乳腺肺四重癌1例报道

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(中国人民解放军联勤保障部队第908医院肿瘤科，江西 南昌 330002)

多重癌是指在同一患者的不同部位或器官同时或先后发生2种或以上的原发恶性肿瘤，又称重复癌、多原发恶性肿瘤。临床较少见，发生率仅0.83%，容易漏诊、或误诊为肿瘤复发和转移。我科2017年9月收治1例经手术后病理确诊的乳腺肺四重癌，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，58岁，2014年6月体检时胸部CT发现右肺上叶后段一直径约0.8 cm磨玻璃样结节,边界清晰，无咳嗽咳痰、发热盗汗、纳差消瘦等，之后每3～6个月随访1次，无变化。2017年4月复查见右上肺该磨玻璃样结节增大至1.1 cm，实性成分略有增多，且右下肺背段近纵隔处新增一直径约0.4 cm结节，纵隔无偏移，右腋窝见多个直径约0.9～1.2 cm淋巴结，右乳外上象限不规则小结节；彩超显示右乳腺11点方向一1.3 cm×1.2 cm低回声结节、紧邻其外侧一1.8 cm×0.7 cm低回声结节，边界均清，形态欠规则，内可见多个钙化灶，周边见粗大血流信号，BI-RADS分级Ⅳc级，右腋窝多个低回声淋巴结与CT所见相同；我院右乳外上象限结节经皮穿刺活检报告浸润性导管癌，肿瘤指标基本正常，临床诊断右乳恶性肿瘤肺转移。2017rh 4月至6月以表柔星、环磷酰胺联合化疗3周期，2017年6月8日复查CT示右肺与右乳腺结节大致相仿、右腋窝淋巴结缩小，2017年6月19日在北京中国医学科学院肿瘤医院胸腔镜下行右肺上叶后段结节楔形切除术+右肺下叶背段解剖性部分肺叶切除术，病理报告右肺上叶瘤径1.5 cm、高分化腺癌、主要呈附壁型及腺泡型，右肺下叶瘤径0.5 cm、微小浸润性腺癌、浸润灶主要呈腺泡型，均无脉管癌栓及神经侵犯，两者皆来源于肺，与乳腺无关，排除其他转移；2017年7月24日行右乳腺癌改良根治术，腋窝未探及淋巴结，病理报告右乳多灶浸润性癌、细胞学Ⅱ级、周围伴多灶高级别导管原位癌，免疫组化HER-2(+++)、ER(-)、PR(-)、AR(30%+，中-弱阳性)、CK5/6(-)、EGFR(-)、E-cadherin(++)、P53(-)、TOP2A(+)、Ki-67(20%+)。结果证实乳腺、肺病灶均为原发，排除转移可能。术后换用多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗联合化疗。2018年2月腹部彩超提示肝内低回声结节，CT见右肝叶一径约2.4 cm类圆形低密度影，肿瘤指标中CA125 122 u·mL-1、AFP轻微升高，CA153、CA19-9、CEA、NSE均在正常范围内，同月底上海东方肝胆外科医院PET-CT检查报告为肝转移瘤，其余未见异常，考虑仅有肝脏寡转移，2018年3月9日行转移瘤切除，病理报告符合乳腺癌肝转移，免疫组化HER-2(+++)、ER(10%+)、PR(-)、Ki-67(90%+)；术后继续以曲妥珠单抗联合多他赛和比柔吡星化疗，现仍然生存良好，KPS评分100分。过去史：2001年该患者在我院行左乳腺癌根治术，病理报告左乳腺浸润癌，ER(+)、PR(+)，当时受条件限制淋巴结及分期不清，其余指标未查，术后以CAF方案化疗6周期，并行1程放疗、总剂量5 000 cGy，后间断服用三苯氧胺近5 a。月经史：13岁/4～6 d/26～30 d/52岁。家族史：母亲患胃癌去世，兄弟姐妹目前均健在。本例既是乳腺肺同时性三重癌，又是乳腺肺异时性四重癌。

2 讨论

多重癌诊断最早于1932年由Warran及Gates提出，后于1979年由国内刘复生等补充完善，2004年WHO工作组重新修订国际标准：1)各个肿瘤分别经病理学确诊为恶性；2)解剖学上各个肿瘤必须独立存在；3)严格排除转移癌和复发癌。在此基础上根据Meortal提出的原发肿瘤发生间隔时间不同分为同时性和异时性，6个月以内者为同时性，6个月以上者为异时性。本例2个月内先后行肺和右乳腺2次手术，确诊为不同来源的、病理形态各异的、可排除转移或复发的三重癌，按标准属于同时性肺乳腺三重癌，追朔2001年左乳腺肿瘤，严格讲又是1例异时性乳腺肺四重癌。回顾本例诊治经过：1)2001年确诊为左乳腺恶性肿瘤；2)18 a后对侧乳腺再次发生肿瘤，且系肺乳腺多原发；3)18 a前有多周期全身化疗、局部放疗、5 a内分泌等综合治疗；4)有肿瘤家族史，母亲患胃癌去逝。分析本例发病既与家族遗传有关，又与自身免疫状态、内分泌功能、放疗化疗等因素有关。文献报道[1-2]肿瘤患者有1%～10%可再发新肿瘤，发病率远高于正常人群，以二重癌居多，占71%；三重癌少见，四重癌及以上更是罕见，合计仅占4.6%[3]，同时性约15%，异时性约85%。近年资料显示多重癌发病有上升趋势，分析主要原因是由于诊断水平的不断提高，以前部分认为是复发或转移的肿瘤最终确诊为多重癌，因此仅凭经验判断容易误诊漏诊。多重癌发病原因未明，可能与宿主的易感性、免疫状态、内分泌功能、环境、放疗化疗、家族遗传等因素密切相关[4-7]，普遍认为是多因素共同作用的结果。本病容易误诊为肿瘤复发或肿瘤转移，鉴别诊断非常重要，其实质就是避免漏诊误诊、区分复发和转移，确诊需要再次获取病理，多数是再次手术后证实。多重癌与复发癌和转移癌预后有明显差异，多重癌大多是早期，也可以是晚期，预后稍好，而复发癌多数是晚期，转移癌则提示已进展至晚期，预后较差。