GTRV法评估快速扩弓联合前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错牙合疗效分析

金苗 康卫明 乔珺 米丛波

[摘要]目的：运用生长治疗反应量分析（GTRV）法分析评估快速扩弓联合前方牵引对替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治效果。方法：对新疆医科大学第一附属医院口腔正畸科收治的14例替牙期骨性Ⅲ类错牙合患者进行研究，对所有患儿均采用快速扩弓联合前方牵引治疗，所有研究对象于治疗前（T1）及治疗后（T2）拍摄X线头颅侧位片。运用生长治疗反应量分析（GTRV）法及头影测量分析法分析评估快速扩弓联合前方牵引对替牙期Ⅲ类错牙合畸形的矫治效果。结果：经过6个月的快速扩弓联合前方牵引治疗后，14例患者GTRV指数均>0.38，侧貌得到显著改善；治疗期间，上下颌骨发生顺时针旋转，比较ANB、Wits值、N-ANS、SN-MP、SNA、U1-L1、FMA、SN-OP、AB-NPo、NA-APo、FCA治疗前后数值，差异有统计学意义，SNB、FH-NPo、NB-Po、Y轴治疗前后结果比较，差异无统计学意义。结论：快速扩弓联合前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错牙合可有效刺激上颌骨的生长，上下颌骨呈顺时针旋转，同时也会产生一定的牙性效应（上前牙唇倾，下前牙舌倾）。生长治疗反应量分析（GTRV）法简便快捷，可用于骨性Ⅲ类错牙合患者的诊断及预后的初步判断。

[關键词]生长治疗反应量分析法（GTRV）；骨性Ⅲ类错牙合；快速扩弓；面具式前方牵引；Uceph

[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）12-0011-05

Assessing the Treatment Effect of Protraction Facemask Combined with RPE in the Mixed Dentition of Class Ⅲ Malocclusion with GTRV Analysis

JIN Miao1，KANG Wei-ming2，QIAO Jun3，MI Cong-bo1

（1.Department of Orthodontic，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China；

2.Orthodontic Dental Clinic，Shihezi 832000，Xinjiang， China；3.Jianjiang Dental Clinic，Altay 836000，Xinjiang，China）

Abstract： Objective Using the Growth Treatment Response Vector analysis （GTRV） to assess the treatment effect of protraction facemask combined with rapid palatal expansion in the mixed dentition of Class Ⅲ malocclusion with maxillary deficiency. Methods Selecting 14 mixed dentition patients with Class Ⅲ malocclusion with maxillary deficiency from Orthodontics Department of First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，all the patients had the treatment of protraction facemask combined with rapid palatal expansion，and took the cephalometric radiographs before and after the treatment.Using the Growth Treatment Response Vector analysis（GTRV） and cephalometric analysis to assess the treatment effect of protraction facemask combined with rapid palatal expansion to the mixed dentition of Class Ⅲ malocclusion with maxillary deficiency. Results After 6 months of protraction facemask combined with rapid palatal expansion treatment，the GTRV index of 14 patients were all>0.38，and their profile was significantly improved.During the treatment，the mandible was rotated clockwise，and the ANB，Wits value，N-ANS，SN-MP，SNA，U1-L1，FMA，SN-OP，AB-Npo，NA-Apo，FCA were compared before and after treatment，the differences were statistically significant，the differences of SNB，FH-Npo，NB-Po，Y axis were not statistically significant. Conclusion Protraction facemask combined with rapid palatal expansion can effectively stimulate the growth of upper jaw in the treatment of orthodontic Class Ⅲ malocclusion with maxillary deficiency in the mixed dentition.The upper and lower jaw are rotated clockwise，and a certain dental effect can also be produced（the upper anterior is labially inclined，the lower anterior is lingually inclined）.GTRV is a simple but efficient method for the diagnosis and prognosis of patients with Class Ⅲ malocclusion.

Key words：Growth Treatment Response Vector analysis （GTRV）；Class Ⅲ malocclusion； protraction facemask； rapid palatal expansion； Uceph

