CT冠状动脉成像用于诊断无症状与有症状心肌缺血病人冠状动脉病变的差异

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无症状心肌缺血也称隐匿性心肌缺血，是指病人符合心肌缺血的各项客观指标，但无胸闷、气短、心绞痛等症状，是冠心病常见的一种类型[1]。无症状心肌缺血和有症状心肌缺血都可发生心肌梗死，严重时发生猝死，但无症状的心肌缺血无相应的临床症状，常被病人忽视，所以与有症状的心肌缺血相比危险性更大[2]。因此，早期发现、早期诊断显得非常重要，为之后的治疗提供有效的依据，以提高冠心病的治疗水平，改善预后。CT冠脉成像是近几年在临床上推广的一种检查冠心病的方法，具有清晰度及分辨率更高，扫描速度快，病人屏气时间短、无创、快捷方便、价格低等优点，且该方法可以对冠状动脉狭窄的部位、阻塞程度、粥样硬化斑块的位置及性质做出准确的判断，所以在临床上受到了广泛的使用。该技术是由外周静脉快速注入造影剂后病变部位行CT容积扫描，利用计算机三维影像处理获得血管图像。CTA技术能够有效降低部分容积效应，使图像分辨率大大提高，对动脉血管病变情况有更为清晰掌握，可反映心肌供血情况，准确定位缺血部位，冠状动脉狭窄部位、程度及粥样硬化斑块的情况[3]。为了进一步分析CT冠状动脉成像检查无症状心肌缺血和有症状心肌缺血病人冠状动脉病变的差异，现选取66例临床治疗资料进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选我院2014年10月—2015年10月收治的诊断为心肌缺血病人66例，均符合心肌缺血的诊断标准[4]。根据是否有心绞痛症状分为对照组和观察组。对照组33例，男性18例，女性15例；年龄45岁～69岁(59.32岁±9.89岁)；病程2年～6年(3.63年±2.69年)；临床主要表现为头痛、头晕、耳鸣、乏力等，但均从未出现过心绞痛症状。观察组33例，男性16例，女性17例；年龄46岁～65岁(56.21岁±10.23岁)；病程1年～5年(3.03年±2.89年)；临床表现为胸闷、气短、胸痛、心绞痛等症状。本组研究通过了医学伦理委员会的批准，病人均对本次检查目的和检查方法知情同意，自愿参与本次研究并主动签署了知情同意书。经过统计学处理，两组病人在年龄、性别比、病情等方面无统计学意义(P>0.05)，可比性强。

纳入标准：①明确诊断为心肌缺血者；②ST段下移>0.1 mV，下移时间超过1 min，两次出现ST段下移时间间隔超过1 min；③年龄45岁～70岁，性别、民族、职业不限；④自愿参加，且签署知情同意书者。

排除标准：①心、肝、肾等脏器功能严重衰竭者；②有精神病史者或依存性差无法完成本研究者；③因其他自身原因无法完成检查者；④不愿参加本研究者。

1.2 方法 对所有病人首先进行CT冠状动脉成像检查。采用德国西门子公司生产的64排128层螺旋CT机检查。将CT机的参数设置如下：电流设置为100 mAs、电压设置为120 kv、螺距设置为1.0。在检查前要求病人禁食、禁饮12 h，将其心率控制在正常范围内，并在检查前指导病人进行屏气训练和呼气训练。先进行常规的扫描，之后进行增强扫描，扫描的范围为病人气管隆突水平至膈肌下缘，可扫描到整个心脏和大血管，在扫描前给病人快速静脉注入非离子型含碘对比剂碘普罗胺370，所需剂量为0.8 mL/kg，生理盐水(30～40) mL，注射速度为(3～5) mL/s。等造影剂进入升主动脉时机子开始扫描，也可在扫描过程中利用回顾性心电门控技术，对造影浓度进行监测，当CT值大于100 Hu时自动触动扫描。参数设置如下：FOV设为200 mm，层厚设为0.6 mm，旋转时间420 ms，转速设为0.33 s/r。机子扫描是在病人屏气情况下完成的。扫描结束后将所得数据传回工作站，进行曲面重建、平面重组、最大密度投影等后期处理，并观察记录病变情况和狭窄的程度、动脉斑块出现情况。

