全凭静脉麻醉下I-gel喉罩在支气管内超声引导针刺吸活检术中的应用*

熊伟，陈萍，田雷，李一诗

（重庆医科大学附属第一医院 1.麻醉科；2.胸外科；3.呼吸内科，重庆 400016）

支气管内超声引导针刺吸活检术（endobronchial ultrasound-guided tranbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是近年来将支气管镜与超声技术相结合的一种新型内镜技术，在检查过程中，通过气管镜头端的超声探头对肺门或纵隔淋巴结区域的病变组织进行显相定位，实施穿刺活检[1-2]。我院既往以局麻下完成为主，但因超声探头外径较大（6.9 mm），对气道刺激明显，严重影响患者的舒适感，术中气道管理存在困难。因此，从2014年6月起，开始在全凭静脉麻醉I-gel喉罩下实施操作，患者从中受益。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组为2014年6月-2016年12月全凭静脉麻醉I-gel喉罩下行EBUS-TBNA病例30例，男22例，女8例，年龄（56.77±14.17）岁，原发病：肺癌19例，纵隔肿瘤11例。对照组收集我院2013年4月-2016年5月在局麻下行前者手术病例30例，男20例，女10例，年龄（53.97±12.23）岁，原发病：肺癌18例，纵隔肿瘤12例。

1.2 麻醉与方法

麻醉前30 min肌肉注射长托宁0.5 mg，入室后行心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、无创血压（noninvasive blood pressure，NIBP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及体温（T）监测。

1.2.1 观察组 采用全凭静脉麻醉。①诱导：纯氧面罩通气（5 L/min）3 min后，予以咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚1.00～2.00 mg/kg，瑞芬太尼0.50～1.00μg/kg，3 min后经口插入合适的I-gel喉罩（Intersurgical公司，英国）（根据患者体重选择I-gel喉罩的型号，30～60 kg为3号；61～90 kg为4号； ＞ 90 kg为5号），连接麻醉呼吸回路延长管（Covidien公司，美国），调整喉罩位置，维持气道的密闭性后固定。连接呼吸机，采用高频喷射通气模式进行机械通气（频率：120～300次/min，潮气量2～5 ml/kg），超声支气管探头通过延长管头端吸痰活瓣开口进行相关操作；②维持：静脉泵注丙泊酚3.00～5.00 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.10～0.20μg/（kg·min），氧浓度为50%，间断手控通气，维持动脉血二氧化碳分压为35～45 mmHg，脑电双频指数40～50。

1.2.2 对照组 采用1%利多卡因雾化吸入法及喉咽部喷雾法联合进行气道表面麻醉，2 mg咪达唑仑静推镇静，鼻导管吸纯氧（5 L/min）。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中SpO2＜ 95%事件、体动、呛咳、喉痉挛、恶心、手术穿刺、操作者暂停次数；术后咽喉不适感，患者、手术操作者和麻醉者的满意度评分（很满意：3分；满意：2分；一般：1分；不满意：0分）

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS 21.0软件进行统计学处理，先行正态分布及方差齐性检验。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料χ2检验；对不满足正态分布的数据采用秩和检验，以中位数（四分位间距）表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者检测指标比较

如表1所示。观察组所有纳入病例30例（30/30，100.00%）手术均取得成功，对照组27例（27/30，90.00%）手术成功，3例分别由于气道狭窄、穿刺处出血、气道反应剧烈而失败，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术中均无喉痉挛发生（P＞0.05）。与对照组相比，观察组术中体动、呛咳、恶心、SpO2＜95%事件、手术穿刺次数及操作者暂停的发生明显较少，且手术时间明显较短，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组在术毕1～5 min能清醒拔除喉罩；此外，观察组术后仅有4例（4/30，13.33%）存在咽喉不适，与对照组术后14例（14/30，46.67%）相比明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者检测指标比较Table 1 Comparison of indicators between the two groups

续表1Table 1

2.2 两组麻醉满意度评分比较

在满意度比较中，观察组患者满意度、麻醉者满意度和手术者满意度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组麻醉满意度评分比较 [分，（Q25，Q75）]Table 2 Comparison of anesthesia satisfaction scores between the two groups [score，（Q25，Q75）]

