单切口和无特殊辅助器械改良内镜松解术治疗腕管综合征的疗效观察*

涂俊波，张光明，覃健

（1.广州医科大学附属广州市第一人民医院 骨科，广东 广州 510180；2.南京医科大学附属逸夫医院 骨科，江苏 南京 211100）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS），又称迟发性正中神经麻痹，系腕管内容积减少或压力增高，导致正中神经于腕管内受压，桡侧3或4个手指麻木、疼痛，以时有拇指外展、对掌无力、动作不灵活为主要临床表现的一组症候群[1]。CTS的治疗包括保守治疗和手术治疗，手术治疗的原则在于有效解除正中神经的压迫，进而使正中神经卡压症状消失或减轻[2-4]。手术方式可分为传统的开放腕管松解手术和内镜辅助下的腕管松解术。自1989年日本学者OKUTSU等[5]首次介绍内镜辅助下腕管松解术（endoscopic carpal tunnel release，ECTR）以来，ECTR因其恢复快、创伤小等优点深受骨科医生的青睐而开始应用于临床，但关节镜下微创手术需采购比较昂贵的特殊器械，且学习曲线长，使其广泛开展受到限制[6]。近年来，笔者探索出一种改良的关节镜下治疗CTS新术式，采用单个手术切口，无需特殊器械辅助，已取得显著的疗效。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2012年4月-2015年3月由同一医师收治的46例特发性CTS患者（病例主要来源于广州市第一人民医院，部分来源于南京医科大学附属逸夫医院）。前瞻性随机分为两组，传统开放手术组和改良内镜组。传统手术组24例，平均年龄（54.9±6.8）岁，平均病程（12.8±8.0）个月；内镜手术组22例，平均年龄（54.5±6.2）岁，平均病程（13.3±7.9）个月。各组患者病情严重程度采用滨田分级定量描述[7]。本研究排除滨田分级Ⅲ级患者，两组患者滨田分级资料差异无统计学意义（P＞0.05），各组间病情严重程度无差异，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

正中神经分布区域疼痛、麻木和感觉异常，通常于入睡后因手部的烧灼样、麻木样感觉而痛醒不能入睡，通过活动腕部症状可缓解；查体可见感觉减退，正中神经支配的鱼际肌不同程度的萎缩，Tinel征阳性，Phalen实验阳性（极度屈腕60 s诱发正中神经压迫症状），Durkan实验阳性（拇指压迫正中神经30 s诱发正中神经压迫症状）。肌电图作为目前诊断正中神经压迫检查的首选辅助检查，可见正中神经远端感觉潜伏期大于或等于3.5 ms或比对侧高0.5 ms，远端运动潜伏期大于或等于4.5 ms或与健侧的差值大于等于1.0 ms[8-9]。

表1 术前滨田分级 例Table 1 Hamata classification of preoperative n

1.3 病例入选及排除标准

①符合特发性CTS诊断标准，即排除腕关节骨性异常、关节畸形和腕管内占位性病变等继发性病因；②经正规非手术治疗3个月以上症状不缓解、反复发作甚至加重者；③滨田分级Ⅰ、Ⅱ级者纳入本研究，滨田分级Ⅲ级患者（感觉障碍，大鱼际明显萎缩同时伴有对掌功能障碍）常常需要行患侧拇指功能重建术，本实验排除这部分患者。本实验患者及家属均知情，并通过医院伦理委员会批准。

1.4 器械及设备

钩刀、探针，关节镜设备包括：4.0 mm、30°广角关节镜镜头（普通膝关节镜镜头），光源，辅助成像系统，手外科器械。

1.5 手术方法

两组患者均釆用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢外展置于手术台上，上肢止血带压力250 mmHg。传统开放手术组采用掌心鱼肌纹尺侧切口，长约7.0～15.0 cm，分离后直视下切断屈肌支持带，缝合切口。术后用石膏固定腕关节于功能位1周。改良内镜手术组切口定位选择腕横纹水平近端，掌长肌腱尺侧1.0 cm处为入口，切口长约1.0～2.0 cm。钝性分离，纵行切开筋膜，确定腕横韧带的近侧缘及掌长肌腱。在掌长肌腱尺侧分离尺侧滑囊使其与腕横韧带分离。腕关节维持在背伸位，使腕管内神经肌腱紧贴腕管背面。先用手外科小拉钩向上提拉切口远端皮肤，暴露下方的腕横韧带，直视下切一小口，在直视下用眼科剪尽可能做最大程度的纵行切开松解，通常即可完成腕横纹部的松解。在残余的远端腕横韧带下方置入无金属套管的4.0 mm、30°广角普通膝关节镜镜头，在关节镜通道手掌皮肤上悬吊缝合1或2针向上牵拉皮肤，不使用水流灌注，镜下可见光滑呈白色的腕横韧带，在关节镜前方插入钩刀切开腕横韧带，往往需要重复切割才能完全切断。腕横韧带完全切开后可见淡黄色的脂肪组织突入套管。探查确定腕横韧带已彻底切开，皮内缝合皮肤切口，松止血带并加压包扎，24 h后开始腕关节主动活动，无需制动或悬吊。术中情况见附图。

附图 手术过程Attached fig. Operation procedure

1.6 观察指标

术后患者随访观察24～32个月，平均随访时间（26.1±7.8）个月。随访观察指标包括手术操作时间、平均住院时间、术中副损伤率（包括神经、血管、肌腱损伤发生率）、伤口感染率、术后3个月两点辨别觉恢复情况、术后疼痛评分、重返工作或生活时间和临床症状缓解（Kelly分级）。

