宫腔镜窄带成像技术诊断不同类型子宫内膜增生性病变的价值*

谢妍，韩璐，王敏，王晓东，郭玲莉，孙燕茹

（大连医科大学附属大连市妇产医院暨大连市妇幼保健院 妇科，辽宁 大连 116033）

国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2011年采用PLAM-COEIN分类法将异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）按病因分为9大类[1]，其中子宫内膜增生性病变、子宫内膜癌归类为AUB-M，是一组严重危害女性健康的疾病。子宫内膜增生性病变与Ⅰ型子宫内膜癌的发生密切相关，宫腔镜检查是目前诊治子宫内膜增生性病变的首选，宫腔镜下子宫内膜活检术可在直视下观察宫腔形态及内膜病变，对可疑部位进行活检送病理学检查从而确诊[2]。因子宫内膜增生性病变由良性、癌前病变至癌变呈复杂多样性，且同一宫腔可发生不同级别病变，导致宫腔镜普通白光模式常遗漏早期或不典型病灶。内膜的异常增生过程多伴有血管的异常改变[3-4]，内镜窄带成像技术（narrow-band imaging，NBI）因能观察脏器表面的黏膜及黏膜下微血管等结构与形态，可发现普通白光下易遗漏的病灶，目前已广泛应用于食管、胃肠道、膀胱和支气管等的肿瘤及癌前病变诊治中[5-7]。本研究旨在探讨NBI对不同类型子宫内膜增生性病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月-2015年12月于大连医科大学附属大连市妇产医院因疑为子宫内膜增生性病变行宫腔镜检查者。纳入标准：异常子宫出血、宫内占位、原发不孕疑为子宫内膜增生性病变者。排除标准：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、月经期、阴道大量出血、妊娠相关性流血、宫颈病变、凝血功能障碍性出血、近3个月激素治疗史、全身性疾病不能耐受手术和局部炎症等不适宜行宫腔镜检查者。本研究经院伦理委员会讨论通过，共纳入148例，年龄26～51岁，平均（42.76±10.58）岁；病程为1～69个月（中位病程时间18个月）。所有参与本研究的患者及其家属需签署手术同意书。

根据术后病理组织学结果，按照世界卫生组织（world health organization，WHO）2014子宫内膜增生性病变的新分类[8]，结合KISU等NBI模式下宫腔镜分类标准[9]：正常子宫内膜30例；低危型子宫内膜增生性病变，子宫内膜增生不伴非典型性58例；高危型子宫内膜增生性病变，子宫内膜增生伴非典型性42例；子宫内膜癌18例。

1.2 手术设备

Olympus电视宫腔镜系统，包括成像系统（Olympus TV-S7 Pro）；照明系统（Olympus CLV-S40 Pro），提供普通白光和NBI两种模式，支持两种模式快速转换；膨宫及灌流系统（Olympus hystero flow），配备4.5和6.5 mm连续灌流宫腔检查镜鞘；4.5和6.5 mm宫腔镜活检钳、组织剪。

1.3 手术方法

术前避免宫颈预处理，采用宫颈管黏膜表面麻醉或静脉麻醉，5.00%葡萄糖溶液（glucose solution，GS）或0.90%生理盐水（normal saline，NS）膨宫。宫腔内压力为80～120 mmHg或小于患者平均动脉压，灌流液流速260 ml/min。宫腔镜分别于普通白光和NBI两种模式下观察，阳性病灶、可疑阳性病灶保存相应图片同时进行靶向活检，未发现病灶的内膜行多点随机活检送病理。

1.4 观察指标及诊断标准

宫腔镜及病理组织学诊断均由2位高年资有专业经验医师分别诊断，取一致意见为最终诊断。宫腔镜下阳性病灶诊断标准从病灶形态、质地和微血管特征等综合判定[9]：发现高于周边内膜的不规则突起或明显赘生物，质地坚韧或糟脆、表面钙化，新生异型血管丰富等可疑阳性病灶。宫腔镜下微血管图像分级标准根据CICINELLI等[10]文献报道分为以下4型：Ⅰ型：轴样血管、无或细小毛细血管网；Ⅱ型：扩张、增粗、分布不规则、树枝样；Ⅲ型：怒张、血管粗细不均、走形紊乱、局部狭窄；Ⅳ型：血管中断、裸露、袢状血管、异常形状血管团。病理学诊断阳性病变为：子宫内膜增生不伴非典型性、子宫内膜增生伴非典型性及子宫内膜癌；病理学诊断阴性病变为：组织病理学未观察到PLAM结构的异常。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验。计算宫腔镜下普通白光与NBI模式诊断子宫内膜增生性病变的增生性准确率、敏感性、特异性、漏诊率、误诊率、阳性预测值、阴性预测值及Youden指数；采用Kappa一致性检验分析普通白光、NBI与病理学诊断一致性（κ≤0.40一致性较差，0.40＜κ≤0.60中度一致，0.60＜κ≤0.80较高度的一致，κ＞0.80极好的一致性）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NBI下子宫内膜增生性病变的微血管分型特点

