挛缩性瘢痕松解术联合自制负压引流装置的应用探讨

温裕庆 李荣兴 钟毅 林宙 傅丽琴

[摘要]目的：探討挛缩性瘢痕松解术联合自制负压引流装置的疗效。方法：选取笔者医院2016年1月-2018年10月收治的35例挛缩性瘢痕患者为治疗组，行挛缩性瘢痕松解+Z成形，随后予自制负压引流装置，另选取2013年1月-2015年12月收治的35例挛缩性瘢痕患者为对照组，缩性瘢痕松解+Z成形后仅予无菌敷料包扎。两组患者均连续观察21d，比较其瘢痕边缘坏死与创面感染的发生情况、换药疼痛程度、功能评价、创面愈合时间及住院时间等。结果：治疗组并发症发生率为5.7%低于对照组的14.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗后前4次换药疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的功能评价总有效率为94.3%高于对照组的71.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的创面愈合时间与住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：挛缩性瘢痕松解术联合自制负压引流装置能使瘢痕瓣更好成活，减少皮缘坏死，提高愈合质量，更符合瘢痕防治动态综合疗法。

[关键词]挛缩性瘢痕；松解术；Z成形术；自制负压引流装置；皮缘坏死；愈合质量

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）12-0040-04

Application of Contracture Scar Release Combined with Self-made Negative Pressure Drainage Device

WEN Yu-qing，LI Rong-xing，ZHONG Yi，LIN Zhou，FU Li-qin

（Department of Burn，Plastic Surgery and Cosmetology，Longyan First Hospital， Affiliated to Fujian Medical University，Longyan 364000，Fujian，China）

Abstract： Objective To investigate the efficacy of contracture scar release combined with self-made negative pressure drainage device. Methods Thirty-five patients with contracture scars admitted to our hospital from January 2016 to October 2018 were selected as the study subjects. The patients in the treatment group were treated with Z-plasty and vacuum drainage device. Another 35 patients with contracture scars admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the control subjects. The control group was treated with sterile dressing. The incidence of scar marginal necrosis and wound infection， dressing change pain， functional evaluation， wound healing time， hospitalization time and hospitalization cost were compared between the two groups. Results The incidence of complications in the treatment group was 5.7% lower than that in the control group （14.3%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the pain score of the treatment group was lower than that of the control group（P<0.05）. The total effective rate of functional evaluation in the treatment group was 94.3% higher than that in the control group（71.4%， P<0.05）. The wound healing time and hospitalization time in the treatment group were less than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Contracture scar lysis combined with self-made negative pressure drainage device can make the scar flap survive better， reduce skin necrosis， improve the quality of healing， more in line with the dynamic comprehensive therapy of scar prevention and treatment.

Key words： contracture scar； release operation； Z-plasty； self-made negative pressure drainage device； skin edge necrosis； healing quality

挛缩性瘢痕为整形外科的一种常见病，其病因较多，常见如烧伤、热液烫伤、挤压伤、电击伤等，当中烧伤为主要影响因素，特别是深Ⅱ度以上的烧伤，创面经治疗后常会出现挛缩性瘢痕，甚至会出现畸形，导致局部功能障碍，给患者日常生活与工作构成不利影响[1]。因此，针对挛缩性瘢痕，应及早治疗，以提高愈合质量。基于此，本研究为了进一步探讨挛缩性瘢痕松解术联合自制负压引流装置的疗效，选取笔者医院收治的70例患者的治疗情况展开对比分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2016年1月-2018年10月收治的35例挛缩性瘢痕患者设为治疗组，其中男18例，女17例；年龄8～67岁，中位值（38.6±10.1）岁；瘢痕面积5%～15%，平均（9.5±3.2）%；烧伤28例，热液烫伤4例，挤压伤2例，电弧烧伤1例。另选取笔者医院2013年1月-2015年12月收治的35例挛缩性瘢痕患者为对照组，其中男19例，女16例；年龄8～68岁，中位值（38.3±10.2）岁；瘢痕面积5%～15%，平均（9.6±3.1）%；烧伤27例，热液烫伤5例，挤压伤2例，电弧烧伤1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①病历资料完整有效者；②年龄为8～68岁；③不需要植皮者；④对研究知情且同意者；⑤治疗依从性佳者。排除标准：①局部组织破溃或其他特殊感染性炎性病变者；②合并严重脏器疾病者；③精神障碍者；④哺乳期或妊娠期女性；⑤中途来院或中途转到其它医院诊治者。