1.3 评价指标 ①比较采用CT冠状动脉成像诊断用于无症状心肌缺血病人与有症状心肌缺血病人的准确性。 ②比较两组采用CT冠状动脉成像诊断的敏感性与特异性，敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)。③比较采用CT冠状动脉成像检查动脉狭窄及斑块形成的情况。动脉狭窄的诊断标准[5]，轻度狭窄：管腔狭窄面积<50%；中度狭窄：管腔狭窄面积50%～75%；重度狭窄：管腔狭窄面积76%～99%；完全闭塞：管腔狭窄面积为100%。④比较两组成像质量情况，图像质量评定标准：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。其中Ⅰ级图像的标准：最佳成像效果，血管不仅清晰、边界明显，而且无断层显像及阶梯状伪影；Ⅱ级图像成像效果次之；Ⅲ级图像可见血管显示不清晰，可见明显伪影，呈阶梯状排列，成像效果不佳。

2 结 果

2.1 CT冠状动脉成像诊断的准确率 对所有已确诊为心肌缺血的66例病人，采用CT冠状动脉成像诊断，结果均显示心肌细胞有不同程度的缺血，采用CT冠状动脉成像诊断的准确率为100.00%。

2.2 两组病人采用CT冠状动脉成像诊断的敏感性与特异性 参与研究的66例病人均诊断为心肌缺血，两组采用CT冠状动脉成像诊断的特异性均为0，无统计学意义(P>0.05)；但观察组采用CT冠状动脉成像诊断的敏感性高达100.00%，与对照组相比明显要高，差异有统计学意义(χ2=9.10，P<0.05)。详见表1。

表1 两组采用CT冠状动脉成像诊断的敏感性与特异性比较

2.3 两组动脉狭窄情况CT冠状动脉成像检查 观察组动脉狭窄总发生率(81.81%)与对照组(63.63%)比较无统计学意义(P>0.05)；但对照组心肌缺血以轻度狭窄多发，观察组心肌缺血以中度以上者多发，且差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组动脉狭窄CT冠状动脉成像检查情况

2.4 两组出现动脉斑块CT冠状动脉成像检查情况 观察组动脉斑块的总发生率(84.84%)明显高于对照组(39.39%)，具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组出现动脉斑块CT冠状动脉成像检查情况

2.5 两组病人成像质量情况 观察组Ⅰ级、Ⅲ级成像质量与对照组相比明显要清晰准确，有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组成像质量情况的比较 例(%)

3 讨 论

随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，冠心病的发病率呈逐年上升趋势，已经严重威胁到人们的健康和生活。相关资料显示[6]，目前我国每年死于冠心病病人已经超过100万，其中就包括一部分无症状心肌缺血病人。无症状心肌缺血冠心病的病人因无心绞痛等典型症状而容易被人们忽略，等出现临床症状时已经提示血管狭窄病变严重，或发生了猝死事件。无症状的心肌缺血可突然转变为心绞痛或心肌梗死，也可发生心力衰竭、严重心律失常、心肌纤维化等，严重者发生猝死，所以早期及时的发现该类病人，可使他们获得及时治疗的机会，增加存活率。冠心病的高危因素包括长期大量吸烟、饮酒，中老年，高血压、高血脂，糖代谢异常等，若心肌缺血的临床症状表现不明显，很容易被其他疾病的症状所掩盖，所以早期发现对该疾病有着重要的意义，可延缓血管病变进展，改善预后，提高病人生活质量[7]。

3.1 CT冠状动脉成像诊断的准确率、敏感性及特异性 CT冠状动脉成像技术是由外周静脉快速注入造影剂后行病变部位CT容积扫描，利用计算机三维影像处理获得血管图像。CT技术能够有效降低部分容积效应，使图像分辨率大大提高，对动脉血管病变情况有更为清晰具体的掌握。此外，CT技术图像的后处理技术在各类血管成像技术中有明显的优势，其通过VR技术使图像更为精细，具有极强的三维空间立体感，可根据病人的不同情况调节不同组织的透明度，进而从不同角度观察血管病变部位的大小及内部情况，因此能够对血管病变情况有一准确判断。

3.3 CT冠状动脉成像检查动脉狭窄及斑块发生情况 诊断有症状心肌缺血和无症状心肌缺血的主要方法有12导联心电图、动态心电图、超声心动图、冠状动脉造影等。12导联心电图及动态心电图检查方法虽简单易行，但敏感性和特异性都较差，因为ST段改变只能提示有心肌缺血，但并不能表明冠状动脉有病变，并且引起ST段水平下降的原因有很多，机制也不同，所以临床上对心电图诊断冠状动脉供血不足这一问题存在着很大的争议[8]。超声心动图是根据心肌阶段性的运动异常来诊断心肌有无缺血的，但它不能判定心肌缺血严重程度，即反映不出疾病的严重程度[9]。冠状动脉造影一直被誉为检查冠心病的金标准，但因其为有创性检查，存在着一定的风险而被部分病人拒绝，尤其是无症状心肌缺血病人，限制了其在临床上的推广[10]。