1.7 术后疗效评估

临床症状缓解标准按照Kelly分级评定，半计数评价患者的术后疗效差异[10]。Kelly分级评定：优：术后患侧手指疼痛、麻木感症状消失，手指肌力及对掌等活动均无异常，术后未复发；良：症状基本缓解，手指肌力和手指功能尚可；一般：症状轻度减轻或持续；差：症状不缓解或加重。Kelly分级优良率，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.8 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计数资料釆用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，釆用t检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

改良内镜下手术平均时间为（17.3±6.0）min，明显少于传统手术下的平均时间（32.3±3.4）min，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；改良内镜组患者平均住院时间（2.6±0.9）d较传统开放组平均住院时间（4.8±0.6）d明显更短，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；改良内镜组恢复工作/生活时间（19.1±4.8）d明显短于传统开放手术组时间（34.3±5.5）d，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；传统开放手术组术后1个月术区疼痛可视化模拟量表评分（visual analogue scale，VAS）（3.2±1.0）分高于改良内镜组（2.4±0.8）分，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；传统开放手术组Kelly分级优良率87.5%，改良内镜手术组90.9%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.01）；传统开放手术组术后3个月交感神经营养不良发生率12.5%，改良内镜手术组4.5%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.01）；改良内镜组和传统开放手术组术中均无副损伤（包括神经、血管、肌腱损伤）；两组患者术后均为甲级愈合；两组患者术后6个月随访两点辨别觉均恢复（＜5 mm）。见表2。

表2 两组术后观察指标分析Table 2 Analysis of postoperative observation indexes between the two groups

3 讨论

传统的腕横韧带切开减压治疗方法创伤大，恢复慢，且容易产生切口疤痕顽固性疼痛等并发症，近年来逐渐被微创手术所替代。2014年的一篇Meta分析显示[11]，ECTR和传统开放手术在缓解症状方面效果相似，但内镜手术在功能和早期恢复工作方面具有明显优势。ZUO等认为[12]，在总并发症、患者术后主观满意率、重返工作时间、手握力和捏力以及手术时间方面传统手术组与ECTR相比差异无统计学意义，而减少术后疼痛发生率内镜手术有明显优势，需要注意的是，内镜下手术神经损伤较开放组发生率高。本研究显示，改良内镜组和传统开放手术组的切口感染率、术中副损伤率、术后两点辨别觉恢复情况、交感神经营养不良发生率、临床症状缓解方面差异均无统计学意义，改良内镜组的术区疼痛评分、手术时间、住院时间以及恢复工作时间均明显少于传统手术组。本研究较既往文献报道[13]的ECTR有所不同，在近端腕横纹水平采用单个皮肤切口，不使用特殊的辅助器械，实践证明疗效同其他作者报道的基本一致。

目前，CTS内镜治疗主要分为两大类，一类是以AGEE技术[14]和OKUSTU技术[5]为代表的单切口术式，一类是以CHOW技术[15]为代表的双切口术式。双切口CHOW技术，其内镜在非透明的外套管内视野相对狭窄，易受到切开腕横韧带后进入的皮下脂肪和血液的影响，并且整个操作步骤相对复杂，学习曲线长，且较单切口技术增加一个远侧切口，提高了远端组织的副损伤概率。单切口OKUTSU技术多使用特殊的小关节镜系统，并需要借助特殊的闭锁性塑料套管，操作在套管外进行，钩刀沿外套管壁进出和操作时易受周围软组织的干扰而偏离套管，造成血管、神经和屈肌腱损，是术后出现并发症的主要原因。总的来说，ECTR目前只是在区域性的大医院开展主要归结于以下两点：①需要特殊的辅助器械，如透明套管和特殊推刀，甚至需要使用特殊的小关节镜系统，价格昂贵，基层医院不易获得，甚至许多三甲医院也不具备相应的设备条件；②手术技术要求高，操作不当容易出现医源性副损伤，初学者很难掌握操作要领，需要较长的学习曲线和相关技能培训。本研究采用普通的膝关节镜镜头（4.0 mm、30°广角关节镜镜头），术中不置入金属外套管，大大减小了手术器械的工作直径，有效地减轻了在关节镜置入过程中进一步对正中神经的挤压，此举可显著降低术后交感神经营养不良的发生[16]。并且本术式使用脂肪悬吊技术，大大增加了手术操作空间，只要不盲目冒进，从近端楔口逐渐向远端松解，发生正中神经损伤的可能性微乎其微，本研究中无1例正中神经损伤发生。远侧腕横纹为腕部活动的轴点，选择远侧腕横纹为手术入口于日常活动时会反复刺激，容易出现更明显的疤痕、红肿和疼痛[17]。本实验将手术切口从远端腕横纹移到近端腕横纹，可有效避免类似情况出现。同时，切口做了适当的扩大，增加肉眼直视的范围，首先很好地显露腕横纹段的正中神经，并采用软胶管等保护措施进一步降低正中神经损伤的可能性。如果碰到特殊的病例在关节镜下难以完全显露正中神经，可能发生误伤，仅仅需要将皮肤切口适当向远端延长即可避免可能出现的困境，极端情况下也就是将微创手术转为传统的开放手术，不会产生特殊的医疗风险。

本研究的局限在于：部分患者缺少掌长肌腱，对于切口的定位有一定影响，另外对于滨田Ⅲ级的患者和继发性CTS患者本术式不一定适用。

综上所述，笔者认为本术式作为一种内镜下治疗CTS的新技术，安全有效，易于被基层医院掌握，值得推广。

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