1.3 治疗方法

1.3.1 挛缩性瘢痕松解术+Z成形术：麻醉后设计“Z”字形切口，切开瘢痕至深筋膜层，在深筋膜层分离，充分松解粘连组织，使挛缩瘢痕充分松解，并形成瘢痕瓣，全面止血，皮瓣下用生理盐水冲洗干净，交叉转移三角瘢痕瓣，缝合线确保松紧适宜，以防皮瓣血供受影响。

1.3.2 治疗组：将挛缩性瘢痕松解Z成形（方法同上），随后予自制负压引流装置。自制负压引流装置：①先用生理盐水冲洗清洗缝合创面，将3～4层纳米银敷料紧贴创面，纳米银敷料面积大于创面约1cm；②视创面大小，选用长度略小于创面纵轴的吸痰管1条，其侧方剪开2～5个大小约0.4cm的引流孔，孔径之间相隔约1.5cm；将吸痰管按创面纵轴方向置于纳米银敷料中，用3M贴膜将创面覆盖封闭；③选择透明引流瓶，负压为-120～-80mmHg，间断负压吸引，引流过程中确保其顺畅，发现漏气则及时处理；3d后拆除负压装置，拆除时用血管钳夹闭引流瓶，再关闭负压吸引机器，最后拿下引流瓶，揭开敷料观察创面愈合情况[2]。

1.3.3 對照组：手术方法同上。术后先用生理盐水冲洗清洗缝合创面，将凡士林纱布直接敷在创面，再用无菌敷料包扎，每隔2～3d换药1次。

1.4 观察指标：两组患者均连续观察21d，比较其并发症发生情况（包括瘢痕边缘坏死与创面感染），治疗后前4次换药疼痛程度，功能评价，创面愈合时间与住院时间。换药疼痛程度应用视觉模拟评分法（Visual analogue scales， VAS）进行评分，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛[3]。功能评价结果分为：①满意：关节部位功能无障碍、活动自如、可参加日常工作、生活自理；②基本正常：关节部位功能活动轻度受限，参加日常工作稍有受限、生活自理；③差：关节部位功能活动受限、影响日常工作。总有效率=（满意+基本正常）例数/总例数×100%[4]。

1.5 统计学分析：运用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以（x?±s）表示，行t检验；计数资料以%表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较：对照组并发症发生率为14.3%，治疗组为5.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组换药疼痛程度比较：治疗组治疗后前4次换药疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组功能评价结果比较：对照组功能评价的总有效率为71.4%，治疗组为94.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组创面愈合时间与住院时间比较：治疗组的创面愈合时间与住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 典型病例

3.1 病例1：治疗组，男性，9岁，烧伤后腋胸部瘢痕，腋下有蹼状瘢痕，术前肩关节外展幅度仅40°左右，前屈、后伸、旋转等均明显受限。患儿家长仅要求挛缩性瘢痕松解术+Z成形术+术区负压引流术，不要求瘢痕切除，术后第3天拆除负压装置。术后1年随访瘢痕增生不明显，肩关节活动好，无明显受限。见图1～6。

3.2 病例2：对照组，女性，18岁，烧伤后踝关节瘢痕挛缩畸形。踝关节活动均明显受限，走路姿势异常。入院后予行挛缩性瘢痕松解术+Z成形术+术区无菌敷料包扎，未安装负压引流装置。术后1年随访瘢痕增生明显，踝关节活动无明显受限，走路姿势基本正常。见图7～10。

4 讨论

皮肤瘢痕为创伤皮肤愈合后的产物，其中挛缩性瘢痕的治疗是临床医学中一个极为棘手的问题，尽管其治疗方案较多，但临床疗效并不理想。受伤后，受自体皮源少、皮片移植密度低、移植皮片不成活等因素的影响，创伤部位常出现多发散在的小创面；创面愈合，由于功能锻炼、活动后出现水疱，破溃后未及时处理，则形成残余创面；初期不正确的包扎造成粘连，初期未能对较深的创面实行手术治疗；后期形成的肉芽没能及时进行植皮修复；上述情况会增加挛缩性瘢痕形成风险[5]。挛缩性瘢痕常伴有明显的瘙痒、疼痛及外观缺陷，会严重影响患者的形象，造成一定的心理压力，应积极治疗[6]。