参考CICINELLI等[10]标准，总结148例正常子宫内膜及子宫内膜增生性病变图像特点。正常子宫内膜无明显血管网；子宫内膜增生性病变的子宫内膜微血管形态主要表现为4型图像。Ⅰ型：病灶中心可见轴样血管、无或偶有细小毛细血管网，粗细均匀，走行规律（附图A）；Ⅱ型：病灶可见丰富的螺旋样、树枝样排列的扩张增粗微血管，其血管直径、走行较为规律（附图B）；Ⅲ型：可见血管形态愈加立体、怒张，其血管粗细不均、走行紊乱，可有局部狭窄（附图C）；Ⅳ型：可见血管壁薄、粗大、中断、裸露，可有袢状血管及海葵状、静脉瘤样、蛙卵状和绒线状等异常形状血管团（附图D）。

低危型子宫内膜增生性病变中13.79%显示为Ⅰ型微血管，62.07%显示为Ⅱ型，24.14%显示为Ⅲ型微血管；高危型子宫内膜增生性病变中分别有4.76%显示为Ⅰ、Ⅱ型微血管，76.19%显示Ⅲ型微血管，14.29%显示为Ⅳ型微血管；子宫内膜癌中11.11%显示为Ⅲ型微血管，88.89%显示为Ⅳ型微血管。见表1。

2.2 宫腔镜两种模式诊断低危型子宫内膜增生性病变与病理组织学诊断比较

本研究共纳入低危型病变58例，宫腔镜白光及NBI模式诊断低危型子宫内膜增生性病变的敏感性分别为65.52%及86.21%，差异有统计学意义（χ2=6.78，P=0.009）；两者准确率分别为75.67%及81.08%（χ2=1.28，P=0.259），特异性分别为82.22%及77.78%（χ2=0.56，P=0.456），阴性预测值分别为78.72%及89.74%（χ2=3.80，P=0.051），阳性预测值分别为70.37%及71.43%（χ2=0.17，P=0.898），差异均无统计学意义。

白光诊断低危型子宫内膜增生性病变一致性较差（Kappa值为0.483），NBI微血管诊断低危型子宫内膜增生性病变与病理学诊断相比一致性中等（Kappa值为0.617）。结果显示：与白光模式相比，NBI可提高诊断的敏感性、减少漏诊率。见表2。

2.3 宫腔镜两种模式诊断高危型子宫内膜增生性病变与病理组织学诊断比较

附图 NBI下微血管形态Attached fig. Images of micrangium under NBI

本研究共纳入高危型病变42例，宫腔镜白光、NBI模式诊断高危型子宫内膜增生性病变的准确率分别为81.08%及89.96%（χ2=4.60，P=0.032），敏感性分别为57.14%及92.86%（χ2=14.29，P=0.000），阴性预测值分别为84.21%及96.91%（χ2=9.43，P=0.002），差异均有统计学意义；两者特异性分别为90.57%及88.68%（χ2=0.20，P=0.652），阳性预测值分别为70.59%及76.47%（χ2=0.37，P=0.544），差异均无统计学意义。NBI微血管分型诊断与病理学诊断有较好的一致性（Kappa值为0.766）。结果显示：与白光模式比较，NBI可提高诊断的敏感性、减少漏诊，同时不降低特异性及阳性预测值，提高诊断高危型子宫内膜增生性病变的准确率。见表3。

表1 不同子宫内膜增生性病变与NBI下微血管分型关系 %Table 1 Relationship between different endometrial proliferation lesions and microvascular classification under NBI %

表2 白光及NBI微血管分型诊断低危型子宫内膜增生性病变与病理学诊断比较 %Table 2 Comparion of pathological diagnosis and endometrial proliferative lesions on low-risk pattern by white light and NBI microvascular classification %

表3 白光及NBI微血管分型诊断高危型子宫内膜增生性病变与病理学诊断比较 %Table 3 Comparion of pathological diagnosis and endometrial proliferative lesions on high-risk pattern by white light and NBI microvascular classification %

3 讨论

子宫内膜癌在女性恶性生殖道肿瘤中约占20.00%～35.00%，是我国高发的妇科恶性肿瘤之一，每年子宫内膜癌新发病例数约为5.0万，死亡病例数约为1.8万。子宫内膜增生性病变与Ⅰ型子宫内膜癌的发生密切相关，早诊断早治疗子宫内膜增生性病变是提高子宫内膜癌生存率、改善预后的关键。宫腔镜检查是诊断子宫内膜增生性病变的首选方法，但对子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌及诊断的敏感性仅为79.50%[11]，超过20.00%的患者漏诊。内镜NBI技术能突显黏膜表层结构及微血管的形态学改变，增强微血管的能见度，提高病灶的对比度及边界的清晰度，有助于术者准确识别病变、判断病灶范围、指导定位活检。2011年，TINELLI等[12]报道了宫腔镜结合NBI技术提高子宫内膜癌及非典型增生诊断的敏感性和阴性预测值。孔祥菊等[13]的研究同样显示宫腔镜NBI模式较白光模式在诊断子宫内膜病变的准确率更高。