骨性Ⅲ类错牙合畸形是常见的青少年错牙合畸形，常表现为上颌发育不足，下颌发育过度，并且随着生长发育，其症状逐渐加重，严重影响患儿面容和口腔功能，因此许多学者提出应当积极进行早期治疗[1-2]。面具式前方牵引是治疗此类错牙合的主要方法[3]，可改善上下颌骨间的关系。本文对14例替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形患者进行快速扩弓联合前方牵引治疗，并运用生长治疗反应量分析（GTRV）法[3]分析评估快速扩弓联合前方牵引对替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：研究对象为2017年1月-2018年1月就诊于笔者科室的14例骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，均处于替牙期，其中男7例，年龄6～11岁，平均（9.06±1.94）岁；女7例，年龄8～11岁，平均（10.76±0.97）岁。纳入标准：①临床检查为磨牙近中关系，前牙反牙合，颜面侧貌呈凹面型，面中部发育不足，头影测量诊断为上颌骨发育不足的骨性反牙合[4]，颈椎骨龄显示患者处于生长发育高峰前期[5-6]；②无正畸治疗史；③无外伤史；④无先天畸形，如：腭裂等。排除标准：①骨性下颌前突；②牙性前牙反牙合；③伴颅面综合征。所有患者经诊断后设计治疗方案为快速扩弓联合前方牵引治疗，直至建立前牙正常覆盖关系，治疗时间平均（0.87±0.22）年。

1.2 方法：口外牵引装置采用的是改良面具式前方牵引装置，口内采用铸造式扩弓前牵装置。铸造式扩弓前牵装置试戴合适后用玻璃离子粘接剂粘接（见图1），并垫高咬合。戴用后每天早晚各加力1次，每次转1/4圈（0.25mm），扩大1周后，第2周开始缩窄（即反方向加力），每天早晚各旋转1次，每次转1/4圈（0.25mm），第3周扩大，第4周缩窄……，依此类推，至第9周扩大牙弓后停止加力，将螺旋扩弓器用自凝树脂固定保持，并开始戴用面具式前方牵引。牵引钩和面具间用橡皮圈牵引，弹力牵引方向与牙合平面呈向前向下20°～30°[7]，每侧牵引力为500g，每天不少于14h，橡皮圈每24h替换，每2～3周复诊1次。复诊时根据前牙的覆盖情况和面容侧貌的改善情况对前方牵引器进行调整，并测力。当前牙覆盖达1～2mm、磨牙变为中性或开始远中关系（过矫正）时停止牵引。

1.3 测量分析：所有患者治疗前和治疗结束时使用同一仪器拍摄X线头颅定位侧位片，由笔者使用Uceph测量软件（Uceph，Version 2.2.0 build 261）进行定点，测量。

1.3.1 GTRV分析法[8]：定点包括鼻根点N点，蝶鞍点S点，上颌骨齿槽座点A点，下颌骨齿槽座点B点，上颌磨牙近中颊尖点MM点，上中切牙点UI点。连接UI点，上颌磨牙近中颊尖点（MM点），构成上颌牙合平面O，分别过A点，B点作上颌牙合平面垂线。垂足分别为A、B点。因中间矢状颅部标志点相对稳定，将治疗前后头影测量图以前颅底平面（SN平面）为参考平面作重叠，治疗前后头颅侧位片描记图中A点之间的距离表示上颌骨水平生长变化量，B点之间的距离表示下颌骨水平生长变化量。测量完成后，根据以下公式计算每位患者的GTRV比率。见图2。

上颌骨水平生长变化

GTRV= —————————————

下颌骨水平生长变化

1.3.2 治疗前后头颅侧位片的头影测量分析：头颅侧位片测量指标：SNA（蝶鞍点-鼻根点-上齿槽座点角）、SNB（蝶鞍点-鼻根点-下齿槽座点角）、ANB（上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角）、Wits 值（上、下牙槽座点到功能性牙合平面垂足间的距离）、U1-L1（上、下中切牙牙长轴之间的角度）、U1-SN（上中切牙长轴与SN平面相交的下内角），IMPA（下中切牙-下颌平面角），FMA（下颌平面-眼耳平面）、SN-MP（前颅底平面-下颌平面）、SN-OP（前颅底平面-牙合平面）、N-ANS（上面高即，鼻根点至前鼻棘点的距离）、U1-SN（上颌中切牙长轴与前颅底平面的交角），FH-NPo（面平面NP与眶耳平面FH向交的后下角），AB-NPo（上下牙槽座角，AB或其延长线与面平面交角），NA-Apo（颌突角，NA与PA延长线的交角），NB-Po，FCA（面型角，额点与鼻下点连线和鼻下点与软组织颏前点连线的后交角），Y轴（蝶鞍中心与颏顶点连线SGn眶耳平面相交的后下角）。

1.4 统计学处理：所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，比较治疗前后，采用配对t检验；P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GTRV分析法：根据2005年Ngan研究结果[9]，患有輕度至中度的骨性Ⅲ类错牙合患者，治疗后GTRV比率介于0.38～0.88，可以用掩饰性正畸治疗，GTRV比率介于0.33～0.38，可被认为是临界病例，可以借助手术治疗，也可以用掩饰性正畸治疗。本研究中14例患者治疗后GTRV比率均大于0.38，说明治疗效果明显，后期可进行掩饰性正畸治疗。

