地舒单抗临床应用安全性的思考

牛晓辉 刘巍峰

作者单位：100035 北京积水潭医院骨肿瘤科

一、概述

地舒单抗 ( Denosumab ) 是首个被用于抑制核因子 kB 受体激活剂 ( receptor activator of nuclear factor-kB ligand，RANKL ) 及骨质疏松、其它骨骼疾病的药物。RANKL 与其在破骨细胞前体上的受体 RANK 结合是破骨细胞增殖、成熟、活化和存活的必要条件[1]。骨保护素 ( osteoprotegerin，OPG ) 是 RANK 的一种可溶形式，RANKL 的诱导受体，可以干扰 RANK / RANKL 的结合以及抑制破骨细胞的活性。在动物实验模型中，OPG 的运用可以降低骨质吸收并增加骨量[2]。已知 OPG / RANKL-RANK 骨调节轴是影响破骨细胞分化、发育、调节其功能最终的惟一途径，故而在这条通路上的研究受到极大关注。最早 Denosumab 被发现对于骨质疏松的优良表现，并于 2010 年 6 月被美国 FDA 批准用于绝经后女性骨质疏松症。同时，临床试验结果表明其对于恶性肿瘤骨相关事件 ( skeletal relaled events，SREs ) 发生率的降低优于唑来膦酸，2010 年 11 月 FDA批准用于实体瘤骨转移的治疗。而对于原发骨肿瘤中的骨巨细胞瘤 ( giant cell tumor，GCT )，直到 2013 年才被批准使用于复发、不可切除及发生转移的病例[3]。在后期的研究中，笔者看到 Denosumab 给部分 GCT 治疗带来的惊喜表现，但是随着治疗时间的延长和经验的积累，相关的问题逐步凸显，笔者就 Denosumab 的临床应用及安全性进行述评。

二、Denosumab 的早期临床应用范畴

由于 OPG / RANKL-RANK 途径在骨代谢中具有重要作用，动物实验中小鼠缺乏 OPG 会发生骨脆性增加以及骨质疏松，RANKL / RANK 缺乏的动物或者过度表达 OPG 都表现出良好的骨质情况[4]。再次证明了 RANK / RANKL 通路对于人体骨骼健康具有重要意义[5]。RANKL 和 OPG 在骨代谢方面的平衡以及平衡打破后带来的显著异常，被首先发现并运用于骨质疏松的治疗。Denosumab 作为首个获批的特异性靶向 RANK 配体的单克隆抗体，阻止 RANK 配体活化破骨细胞表面的 RANK，抑制破骨细胞活化与发展，减少骨吸收，增加皮质骨和骨小梁两者的骨密度和骨强度，促进骨重建，降低绝经后骨质疏松症妇女骨折的发生率。Denosumab 对于骨重建的作用可以通过一些骨更新标志物来评估，如骨吸收的标记物 N-端肽( N-telopeptide，NTX ) 和骨形成标记物骨特异性碱性磷酸酶 ( bone-specific alkaline phosphatase，BSAP )。一项关于健康绝经后妇女行 I 期临床研究中显示，给药后第 2 天即可出现晨尿中 NTX 水平呈现剂量依赖性下降，并可持续长达 6 个月，这种下降为可逆性的；当血清 Denosumab 水平趋于零，NTX 水平重新上升，反映出对骨重建作用的可逆性和周期性[6]。同时，关于 Denosumab 和双磷酸盐类药物 ( bisphosphonates，BPs )对于骨质疏松的 II 期临床研究[7]也表明 Denosumab 相对 BPs 和安慰剂更能有效提高骨密度。一项为期 3 年的随机、双盲、安慰剂对照 III 期临床试验[8]( fracture reduction evaluation of denosumab in osteoporosis every 6 months，FREEDOM ) 对 Denosumab 治疗绝经后妇女骨质疏松症的有效性和安全性进行了评价。主要评价指标为新发脊柱骨折发生率，次要评价指标为观察期间髋部骨折和非脊柱骨折发生率以及首次骨折发生时间。结果表明 3 年内每 6 个月皮下注射 Denosumab 60 mg，可以显著降低脊柱、髋部和其它部位骨折发生率。同时对其安全性的评价中发现，治疗组和安慰剂组的病死率分别为 1.8% 和 2.3%，治疗组和安慰剂组非致命的严重不良反应事件发生率分别为 25.0% 和 24.2%，分别有 2.4% 和 2.1% 患者因不良事件而退出试验。最常见不良反应是背痛 ( 34.7% )、四肢疼痛 ( 11.7% )、高胆固醇血症 ( 7.2% ) 和膀胱炎 ( 5.9% )。除了骨质疏松的治疗，Denosumab 在对于骨转移癌的治疗方面也有不俗的表现[9-10]。一项随机、双盲的 III 期临床试验表明[11]，Denosumab 相对于唑来膦酸更能有效降低激素抵抗的前列腺癌骨转移的 SREs 发生率。并且对于骨髓瘤的控制也表现出潜在的优势[12]，尽管存在一些争议[13]，但是 Denosumab 在骨髓瘤治疗中已经开始了有益的尝试[14]。

