肺部纯磨玻璃样病变的诊断与病理分型

易和强，茅 腾

肺癌是我国影响健康的几大恶性肿瘤之一，由于其临床表现无特异性、诊疗技术的相对落后，导致早期诊断、早期治疗很难得到实施，绝大多数患者就诊时已经失去最佳治疗时机，故5年生存率极低，死亡率高。随着医疗技术的发展及人们健康意识的提高，特别是高分辨CT的问世，越来越多的早期肺癌患者被发现，同时得到了及时治疗，取得了很好的疗效。早期肺癌在高分辨螺旋CT上主要表现为GGO，而根据有无实性成分，将其分为纯GGO(pGGO)和混合性GGO(mGGO)。同时根据国际肺癌研究学会(IASLC)、美国胸科学会(ATS) 和欧洲呼吸学会、(ERS)公布的肺腺癌国际学科病理分类[1]，将肺部GGO分为原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌(IAC)及目前被认为癌前病变的不典型性腺瘤样增生(AAH)；本文通过对92例病例的回顾性研究，了解pGGO的影像学表现与病理分型之间的关系及临床治疗方式的选择。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料 根据国际肺癌研究学会(IASLC)、美国胸科学会(ATS) 和欧洲呼吸学会(ERS)公布的肺腺癌国际学科分类对纯磨玻璃样病灶的定义，收集2016年1月至2017年7月，上海胸科医院某位带组教授19个月所收治的经过术前严格筛选考虑恶性肿瘤可能性较大的72例肺部纯磨玻璃样病灶患者行胸腔镜手术治疗，共切除pGGO病灶92个，术后病理提示均为癌前病变及恶性肿瘤；不典型腺瘤样增生(AAH)6例；恶性肿瘤86例，其中原位癌(AIS)33例、微浸润性腺癌(MIA)35例、浸润性腺癌18例。术前均行高分辨率CT薄层扫描胸部，病灶在肺窗上最大直径应用CT系统上直径测量系统进行测量，以厘米作为单位；病灶在肺窗上的平均CT值，均应用CT上图片处理系统中的CT值测量系统进行测量，对于每一个病灶，在3～4个不同部位测量不同的CT值，取其平均值作为该病灶的记录CT值，以HU作为单位，显示：病灶均为周围型；位于左肺34例(左上肺18例，左下肺16例)，右肺38例(右上肺18例，右下肺8例，右中叶12例)；多发性pGGO 17例，单发55例。病灶直径≤0.5 cm 9例,病灶直径0.5～1 cm 46例,病灶直径1-1.5 cm 28例,病灶直径1.5-2 cm 4例,病灶直径2.5-3 cm 5例；病灶CT值<-600HU 33例，病灶CT值-600～ -400 45例，病灶CT值-400～ -200 14例，男23例，女49例；年龄34～75岁，平均54岁。吸烟者18例。7例有咳嗽、咳痰、胸闷等症状，65例体检发现无明显症状。

1.2统计学方法 统计资料采用SPSS 13．0统计软件进行统计处理。成组设计两样本比较的秩和检验，P <0．05为差异有统计学意义；2×2列联表资料的卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 将收集的92例pGGO的统计分析，6例病理提示为AAH的pGGO直径总和为3.1 cm，平均直径为0.52 cm；33例病理提示为AIS的pGGO直径总和为27.2 cm，平均直径为0.82 cm；35例病理提示为MIA的pGGO直径总和为29 cm，平均直径为0.83 cm；18例病理提示为IAC的pGGO直径总和为27.8 cm，平均直径为1.54 cm。对92例pGGO的直径进行秩和检验可知四组平均直径不全相等(P<0.05)，再将四组直径分别通过秩和检验进行两两比较，AAH平均直径与AIS、MIA、IAC均存在差异(P均小于0.05)，由此可知，AAH平均直径明显小于其他三组平均直径；AIS与MIA的平均直径没有明显差异(P<0.05)；IAC的平均直径均大于AIS和MIA(P<0.05)，见图1。

图1平均直径(cm)