2.2 治疗前后头影测量值：ANB、Wits值、N-ANS、SN-MP较治疗前有变化，差异有统计学意义（P≤0.01），SNA、U1-L1、FMA、SN-OP、AB-NPo、NA-APo、FCA也有明显差异，具有统计学意义（P<0.05），SNB，FH-NPo，NB-Po，Y轴较治疗前有一定变化，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 典型病例

熊某，男，8岁，前牙反牙合，双侧第一磨牙完全近中关系，面中1/3凹陷，铸造式扩弓装置快速扩弓8周后开始佩戴面具式前方牵引装置，6个月后前牙反牙合解除，双侧第一磨牙中性关系，该患者治疗前后的口牙合面像、头颅侧位片及描记重叠图，见图3～10。

4 讨论

据统计，骨性Ⅲ类错牙合畸形在白种人中发生率约1%～5%[10-11]，而亚洲人上颌发育不足人群所占比例较高，因此，其发生率明显高于白种人。其中日本人群的发生率为4%～5%，而中国人群的发生率为4%～14%[8]。1986年，Gyuer 等[12]的研究结果显示，骨性Ⅲ类错牙合畸形患者中无论下颌发育正常或是下颌前突，其中57%患者存在上颌发育不足问题。目前，临床常采用前方牵引法治疗伴有上颌发育不足的骨性Ⅲ类错牙合患者[13]。

生长治疗反应量分析（GTRV）法通过测量上下颌骨水平生长变化，并根据其比值可对骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的治疗预后进行初步判断，根据2005年Ngan[9]的研究结果，患有轻度至中度的骨性Ⅲ类错牙合患者，GTRV比率大于0.38，可以用掩饰性正畸治疗，GTRV比率为0.33～0.38，可被认为是临界病例，可以借助手术治疗，也可以用掩饰性正畸治疗。该法不仅可帮助正畸医生进行诊断及治疗方案设计，还可方便与患者及家属沟通。

本研究中采用前方牵引法治疗后，患者的SNA角、N-ANS较治疗前增加（P<0.05），说明通过前方牵引上颌骨发生了前移。SNB，Y轴角有所变化，但差异无统计学意义（P>0.05），而FMA，SN-MP较治疗前增加（P<0.05），说明面具式前方牵引装置对下颌生长的抑制作用是有限的，更多的是改变了下颌骨生长方向，使下颌骨发生顺时针旋转。ANB，Wits值较治疗前增加（P<0.05），表明由于上下颌骨呈顺时针旋转，改变了A点、B点以及牙合平面的位置，从而也改变了上下颌骨之间的位置关系，因此，牵引力方向至关重要。1994年，赵志河等[14]用三维有限元分析，提出上颌阻力中心在正中矢状面上，高度约在梨状孔下缘，前后约在第二前磨牙和第一前磨牙之间。在牵引方向为从尖牙斜向下37°时，牵引线既经过上颌复合体的阻力中心，也经过上颌牙弓的阻力中心。2015年，Liu等[15]的研究中采用与腭平面呈15°～20°向前下的角度。同年，Manuel等[7]的研究使用的角度为与上颌牙合平面呈前下20°～30°的角度。近几年的研究都提示牵引力的方向与牙合平面成20°～30°的角度最为合适，牵引力会离上颌骨的阻力中心更近。本研究结果显示，前牙U1-L1角减小（P<0.05），U1-SN增加（P<0.05），IMPA角有减小（P<0.05），说明牙支持式前方牵引装置在牵引上颌骨矢状方向生长的同时，会产生一定的牙性效应，出现上前牙唇倾，下前牙舌倾，这与Cha KS[16]，Eid 0M[17]等研究结果一致。患者治疗前后描记图重叠结果显示：以SN平面作为基准平面，前方牵引后上颌骨向前下方生长增加，下颌向前生长受一定抑制并伴有顺时针旋转；以PP平面为基准平面可以观察到上颌骨发生顺时针旋转；以下颌平面為基准平面同样可得下前牙发生舌倾的牙性效应。

5 结论

以上各项测量值及重叠图的变化说明快速扩弓联合前方牵引治疗替牙期骨Ⅲ类错牙合可以有效刺激上颌骨的生长，上下颌骨呈顺时针旋转，同时也会产生一定的牙性效应（上前牙唇倾，下前牙舌倾）。GTRV法简便快捷，可用于替牙期骨性Ⅲ类错牙合患者的诊断及预后的初步判断。由于本研究时间有限，对于前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形的远期疗效还有待观察。

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[收稿日期]2018-09-25 [修回日期]2018-11-26

编辑/李阳利