三、Denosumab 在 GCT 中的临床应用

1. GCT 临床应用 Denosumab 的探索：GCT 是一个以手术治疗为主的骨原发良性侵袭性肿瘤。虽然是良性肿瘤，但是刮除后的复发率仍然高达 10%～40%[15]，Errani 等[16]报道 Rizzoli 单中心的 GCT 的回顾性分析，刮除和切除的复发率分别达到 16% 和 12%，肺转移的发生率为 4%。不加以辅助措施的外科治疗，复发率甚至可以达到 55%[17]，一项国人单中心大样本研究，采用扩大刮除术治疗肢体 GCT 的局部复发率已降至 8.6%[15]。但是对于脊柱、骶骨和骨盆等复杂解剖部位及涉及重要脏器的 GCT 的治疗，外科治疗的高并发症、高复发率使得复发性和难治性 GCT 成为棘手的难题。Denosumab 作为全人源的 RANKL 高亲和力单克隆抗体，对于 OPG / RANKL-RANK 调节干预起到重要作用，它在骨质疏松和转移癌中的优异表现，使得研究者们希望利用其活性对同样以破骨细胞介导为主的 GCT 进行治疗[18]。

Huang 等[19]早期研究发现 GCT 肿瘤细胞中 OPGL / OPG 的比例影响破骨细胞生成和骨吸收的程度，Denosumab 可以通过抑制 RANKL 而达到影响破骨细胞分化和成熟。澳大利亚的一项 II 期临床试验中，纳入 37 例复发或不可切除的 GCT，每月接受 Denosumab 120 mg 皮下注射，首月的第 8 天和 15 天予以强化一次剂量，主要终点是肿瘤反应，标准为 90% 以上的肿瘤被消除或者 25 周内影像学无进展。结果发现除外2 例无法评估病例，86% ( 30 / 35 ) 评估为达到预期效果，20 例达到组织学评估标准，15 例达到放射学要求。表明 Denosumab 对于此类病灶明显获益。除了不可切除的病例以外，一项 II 期临床试验[20]则对 222 例可手术切除的患者进行了分析，在运用相同剂量 ( 120 mg / 月 ) 治疗后，52% ( 116 / 222 ) 的患者接受了手术治疗，38% ( 84 / 222 ) 的患者实现了手术计划降级，其中包括 80% ( 8 / 10 ) 原计划半骨盆切除和 80% ( 32 / 40 )计划截肢的患者。48% ( 106 / 222 ) 的患者在随访截止时仍在继续接受 Denosumab 治疗而未手术。研究认为该药对于 GCT 的新辅助治疗有利于手术降级或延缓手术时间。GCT 呈现侵袭性生长模式，可以表现为巨大的软组织包块和疼痛，另一项 II 期临床试验[21]对于 281 例患者分为两个队列进行研究，队列 1 包括 170 例不可切除病例 ( 包括骶骨、脊柱和多发病灶包括肺转移 )，队列 2 为 101 例可切除病例，手术计划具有较大的破坏性 ( 包括关节置换、截肢或半骨盆切除 )。对患者进行 Denosumab 治疗后评估疼痛缓解程度，发现队列 1 中29% 和队列 2 中 35% 的患者在第 1 周就开始缓解，各组都有超过 50% 的患者在第 2～30 个月评估时明显缓解。随访到 27 个月，队列 1 中只有不到 30% 和队列 2 中不到 10% 的患者存在疼痛加重现象。结果证明绝大多数患者使用 Denosumab 治疗后 2 个月内均能对疼痛有良好控制。除了这些规模较大的临床试验，很多研究者采用 Denosumab 对 GCT 的治疗进行了诸多案例的报道，并取得了较好的结果[22]。