2.2 同时对每一组病例求95%参考范围，AAH的参考范围为 <0.9 cm； AIC的参考范围为0.92cm～2.91 cm；由于AIS和MIA无明显差异，故统一求95%参考值范围为0.43 cm～1.30 cm，见图2。

图295%参考范围

2.3 将收集的92例pGGO的CT值进行统计分析，6例病理提示为AAH的pGGO CT值总和为 -4031Hu，平均直径为 -671.8Hu；33例病理提示为AIS的pGGO CT值总和为-17211Hu，平均直径为-521.5Hu；35例病理提示为MIA的pGGO CT值总和为-18266Hu，平均直径为-521.9Hu；18例病理提示为IAC的pGGO CT值总和为-9271Hu，平均直径为-515.1Hu。对92例pGGO的CT值进行秩和检验，AAH的CT值分别与AIS、MIA、IAC的CT值进行比较(P均小于0.05)，具有统计学意义，说明AAH的CT值均小于AIS、MIA、IAC；将AIS、MIA、IAC进行比较(P均大于0.05)，不具有统计学意义，故考虑三者之间不存在明显差异。求AAH CT值的95%的参考值为<-600Hu，见图3。

图3平均CT值(Hu)

2.4

表1 影像表现与病理类型

由上表可以看出：d<0.9且CT值<-600的癌前病变所占的比率明显高于d≥0.9或CT值≤-600的癌前病变所占的比率；通过2×2列联表资料的卡方检验(P<0.05)，差异具有统计学意义。

3 讨 论

pGGO为纯磨玻璃样肺部病变，主要表现为局灶性的肺组织衰减，血管的边缘轮廓等正常结构仍然清晰可见，是纯磨玻璃样病变分类的其中一种，是早期腺癌临床表现之一，根据据相关研究发现，pGGO具有发展成为异质性GGO和部分实质性GGO可能[2]，恶性程度越高，浸润性越强；Henschke等[3]在临床研究过程中发现，纯GGO即非实性GGO中18%为恶性；HeoEY[4]教授团队及Lee[5]教授团队分别在各自的研究中得出纯GGO的恶性程度分别为70%及40%，由此可以看出纯GGO中恶性率发生较高，应该得以重点关注。因此对pGGO进行积极的正确的得当的进一步诊治具有重要意义。

就目前而言，高分辨螺旋CT仍是肺部GGO筛选的主要手术，但是仍无法在术前尽可能去明确预判病变的良、恶性及病理分型。通过本次对92例纯GGO病例进行了回顾性研究，我们从中可以发现，高分辨CT提示的纯GGO的病理类型中不仅仅是AAH、AIS，而且也存在微浸润性腺癌及浸润性腺癌，只是所占的比例有所差异，而有研究报告提示单纯型磨玻璃密度影多见于AAH[6]；GooJM等[7]报道称纯GGO的恶性率为18%，均与本回顾性研究有差异，可能由于在术前反复阅读CT片及结合相关病史筛查排除了良性病变及AAH可能性,导致纯磨玻璃样病变恶性率较高,因此无论恶性比例高与低，但总体来说都有相对一部分恶性肿瘤存在于纯GGO；且通过本次回顾性研究可以看出，还存在一部分具有侵袭的恶性肿瘤，因而在手术治疗的时候应充分考虑这一点，必要时需进一步扩大手术范围，而不是仅仅行楔形切除，必要时可行肺段切除或肺叶切除，避免延误对疾病的治疗。

