透明质酸钠与可吸收医用膜结合肩关节镜下松解术治疗冻结肩的疗效研究*

林蔚，徐欢，吴伟东

（浙江省丽水市中心医院 骨科，浙江 丽水 323000）

冻结肩是以进行性肩关节疼痛和活动受限为特点的疾病，主要表现为肩关节各个方向上主动与被动活动受限，尤以外旋活动受限为甚。常伴随明显的肩关节疼痛，重者肩关节活动度可丧失，严重影响患者的日常生活。该病有一定自限性，但保守治疗可能出现病程长、功能锻炼疼痛剧烈和关节功能恢复不良等后果。关节镜下松解术损伤小、术后康复快，是治疗冻结肩的常用方法。但是术后继发性肩关节粘连是其最常见的术后并发症[1]，发生率高达4.9%～32.7%[2]。本次研究分别采用透明质酸钠（sodium hyaluronate，SH）注射和可吸收医用膜植入结合肩关节镜下松解术治疗冻结肩，并将临床疗效对比分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月-2016年12月在本院确诊为冻结肩的患者40例。其中20例（SH组）行关节镜下松解术+肩峰下滑囊注射SH（玻璃酸钠）；另20例（医用膜组）关节镜下松解术+肩峰下间隙肩袖表面植入粘克可吸收医用膜。纳入标准：①年龄≥45岁；②有3个月以上肩关节疼痛及活动障碍病史；③保守治疗无明显效果。排除标准：①近期有急性加重的；②存在明确肩袖撕裂、肩峰下撞击征、Bankart损伤、肩关节上盂唇前后部（superior labrumanterior and posterior，SLAP）损伤和肱二头肌长头腱损伤等肩关节其他损伤；③依从性不良，不能遵守术后康复计划。两组患者的基本信息，包括性别、年龄、病程、是否吸烟、是否糖尿病患者，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手术方法

两组均采用气管插管全麻。患者取侧卧位，患肢前倾15°、外展40°位悬吊牵引。标记骨性标志：肩峰、肩胛冈、喙突、肩锁关节。术中进行控制性降压，收缩压维持在110～120 mmHg。首先采用后侧入路，行盂肱关节探查，了解肱二头肌长头腱、肩胛下肌、关节软骨以及肩袖关节内止点的损伤情况。将关节腔内充血水肿滑膜清除，然后将关节镜置入肩峰下间隙，予以肩峰下滑囊清理，将肩峰下间隙索带状纤维束切断并清除，肩峰下减压，最后充分冲洗肩峰下间隙和盂肱关节、止血，SH组予以玻璃酸钠针1支（施沛特，山东福瑞达制药有限公司生产，2 ml/支）注射于肩峰下间隙内，术后每周注射一次，共3周。医用膜组在缝合切口前将可吸收医用膜（粘克可吸收医用膜，上海典范医疗科技有限公司生产）修剪约5 cm×5 cm大小，呈折扇状折叠后（图1），用血管钳经前侧或前外侧入路送入肩峰下间隙，使用组织抓钳及探针将折扇状医用膜摊开，覆盖于肩袖表面（图2）。撤关节镜后缝合切口。

1.3 术后康复

图1 折扇状折叠的医用膜Fig.1 Medical film plicate folding

术后1周嘱腕、肘关节主动屈伸活动，由康复师或家人行患肩被动外展、外旋及前屈锻炼，术后镇痛可采用药物、物理治疗和适当练习、冰敷等方法；术后第2周开始患侧上肢被动钟摆运动及肩关节主动运动；术后1个月开始行适度力量训练并加大主、被动活动角度。

1.4 结果评估

两组患者在术前及术后6个月采用疼痛视觉量表评分（visual analogue scale，VAS）、美国肩肘外科医师协会评分（American shoulder and elbow surgeons score，ASES）[3]与美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分（University of California at Los Angeles，UCLA）[4]予以功能评分。其中VAS总分为10分，得分越高表示疼痛程度越明显，0分为无痛，＜3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表2所示。40例患者术后均获得6个月以上随访。分别于术前及术后6个月对两组患者进行肩关节VAS评分、ASES评分和UCLA评分。两组患者间术前VAS评分、ASES评分及UCLA评分，差异无统计学意义。两组患者术后各项指标较术前均得到明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间VAS分、ASES评分和UCLA评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者术前术后临床指标评估 （分，±s）Table 2 Evaluation of clinical index in preoperative and postoperative between the two groups（score，±s）