3 讨论

喉罩在EBUS-TBNA中的应用，很好地保证了气道的通畅和建立，减少了气道梗阻导致缺氧的发生，同时由于插入过程不经过声门，能够减少气道损伤，刺激较小，能够减少插管所致心血管不平稳事件的发生[3]。而I-gel喉罩的使用，不同之处，在于它由特殊医疗热塑性弹性体制成，内置牙垫，为双通道设计，气密压更高，同时具有通气和胃排空功能。此外，罩体柔软，为已塑型弹性实体，无需充气，易放置到正确位置，与喉周组织呈“镜像”吻合，刺激更小，而且气管腔宽大，支气管镜探头易于通过，减少咽部组织损伤，不易造成气道梗阻[4-6]。在本研究中，观察组在SpO2＜95%事件的发生上明显少于对照组，其缺氧事件发生均为老年患者，术前均合并肺功能减退，可见I-gel喉罩全麻能够在一定程度上更好地满足老年人群术中通气需要。此外，观察组术中无呛咳、恶心发生，术毕能够短时顺利拔除喉罩，解除口咽部刺激，而且术后存在咽喉不适感的情况也明显更低，自然而然，患者在围术期得到了更舒适的体验，满意度评分也随之更高。

作为支气管镜检的麻醉方式，通常包括表面麻醉、表面麻醉复合镇静和全身麻醉。其中，全身麻醉作为安全舒适的代表，较好地降低了前两者可能带给患者的不适感，让患者在麻醉中忘却检查带来的痛苦，然而，相比而言，全凭静脉麻醉，却是全身麻醉的首选方式。由于EBUS-TBNA通常需要在一定时间里，先对病变组织进行超声显相，以确保患处的准确定位，自然对气道的刺激也较大，更需要维持足够的麻醉深度，才能保证手术的安全顺利进行。而吸入性麻醉的使用可能会因为术中气道的频繁吸引，麻醉药浓度波动导致麻醉深度减低，引起患者术中呛咳、体动，甚至造成穿刺失败，误伤重要脏器及血管，酿成医疗惨剧。此外，支气管镜在反复抽出和插入的操作过程中，势必会导致呼吸回路的开放，造成手术室空气污染。因此，在本研究中，观察组选择了全凭静脉麻醉，与对照组相比，虽然打断了患者的自主呼吸，但是术中呛咳、体动的发生明显较低，使得手术定位更加容易明确，减少了获取标本所需的穿刺次数，降低了患者原因导致手术暂停的发生，进一步缩短了手术操作时间。值得注意的是，虽然两组手术成功率对比上无明显差异，但对照组却存在3例分别由于气道狭窄、穿刺处出血和气道反应过于强烈导致的手术失败，其原因均与患者配合困难有关。因此，基于舒适、安全与效率三者考虑，全凭静脉麻醉在一定程度上更适用于在EBUS-TBNA检查，即便在时间相对较长时，也能让手术得以顺利安全开展。

在通气方面，观察组I-gel喉罩连接的是Covidien延长管，其顶部吸痰活瓣小孔富有弹性，开口更适合超声支气管镜操作进出，封闭性相对良好，气道较易维持，很好地兼顾了手术操作时持续通气的功能，不会因为明显漏气而干扰手术进程。由于全麻过程均未使用肌松药，患者可保留一定的自主呼吸，常规控制性通气可能因潮气量过大出现通气外溢，甚至因气道压过高发生气压伤；为了满足适宜的气道压力，若将潮气量设置过小又可能出现通气量不足，导致缺氧发生。而观察组采用了高频喷射通气，潮气量虽小，但频率快，能够保证足够时间的通气量，其气道压力也低，仅7～10 cmH2O，呼气阻力小，不易造成气压伤，对回心血流的干扰小，诊疗过程持续通气，手术视野大，有利于完成支气管镜检操作[7-8]。因此，本研究观察组也未见SpO2＜95%事件的发生。但是，高频喷射通气往往采用的潮气量较低，长时间应用存在二氧化碳蓄积风险[9-10]，但本研究结合围术期严密的动脉血气分析及呼气末二氧化碳监测，适时地予以间断手控通气相结合，能够较为满意的解决上述事件的发生，进一步减少高碳酸血症的发生，以助于维持整个内环境的平衡。

综上所述，I-gel喉罩结合Covidien延长管的设计，在全凭静脉麻醉下进行EBUS-TBNA，并施以高频喷射通气的方法，不仅能够减少单纯表面麻醉导致患者呛咳、恶心、体动的发生，使手术操作更易顺利成功完成，同时进一步缩短了手术时间，提高了麻醉手术满意度，是围术期较为安全可行的麻醉管理方式，建议在临床上推荐使用。

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