变应性鼻炎的中医诊疗心悟*

忻耀杰 滕磊 魏慈芸 杨易 柴宇琪

变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是变应原作用于特应性个体而激发的，由IgE介导的鼻黏膜炎症反应性疾病，属于中医学“鼻鼽”范畴。中医学对AR的认识及诊治有其独特之处，与西医亦有不少相通之处。本文粗析中西医对AR的认识，以及中医、西医在AR的临床症状、发病机理和治疗方面的异同点；浅谈对于鼻鼽的中医药诊疗、预防、调摄等方面的心得体会，推崇“欲求常生，必扶阳气”的学术思想，对临床治疗鼻鼽具有指导意义。

1 AR与鼻鼽之雷同

1.1 主要症状相同

西医学认为AR主要表现为鼻痒、喷嚏、流清涕三大经典症状。中医学又称鼻鼽为“鼽嚏”，金代名医刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中解释说：“鼽者，鼻出清涕也”；“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也”，明确地告诉我们鼻鼽的特征性症状是鼻出清涕、鼻痒、打喷嚏。两者不谋而合。

1.2 发病机理相通

西医学认为AR的发病受遗传和环境的双重影响，与机体免疫功能下降等因素有关，而中医学亦有如下相似的观念[1]：

1.2.1 强调人体自身是一个统一的整体，禀受于先天“祖气”

《黄帝内经》说：“人与天地相参也。阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也。祖气初凝，美恶攸分，清浊纯杂，是不一致，厚薄完缺，亦非同伦，后日之灵蠢寿夭，贵贱贫富，悉于此判，所谓命秉于生初也。”认为个体在父母的精血相交之际，其体质强弱完缺，心智的聪敏愚钝，寿命的长短寿夭等都已判定。与西医学“传统遗传学”理论相一致。

1.2.2 强调人体与外部自然界是一个统一的整体

中医学认为人体的生长发育以及生理和病理变化都受到外界气候、地理环境等因素的影响，这种禀赋和易感性观念与西医学“表观遗传学”所强调的外界环境影响人体内在生理、病理的思想是一致的。

1.2.3 强调人体自身内环境的平衡，以及人体与外环境之间的平衡

西医免疫学理论的重要内容是“平衡概念”，免疫机制失衡就会发生疾病。《素问·生气通天论》提出的“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”理论与此观念相似。“免疫”一词首见于明代李氏著的《免疫类方》，类似免疫平衡状况或平衡机制的概念无不反映在中医学的阴阳盛衰、脏腑经络失调、精气血津液失常等基本理论中。中医认为鼻鼽病发作与否和人体自身内环境的平衡，以及人体与外环境之间的平衡状况有关。前者主要体现在正气的强弱与阴阳的平衡方面。《黄帝内经》说：“正气存内，邪不可干”。所谓“正气”就是人体免疫系统所决定的抗病能力和脏腑的平衡状况，亦就是“内环境自稳机制”。人体免疫功能好，抵抗力强，阴阳平衡，就不容易生病。反之，则易生疾患。后者主要体现在邪气的盛衰和邪正斗争形势方面。《黄帝内经》说：“邪之所凑，其气必虚”。所谓“邪气”泛指一切致病因素，包括各种病原微生物和寄生虫、花粉等外邪因素，以及七情波动和脏腑功能失衡等内伤因素。邪气侵犯人体的结果总是损伤人体的正气，导致人体阴阳失衡，致生疾患。若邪盛正衰，则病久不去，若邪弱正强，则病消在即。

2 诊疗AR的体会

西医治疗AR通常是“治病”，注重改善鼻局部的症状，在发病时用药能够阻断炎症反应，从而缓解症状，但大多是短期有效，停药易反复，且有副反应和依赖性，同一种药物用久后常因耐药而效用降低。中医治疗AR则是“治病人”，注重调动人体自身的抗病能力，强调整体疗法，辨证施治，重视未病先防，欲病早治，已病防变，调摄以恒，疗效相对持久。