2. Denosumab 的临床应用对治疗理念的改变：来自加拿大、美国、澳大利亚几个研究中心对 Denosumab是否改变了脊柱肿瘤的治疗策略进行分析[23]，同样采用的剂量为 120 mg / 月进行新辅助治疗，并每日口服钙剂 500 mg 和维生素 D400IU，平均用药 6 个月，结果发现所有患者均有良好的影像学改变和组织学反应 ( 除外 1 例未手术 )，这或将是改变脊柱 GCT 治疗选择的早期尝试。该组中有 1 例患者放弃手术，一直长期接受 Denosumab 的治疗。这就让研究者们困惑，如果长期用药是否可以长期缓解？Tobias 报道[24]了颈 2 椎体GCT 在长期用药后达到持续缓解，但是需要进一步更大样本和深入的研究证据，同时笔者也认为虽然颈椎肿瘤的整块切除存在较大的风险，从肿瘤控制角度来说脊柱 GCT 整块切除还是值得推荐。对于肢体肿瘤使用Denosumab，研究者们发现影像学边界更加清楚，质地柔软的肿瘤成骨后改变而坚硬便于手术操作，对于临近关节受累的病例，Traub 等[25]报道了一项前瞻性非随机对照研究，采用同样方法术前使用 Denosumab 至少6 个周期，除非临床或影像学出现明显进展。手术后一律不再辅助使用该药物。影像学评估包括以下指标：病灶大小，骨硬化程度和范围，环病灶矿物化的比例，以及皮质骨和软骨下骨的厚度。评价分为四个等级：完全反应、部分反应、稳定病灶和进展。结果表明，使用该药后所有病例出现明显疼痛缓解，80% 完全无痛。关节活动度和功能改善，90% 的病例成功地保留了关节面。副反应主要为 30% 出现 I 级或 II 级不良反应( 疲劳，头痛，恶心，关节痛 ) ，另有 2 例一过性低钙血症。

四、Denosumab 临床应用中的问题及再思考

1. Denosumab 的使用时间和时限：随着外科技术的快速发展，许多曾经被定义为“不可切除”的 GCT肿瘤也逐渐变为“可切除”病灶。对于手术患者，绝大多数报道均为新辅助术前治疗，少部分术后运用。而对于不可切除病灶，时间选择变得艰难。Dubory 等[26]对脊柱 8 例 GCT 和 1 例 ABC 的患者使用 Denosumab至少 6 个月后发现，该药物可以使肿瘤达到最大限度的控制和脊柱成骨改变，这样避免了创伤性更大的手术操作，最终只有 1 例采取了全椎体切除手术。但是最终的复发率需要长期随访和停药后才能明确。到底使用多长时间是安全的呢？Rizzoli 报道了一项自 2006～2015 年的 II 期临床研究结果[27]，总共纳入了 97 例。Denosumab 的使用剂量为首月第 1、8、15、29 天皮下注射 120 mg，接下来 120 mg / 月。停药指征：病灶进展、不可接受的毒副反应、不同意继续加入研究、病灶评估可切除、术后 6 个月完全缓解作为整个疗程结束。43 例为可切除病灶，中位用药时间为 12 ( 6～45 ) 个月。54 例为不可切除 / 转移性病变，中位用药时间为 54 ( 9～115 ) 个月。在本组 19 例停药的病例中，10 例获得了随访，在停药后中位随访时间 15 ( 4～64 ) 个月的观察中，4 / 10 例出现了病灶进展，中位时间为 8 ( 7～15 ) 个月。本研究中 6 例 ( 6% ) 出现下颌骨骨髓炎并发症，由于在既往的研究中罕见报道，故而被认为是剂量依赖性并发症。这项研究是 GCT 运用时间最长的报道，由于停药后再次进展在较短时间出现 ( 中位数为 8 个月 )，所以推荐严密观察期至少 2 年。对于Denosumab 停药后反跳现象，体外实验研究表明[28]，Denosumab 可以使巨细胞瘤明显消失，但是基质细胞仍持续存在并可以当药物浓度下降后继续增殖，这也说明了停药后存在的潜在危险。

2. Denosumab 潜在增加复发风险和肉瘤变：GCT 的治疗进入了 Denosumab 的时代[29]，解决了诸多问题也看到了很好的前景。但凡事具有两面性，Errani 等[30]认为 Denosumab 使 GCT 局部出现成骨硬化的同时，肿瘤细胞可能会“隐藏”于增厚的皮质骨或硬化中，反而难以在手术中予以去除，成为复发的隐患。Rizzoli 研究中心 2018 年报道了 Denosumab 可以明显增加术后复发的概率[31-32]，采用病例对照研究对比了既往未使用该药物的 222 例患者及使用 Denosumab 的 25 例患者，二者的复发率分别为 16% ( 36 / 222 ) 和 60% ( 15 / 25 )。诚然，本组为历史对照，具有一定局限性，但警示了 Denosumab 潜在增加复发的风险。鉴于 Denosumab 骨代谢机理的研究，早期临床应用并无此担忧，但是随着治疗的增加和研究的深入，有 4 位研究者报道了 9 例恶变[30]，且均未接受放射治疗。

综上所述，Denosumab 在 GCT 的临床应用使本病的治疗具有里程碑式的进步，但是在欣喜之余，长期使用的安全性、剂量强度、辅助治疗的必要性，不可切除病灶的停药时机等诸多安全问题不容忽视，复发和肉瘤变如“达摩克利斯之剑”一般悬在 GCT 的治疗当中，期待更深入的研究来促成解决之道。