CT冠脉成像是近几年在临床上推广的一种检查冠心病的方法，具有清晰度及分辨率更高，扫描速度快，病人屏气时间短、无创、快捷方便、价格低等优点，且该方法可以对冠状动脉狭窄的部位、阻塞程度、粥样硬化斑块的位置、性质做出准确的判断，所以在临床上受到了广泛的使用[11]。CT冠脉成像检查的原理是通过给病人静脉注入对比剂，通过三维成像的方式形成对冠状动脉血管的数字成像。薄层螺旋CT扫描可实现各项指标同步化，可以清楚的、全方位的观察病变，还可观察到各平面的变化，为疾病的诊断提供更多的信息。研究资料表明[12]，有症状心肌缺血病人动脉狭窄程度要比无症状心肌缺血病人严重很多，但动脉狭窄狭窄程度与症状是不完全平行的，这主要与冠状动脉病变的支数、大小、侧支循环、供血范围，病人对疼痛的感受敏感性等有关，所以狭窄程度只能作为反映缺血症状轻重的因素之一。有研究表明[13]，冠状动脉内的斑块数量及性质与心肌缺血临床症状、临床预后有着很大的关系，冠状动脉性猝死的主要原因就是血栓的形成，而血栓形成最常见的原因是斑块破裂及斑块侵蚀，斑块破裂常见于中年男性病人，斑块侵蚀常见于中年女性病人，因此早期识别斑块对治疗该疾病有着重要的意义。CT冠状动脉成像对冠状动脉斑块及斑块性质的评价有重要的临床价值，冠状动脉斑块的积累与冠状动脉的狭窄程度相关，CT冠状动脉成像技术有较高的空间分辨率，可清楚地显示出冠状动脉主干及分支血管内粥样硬化斑块的数量，并根据斑块密度的大小判断出斑块的类型，如钙化斑块、软斑块等，也可分辨出是含脂质的斑块还是含纤维的斑块，对评价斑块的稳定性具有一定的价值，对可能出现的斑块破裂或斑块侵蚀做出相应的预测[14]。但CT冠状动脉成像在诊断冠状动脉病变时有时会出现假阳性或假阴性的情况，主要原因有[15]：①CT冠状动脉成像不能动态的观察血流情况及侧支循环的情况，有可能会误认为血管闭塞；②由于血管迂曲，形成不规则的血管壁狭窄，在判断狭窄程度时出现误差；③斑块或血管壁的钙化可影响对管腔的判断，钙化引起的伪影以及容积效应常致高估病变。图①～③为某一无症状心肌缺血病人的CT冠状动脉成像图，只出现了冠状动脉轻度狭窄，回旋支有钙化斑块；图④～⑥为某一有症状心肌缺血病人的CT冠状动脉成像图，前降支软斑块中度狭窄。

① ② ③

④ ⑤ ⑥

本研究结果显示，观察组动脉狭窄的总发生率(81.81%)与对照组(63.63%)无明显差异(P>0.05)；但对照组心肌缺血以轻度狭窄多发，观察组心肌缺血以中度以上者多发，具有统计学意义(P<0.05)；观察组动脉斑块的总发生率(84.84%)明显高于对照组(39.39%)，具有统计学意义(P<0.05)。说明无症状心肌缺血病人与有症状心肌缺血病人发生动脉狭窄的数量无明显差异，但有症状心肌缺血病人动脉狭窄程度及出现动脉斑块的发生率要明显高于无症状心肌缺血病人。

3.4 无症状与有症状心肌缺血病人行CT冠状动脉成像技术后成像质量情况 与核磁共振等检查技术相比，CT冠状动脉成像技术能够有效避免交叉扫描现象造成的图像相互融合，因此空间分辨率，图像比较清晰。但无症状的心肌缺血多以轻度动脉狭窄为主，而有症状的心肌缺血多以中度以上的动脉狭窄为主，因此有症状的心肌缺血病人在行CT冠状动脉成像诊断时，成像质量要较无症状的心肌缺血要好。大量临床资料表明[6]， CT血管成像技术能够弥补MRI等其他技术的弊端，在短时间内成像，减少病人等待时间。CT机独有的16 cm探测器对病变部位定位十分精准，这不但加快成像时间，还对疾病的后期治疗提供了保障。

虽然无症状心肌缺血病人与有症状心肌缺血病人冠状动脉狭窄的总发生率无明显差别，但冠状动脉的狭窄程度及动脉斑块的发生率有症状心肌缺血病人要明显高于无症状心肌缺血病人。对无症状心肌缺血病人而言，早发现、早诊断、早预防是非常重要的，应该引起重视。

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