松解Z成形术作为一种治疗挛缩性瘢痕的常用术式，术中对挛缩瘢痕组织进行松解，以此达到缓解疼痛，改善血运，避免复发的治疗效果，具有操作简单，创伤小等优势。目前认为，创伤皮肤愈合后出现功能障碍均视为符合手术适应证[7]。相关文献报道指出，挛缩性瘢痕形成18个月内进行手术治疗，功能障碍基本可恢复[8]。挛缩性瘢痕患者进行手术治疗应选择正确的时机，过早的话，瘢痕处于充血增殖期，术中出血量较大，未必能获得显著疗效；若太晚进行手术，则挛缩性瘢痕的病情较为严重，会导致深部组织出现短缩畸形，会严重影响相关功能的恢复。某些重要部位的瘢痕畸形应尽早手术，处于发育期的青少年，各功能部位的瘢痕挛缩可使骨、关节停止生长或畸形生长，要尽早手术纠正。所以，临床上对挛缩性瘢痕患者实施手术治疗时，应掌握好手术时机，诸多研究学者一致认为，瘢痕增殖期一过即可进行手术治疗，此时的疗效最佳。另外，为了提高手术治疗效果，应做到：①在止血带下展开手术，以减少术中出血量，确保术野清晰，松开止血带前必须全面止血，以防皮下瘀血导致皮片成活率下降；②瘢痕松解面积应足够大，且松解后应视具体情况实施瘢痕部分切除；如果瘢痕面积较小，则建议行切除术治疗。临床实践经验表明，瘢痕松解过程中应将瘢痕切除至正常皮肤组织，达到松解的治疗效果，进而恢复相关功能。烧伤患者早期治疗深Ⅱ度及以上的创面时，要求最好选择磨痂、削痂或切痂治疗，以防一般保守治疗后导致更为严重的瘢痕增生挛缩等情况[9]；③挛缩性瘢痕松解术的切口应呈锯齿状或不规则状，并将直线创缘变成曲线创缘，避免再次出现条索状挛缩；④瘢痕松解植皮首选全厚皮片，因为全厚皮片的弹性较佳，可缩短术后功能恢复的时间；⑤缝合时应做到松紧适宜，张力适度，打包加压，压力适中，包扎后注意末梢循环状况，一旦发现末梢循环不佳，则立即拆掉缝线，以促进血液回流，保证手术成功；⑥皮瓣以周边组织最佳，首选推进加皮片移植，采取“Z”字成形，虎口处开大应充分，且应选用全厚皮，以确保其皮肤耐磨性佳；⑦术后应积极预防边缘瘢痕增生与再挛缩，拆线后马上用弹力绷带加压，关节畸形者需用大棉垫固定或石膏托固定，应做好动静结合，固定与训练同步进行，遵医嘱进行早期功能锻炼，辅以功能康复器械，以促进功能尽快康复，进而改善预后。

挛缩性瘢痕患者行松解术后，渗出液较多，有感染的风险，常规进行敷料包扎需要频繁换药，愈合时间较长。运用自制负压引流装置进行封闭式负压引流，可有效清除组织间液，缓解局部水肿症状，减少切口分泌物，以此促进切口邻近组织干燥，提高修复细胞的活性，促使肉芽组织生长，最终促进切口愈合，缩短功能恢复时间[10]。负压引流技术作为创面治疗的新手段，通过将负压装置与特殊的敷料相连，使创面处于负压状态，从而达到创面治疗目的[11]。负压可造成低氧或者相对缺氧，而这种低氧或者相对缺氧的状态不但可抑制细菌生长还可以促进成纤维细胞的增殖，从而加快创面愈合[12]。自制负压引流装置的原理是：运用多孔敷料覆盖创面，将其带孔引流管连接至可调节负压装置中，在敷料下方形成一个负压环境[13]。运用负压引流装置，能在一定程度上减轻医护人员的工作量，也能缓解换药时给患者造成的疼痛。对于挛缩性瘢痕术后患者而言，使用自制负压引流装置可能出现以下问题，应引起重视，并做好相关工作：①运用中央吸引，大大限制了患者的活动；②吸力调节存在一定的难度，必要时可在引流管中刺入5号注射针头；③患者活动或出汗时可能导致薄膜漏气，应及时发现并立即更换；④加強训练，对患者进行知识宣教，提醒患者发现引流受阻、薄膜漏气等异常情况时应及时告知医护人员[14]。

本研究对比分析挛缩性瘢痕患者运用松解术联合自制负压引流装置治疗与单纯无菌敷料包扎治疗的临床效果，结果显示，治疗组患者瘢痕边缘坏死与创面感染等并发症的发生率低于对照组，治疗后前4次换药疼痛评分均低于对照组，愈合质量的总有效率高于对照组，且创面愈合时间与住院时间均少于对照组，提示治疗组的临床疗效优于对照组，由此说明，挛缩性瘢痕患者运用松解术联合自制负压引流装置治疗的疗效优于单纯无菌敷料包扎治疗，可明显减少并发症，缓解换药疼痛，缩短疗程，减少住院时间，愈合效果显著，值得临床应用。

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[收稿日期]2018-10-31 [修回日期]2018-11-23

编辑/朱婉蓉