子宫内膜增生性病变为血管增生性疾病，该疾病的发生、发展伴随着血管的异常改变，不同的发展阶段其内膜微血管直径、密度及形态有明显差异[14]。本研究结果显示：正常子宫内膜无明显血管网；低危型子宫内膜（子宫内膜增生不伴非典型性）中13.79%病灶可见轴样血管、无或偶有细小毛细血管网，粗细均匀，走行规律；62.07%于病灶可见丰富的螺旋样、树枝样排列的扩张增粗微血管，其血管直径、走行较为规律；但随着病变程度的加重，血管的异型性越发明显；24.14%低危型子宫内膜及76.19%高危型子宫内膜（子宫内膜增生伴非典型性）表现为血管形态愈加立体、怒张，其粗细不均、走行紊乱，可有局部狭窄；进一步进展为子宫内膜癌时，88.89%病灶部位血管口径、分布、分支均呈不均匀的异常血管相，血管壁变薄、粗大、中断、裸露，并出现异常形状血管团。宫腔镜NBI模式下可清晰显示子宫内膜微血管结构与形态，通过对病灶部位血管形态的观察可推测增生性病变的存在和程度。SURICO等[15]对209例绝经期子宫异常出血的宫腔镜NBI检查的研究显示了相同的结果。

本研究同样提示：宫腔镜NBI微血管分型诊断低危型子宫内膜增生性病变可提高敏感性；其特异性呈下降趋势，但差异无统计学意义，建议结合宫腔镜镜下组织质地、病灶形态等特点，以进一步提高诊断的特异性及准确率。白光诊断低危型子宫内膜增生性病变与病理组织学诊断一致性较差，NBI下微血管分型能将诊断的一致性提高到中度，即是病理学组织学诊断低危型子宫内膜增生性病变的可重复性较高危型差[16]。

本研究亦显示：与白光模式相比，宫腔镜NBI可明显提高对高危型子宫内膜增生性病变诊断的准确率及敏感性，其阴性预测值达96.91%，显著减少漏诊率，降低诊断主观性，弥补白光下识别病灶经验不足的缺陷，具有良好的诊断应用价值。CICINELLI等[10]进行多中心研究后提示宫腔镜NBI显著提高对子宫内膜癌、高危型内膜病变的敏感性，显著降低诊断的假阴性率，且不提高诊断的假阳性率。

随着内镜技术的飞速发展，NBI在临床诊治子宫内膜增生性病变的重要性及优越性更加凸显。NBI作为一种先进的光学图像增强技术，能提高子宫内膜表面及黏膜下微血管形态，已显示出它在鉴别子宫内膜良、恶性病变的优势。其优势在于可以清晰地观察到宫腔镜普通白光下难以发现的微血管病变，进行靶向活检，提高子宫内膜癌及癌前病变的检出率；能较好地显示黏膜层毛细血管，提高对微血管形态的分型，预测内膜癌分化程度、浸润深度，提高对早期高分化子宫内膜腺癌的识别，使癌灶切除术并保留生育功能成为可能[17]；无需采用对比增强剂，只需切换到NBI模式下进行观察，降低术者经验不足造成漏诊的风险。

然而宫腔镜NBI技术仍存在一定局限性：对于经验较为缺乏的医生，早期无法适应NBI毛细血管显像的增强作用，可使诊断假阳性率增高；由于NBI光波深度限制，当宫腔较大时会出现图像过暗，需与放大内镜联合使用方能减少漏诊率；当有活动性出血或子宫内膜炎症严重时，血红蛋白吸收了窄带光被，使整体成像黑暗，难以准确辨清病灶，故在有活动性出血及有严重子宫内膜炎症时应谨慎使用宫腔镜NBI，同时NBI模式检查前建议避免宫腔操作；目前国内外绝大部分检查方法是采用白光→NBI→定位活检顺序，致使在NBI检查前已经得知白光所发现的病变位置，理论上并未遵循随机双盲对照的实验要求；目前尚无NBI模式微血管形态分型的国际统一标准，无法与WHO子宫内膜增生病变诊断标准相统一[18]。

综上所述，NBI可清晰地观察黏膜表面及深层的微血管形态变化，有助于良、恶性病变的鉴别及病变程度的判断。根据微血管形态分型有助于提高诊断高危型子宫内膜增生性病变的准确率，使NBI引导下完全切除高危型子宫内膜增生性病变成为可能；减少低危型子宫内膜增生性病变的漏诊。然而本资料的宫腔镜NBI技术应用于子宫内膜增生性病变的分型诊断的病例数尚少，故仍需大样本的前瞻性研究进一步证实其临床应用价值。

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