段抬高测量点不同。（4）发病到心电图记录时间不同。每项心电图指标都有例外，结合、客观分析结果。

3.2 应激性高血糖对急性心肌梗死的影响 急性心肌梗死时应激性高血糖时有发生，其发生率各家报道也不相同10%～70%之间[1]，急性心肌梗死有应激性高血糖者，血糖值在6.2 mmol/L～8.0 mmol/L时死亡率比血糖正常者死亡率风险高3.9倍[8]，血糖越高、病情越重、预后越差。本组空腹血糖升高者31例，占62%；其中17例为6.2～11.0 mmol/L，14例为11.0 mmol/L。通过有效治疗大部分2个周血糖可恢复正常，一小部分持续26个周，极少数转为Ⅱ型糖尿病。控制血糖可改善预后及心电图，所以控制血糖应列为治疗心肌梗死的常规方法。

3.3 应激性高血糖对周围炎细胞的影响 按照血糖值分为3组比较周围炎细胞的情况。低、中两组血糖水平对周围血白细胞影响的比较，P＜0.001，有非常显著性差异；低、中两组血糖水平对周围血中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值影响的比较，P均＜0.0005，均有非常显著性差异。低、高两组血糖水平对周围血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值影响的比较，P均＜0.0005，均有非常显著性差异。中、高两组血糖水平对周围血白细胞影响的比较，P＜0.05；中、高两组血糖水平对周围血中性粒细胞影响的比较，P均＜0.005；中、高两组血糖水平对周围血淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值影响的比较，P均＜0.0005，均有非常显著性差异。说明心肌梗死时血糖越高周围血炎细胞越高，而淋巴细胞是逐渐下降的。随着梗死支数的增加血糖越高、炎性因子越高、周围血炎细胞也越高，淋巴细胞越低。由于血糖升高可增加集体的反应能力，炎症诱导加强，炎性介质扩大及升高，动脉粥样斑块破裂增加，病情加重。

3.4 炎性因子与内脂素的变化对病情及预后的影响

本组结果表明患者C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素-6等均比正常人高，P＜0.0005，有非常显著性差异，且炎性因子越高病情越重。急性心肌梗死与动脉粥样硬化密切相关，动脉硬化系脂质代谢紊乱，血管内膜脂质沉积，炎细胞迁移浸润病灶产生C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等炎性因子[9]。肿瘤坏死因子-α可使静态斑块活化或破裂，发动或促进心肌梗死的形成。白介素-6是重要的炎性介质，参与冠心病的发生、发展和急性心肌梗死的免疫炎性损伤[10]。说明C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素-6与冠心病、心肌梗死发生、发展密切相关。内脂素为促进脂肪内糖代谢的作用，是类胰岛素的肽类物质[11,12]。急性心肌梗死时内脂素升高，病情加重、炎性细胞、炎性因子升高。本结果表明与正常人比较内脂素明显升高，P＜0.0005，有非常显著性差异。

急性下壁心肌梗死时心电图有助于鉴别冠状动脉病变支，空腹血糖、C-反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子-α及内脂素水平变化均有助于判断患者的严重程度及预后。

[1]徐莉，李国庆.急性心肌梗死患者血糖与外周炎症介质的相关性[J].实用医学杂志，2017，33（17）：2889-2891.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑部，中国循环杂志编辑部.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29：（12）：705-708.

[3]罗艳华.心电图在急性下壁心肌梗死相关动脉预测中的临床价值 [J].临床研究.2015，13(25):86-87.

[4]赵熙璇，张维辛，王永权等.下壁心梗额面向量与冠脉罪犯血管的关系[J].临床心电学杂志.2016，25(3)：183-186.

[5]赵学伟，李连，车京津等.急性下壁心梗心电图Ⅲ与Ⅱ导联ST段抬高之比与梗死相关动脉相关性研究[J].天津医科大学学报，2013，19(6)：464-467.

[6]王石，吕礁，李艳秋等.超敏C-反应蛋白和B型钠尿肽在急性心肌梗死胸导ST段的“镜象”改变[J].中国老年学杂志，2013，33(5)：1161-1162.

[7]曹正雨，夏思良等.急性下壁心肌梗死罪犯血管体表心电图定位研究进展[J].实用心电学杂志，2017，26(1)：58-62.

[8]赵丽明，李宝昆，吴欣娟，等.急性心肌梗死合并应激性高血糖心电图变化及临床意义[J].河北医药，2011，33（13）：1980-1981.

[9]陈运起，李海丽.急性心肌梗死病人hs-CRP、TNF-α及血钾、血钠水平对预后的影响[J].中西医结合心血管病杂志，2016，14（23）：2733-2737.

[10]陈锡良.冠心病患者血清肌钙蛋白Ⅰ、CRP、IL-6及TNF-α水平变化与意义研究[D].济南：山东省医学科学院，2009.

[11]周美丽.冠心病患者血浆内脂素水平的变化及与血管内超声显像下易损斑块特征的关系[D].福州：福建医科大学，2014.

[12]陈洁，杜广胜，邱强，等.急性心肌梗死患者血清内脏脂肪素水平的变化及其临床意义[J].中国动脉硬化杂志，2015，23(4)：402-406.