同时我们也发现，不同病理类型的pGGO在高分辨螺旋CT的表现上还存在一定的差异，特别是在病灶大小方面，首先AAH平均直径均小于AIS、MIA、IAC的直径,AIS、MIA比较平均直径没有明显差异，但较IAC直径小，由此可以看出随着pGGO直径的增大，病理类型也随之由癌前病变过度到浸润性癌，浸润性明显增加，恶性明显升高。Matsuguma等[8]通过对174例GGO的临床观察后指出当d>10cm时可以作为pGGO进展的预测因素；我们通过回顾性研究发现，与之前的相关研究基本相符合；其次，也进一步发现AAH直径范围一般小于0.9cm，平均直径为0.51cm；AIS、MAI的直径大小范围主要在0.43cm～1.30cm之间，平均直径为0.8cm；IAC的直径大小范围主要在0.92cm～2.91cm，平均直径为1.54cm。由此可以看出d<0.51cm的pGGO病理为AAH的可能性大，直径在0.51cm～0.9cm的pGGO病理为AAH的概率较前一阶段降低，同时AIS和MIA的概率相应增加，而在直径在0.9cm～1.54cm时IAC可能性明显增高，AIS和MIA的概率相应降低，且不存在AAH所占比例；当直径大于1.54cm时IAC占绝对高的比例。由此笔者认为有一定的证据可以证明，在pGGO中可以通过大小来初步判断不同的病理类型，为临床治疗提过参考。

而关于CT值在不同病理类型中研究，Kitami等[9]指出不同病理类型的GGO存在CT值的不同，平均值为(-609±45)Hu时提示AAH可能性较大；平均值为(-450±147)Hu时提示BAC可能性较大；而平均值为(-319±97)Hu时提示腺癌可能性较大；同样，Ikeda等[10]通过的局限性GGO的研究也得出了几乎类似的结论，AAH的CT值为(-682±64)Hu、BAC的CT值为(-544±179)Hu、侵袭性腺癌CT值为(-371±142)Hu。而通过本组实验数据的研究我们发现，AAH的CT值平均为671.8Hu，通过统计分析明显小于AIS、MIA、IAC的CT值平均值，而AIS、MIA、IAC的CT值平均值无明显差异，这可能与本次实验仅仅研究pGGO所致，但也不排除其他可能。由此可以看出CT值在鉴别良、恶性pGGO有一定性作用，而鉴别不同病理类型的GGO尚需进一步研究。

为了进一步在术前鉴别清楚pGGO的良、恶性，我们将直径和CT值联合进行统计分析，由上述统计分析发现pGGO直径小于0.9cm或CT值小于-600时考虑癌前病变可能性较大，故将研究数据以d<0.9且CT值<-600为一组，以d≥0.9或CT值≥-600Hu为另一组，通过统计分析发现，前一组癌前病变率为29.41%，后一组癌前病变率为1.33%，前一组明显高于后一组(P<0.05)；与AkihikoKitami等[9]通过相关研究也得出了相似的结果。

在pGGO手术指针的选择方面，目前尚无明确的共识和指南，但经过相关临床经验认为经过抗感染、随访之后若出现相关变化，可采取进一步诊治。Masafumi等[11]认为若在随访过程中出现体积明显增大、密度明显增高是积极进行干预的重要指针，结合上述统计数据，笔者认为以d≥0.9cm、或CT值≥-600考虑早期恶性肿瘤可能性较高，同时结合相关患者自身的危险因素，且通过不同时间段的随访，可考虑行手术治疗；对于手术方式的选择，Tsutani等[12]通过对239例GGO行手术治疗后报道肺叶切除、肺亚段切除及肺部楔形切除3年复发率没有明显差异；麻成方等[13]对32例肺部磨玻璃样病变行肺亚段切除后指出：无论其为良性或恶性病变，亚段肺切除均可获得满意的效果，可行性良好，安全微创。同样华西医院韦诗友等[14]通过回顾性研究663例GGO病例，也得到了相似的结论，故结合既往相关研究及本组数据的分析，认为pGGO直径d≤1.6cm可行楔形切除、d>1.6cm行肺亚段切除方可达到根治性切除病变，且手术创伤相比较小、并发症少、术后恢复快。

4 结 论

综上所述，纯磨玻璃样病变的病理类型不仅仅是不典型腺瘤样变，也存在原位癌、微浸润性癌和浸润性癌，只是所占比例不同；不同病理类型之间密度没有明显差异，不能作为术前初步鉴别病理类型的依据，但可以初步区别良恶性病变；而病变大小却明显随着病理类型的变化不断增大，因此病变直径可以在一定程度上鉴别不同的病理类型，为手术方式及病变切除的范围提供相关的依据。促进纯磨玻璃病变的诊断及质量。

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