组别VAS评分ASES评分UCLA评分SH组术前5.10±1.0243.70±3.7115.10±1.65术后6个月1.45±0.1981.95±2.7829.95±1.39 t值14.98-47.37-36.03 P值0.0000.0000.000医用膜组术前5.20±0.9544.55±2.8715.85±2.01术后6个月1.35±0.6782.00±1.7430.55±1.09 t值17.42-66.38-32.40 P值0.0000.0000.000术前组间差异t值-0.32-0.81-1.29 P值0.7501.2700.427术后6个月组间差异t值-0.40-1.51-0.068 P值0.6900.1390.946

3 讨论

冻结肩又称粘连性肩关节囊炎，它的发病率为2.0%～5.0%，好发于40～60岁，且多见于女性[3]。冻结肩的病理改变主要表现为肩关节周围软组织水肿、胶原纤维减少、炎性细胞的浸润、血管增生和滑膜增厚并纤维化等炎症及退行性改变，同时伴有广泛的软组织挛缩[4-5]。

对于冻结肩的治疗，首要目标是缓解疼痛，其次是恢复肩关节正常活动度以及改善肩关节功能。治疗手段包括不同种类的非类固醇消炎药、物理治疗、麻醉下手法松解术和手术松解[2，6]。对于疼痛剧烈，肩关节功能严重障碍的患者，往往需要行肩关节镜下粘连松解术。但粘连松解术后，由于创面渗血，血肿机化，周围组织的增生和侵入，导致瘢痕组织的形成，容易再次形成粘连[7]。而肩峰下粘连甚至比盂肱关节粘连更严重，在冻结肩中扮演了重要角色，减轻肩峰下粘连是治疗冻结肩以及预防其复发的重点[8-9]。

本研究在肩关节镜下粘连松解术后分别采用SH注射与可吸收医用膜植入，两组术后的VAS评分、ASES评分和UCLA评分均明显优于术前，差异有统计学意义，取得显著的临床效果。其可能的机制是：SH是一种广泛分布于动物和人体各组织内（如玻璃体、关节滑液和软骨等）的一种高分子量黏多糖物质，具有良好的生物相容性和高度黏弹性、渗透性以及亲水性。肩关节镜下粘连松解术后注射SH，可以提高肩峰下滑囊中SH的含量，改善病理状态下滑膜的生物学功能，通过其抑制白细胞移动及趋化作用，减少滑膜通透性，对肩峰下滑膜及滑膜下的痛觉感受器具有物理防护作用，下调白细胞介素-1诱导的肩峰下膜成纤维细胞的mRNA表达和COX-2/PGE 2产生[10]，从而缓解疼痛；作为分子屏障能有效地阻止炎性介质的释放和扩散，抑制关节囊成纤维细胞增殖、降低粘连相关原胶原和细胞因子的mRNA表达水平[11]，从而有效抑制冻结肩的复发。该方法已被广泛应用于临床[12]。

可吸收医用膜是由聚乳酸为原料制成的可吸收医用功能材料，目前广泛应用于肌腱[13]、神经吻合术后防止粘连，也有应用于防止腹腔以及膝关节粘连的报道[14]，其生物相容性好，无毒副作用，无抗原性，具有在预先设计的时间内逐渐降解、吸收，而不在组织之间残留异物等特点，使其在防止肌腱、神经周围粘连方面取得很好的效果，但目前国内外尚无将其用于冻结肩治疗的报道。笔者将可吸收医用膜首创应用于冻结肩关节镜下松解术后防止复发，取得了良好的临床效果，分析如下：①柔韧性好，可在体外自由折叠，适用于关节镜下微小通道置入，抗牵拉性能强，在关节镜液体浸泡下不易破损，易于在肩峰下滑囊摊开等操作；②防粘连效果好，通过膜的物理隔离作用将组织分开，形成自然屏障，避免两个损伤面的对合而发生组织粘连，抑制成纤维细胞的增殖，具有较好的抗炎作用。通过减少胶原过度合成发挥抗粘连作用，同时又不影响损伤的正常修复[15]，从而有效防止术后粘连的再次发生；③相比SH的液体动力学，可吸收医用膜能更完整覆盖肩袖表面，而不会因重力作用聚集在肩峰下滑囊的前后隐窝。

综上所述，SH与可吸收医用膜结合肩关节镜下松解均可明显缓解冻结肩的疼痛程度，改善其关节功能，值得临床推广。本研究随访时间尚较短，均为6个月，两者之间的差异无统计学意义，尚待更长期的疗效对比研究，或许也可以尝试在肩关节镜松解术后植入可吸收医用膜，并联合肩峰下注射SH的方法，希望进一步提高冻结肩的治疗效果，但联合应用的安全性判断仍需进一步研究。

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