2.1 已病防变，辨证论治

鼻鼽的根本原因是脏腑虚损，正气不足，主要反映在人体“阳气”和“水液”两方面的代谢失常，与肺脾肾三脏的功能关系最为密切。“肺为气之主、脾为气之源、肾为气之根”。人体的水液代谢有赖于阳气的温化转运，肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主温化水液。三脏相互协调，共同完成人体气的生成、运行以及水液的敷布转运功能。若三脏气虚，功能失常，水液代谢障碍，每致痰湿生于脾而聚于肺，所以说“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。水湿停聚，上凌鼻窍，鼻失其和而发为鼻鼽。鼻鼽不解，将加重肺的肃降功能失常，浊气久聚于清窍容易诱发哮喘、鼻息肉、耳胀等病。知其传变，当先拦之，临诊应当整体辨治。鼻鼽患者就诊时通常只诉说鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞症状，而不及其它，其实不同病证有其相应的全身症状。鼻鼽主要分为肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足和肺经伏热4种证型[2]。其中肺经伏热证为热证，多遇热而发，其鼻腔黏膜呈红色，或暗红色，舌质偏红，舌苔黄，脉数；多伴有口干、烦热等症状。其余三类属虚寒证，多遇风、遇寒而发，鼻黏膜呈白色或灰白色，舌质偏淡，舌苔薄白或白润，脉细弱，它们又各有特点：肺气虚寒证多伴有畏风自汗，咳嗽气短，痰稀等症；脾气虚弱证多伴有倦怠乏力，腹胀便溏等症；肾阳不足证多伴有形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长等症，据此可以“审证论治”，遵“急则治其标”的原则，用“苍耳子散”散风通窍，同时再辨证给予复方治疗。如肺气虚寒证给予温肺止流丹或小青龙汤，以温肺散寒；脾气虚弱证给予补中益气汤或附子理中汤，以健脾益气；肾阳不足证给予金匮肾气丸，以温补肾阳；肺经伏热证给予清肺散[3]，以清泻肺热。由于本病以阳气不足为本，治疗总以温阳益气为主[4]，即便是肺经伏热证，也是暂时现象，用药不可过于苦寒，以免伤损阳气，可在清热方中适量加入黄芪、党参之类以固护阳气，一旦热象消退，应转入补气温阳法，以治其本。处方尚须随症加减：鼻痒、喷嚏多，辨证属热者可选用地龙、蝉蜕、豨莶草、紫草、柴胡、银柴胡等性凉苦咸药物；辨证属寒者可选用茜草、徐长卿、鹅不食草等性温甘辛药物；畏风怕冷者可选加防风、桂枝、干姜、大枣、黄芪、白术等；腰膝酸软者可选加枸杞子、菟丝子、杜仲等。值得一提的是，干姜、高良姜、附子、肉桂、桂枝、淫羊藿、鹿角霜等药性热，宜注意其用量及疗程，可配黄芩、败酱草等凉性药以监制，不致温热太过，务必“中病即止”。鼻窍以通为用，用药不忘通窍。一般选加苍耳子、荆芥、辛夷花、白芷、石菖蒲、川芎、细辛、薄荷、藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、草豆蔻等芳香通窍药，以疏通壅滞、化浊通窍；对于气虚下陷者，可选加升麻、柴胡、葛根、蔓荆子等升阳通窍药，以协助升举清阳，通利鼻窍。总之，宜辨证分清病证的寒热虚实属性，遵循“有是证用是药”的原则，调整机体失衡的阴阳。临诊还要与感冒相鉴别，清·《医法圆通》说：“按鼻流清涕一证，有从外感而致者，有从内伤而致者。从外感而致者……，其人定现发热恶风恶寒头痛身痛等情。法宜宣散……。从内伤而得者……，其人定无外感足征，多困倦无神，或喷嚏不休，或畏寒，或两脚冷。法宜扶阳……”。告诫我们不能一见鼻流清涕就不分内外，一味地发散，以免过汗伤正。

2.2 欲病早治，因人而异

《嵩崖尊生书》说：“鼻鼽，鼻流清涕，经年累月不止是也，亦分寒热。胃家郁火伤肺……或因脑冷所致。”《医方考》说：“人身之上，天之阳也，故六阳之气皆会于首。若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕”。鼻鼽病以虚证、寒证为多见，发病与个体体质、环境变化等有关。其病位虽在肺，但病源在脾，病根在肾。遵照“缓则治其本”的原则，可以在季节交替前2～3周，根据体质情况预防用药。肺气虚寒者，宜服益气固表止汗的玉屏风散，以发挥屏风遮蔽之能；脾气虚弱，偏于湿重者，宜服参苓白术散，以健脾利水渗湿，偏于气虚下陷者，宜服补中益气丸，以健脾升阳举陷；肾阳不足者，宜服阴中求阳，阳中求阴的金匮肾气丸，直补真阳真阴，以资化源。《类经》说：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并该意志，故忧动于心则肺应……”。心主神明，为君主之官，人体的各种活动必然产生相应的情绪，不同的情绪对气血津液的运行会产生不同的影响。患者有因鼻鼽不解而消极忧伤，以致肺经气血运行逆乱，加重肺系疾病者，所以有必要对鼻鼽患者进行心理疏导。临床尚有仰视太阳即作喷嚏者，此亦属心病，且与风火之邪相关。《素问玄机原病式·六气为病》说：“或视日而嚏者，由目为五脏神华，太阳真火晃耀于目，则心神躁乱，而发热于上，则鼻中痒而嚏也。”心主火，素体伏热，又视日受其真火引动，以致心火动摇而生风，风动则痒而喷嚏发作，对此当给予清热祛风之治，清热可熄风，祛风可止痒，可酌情选用僵蚕、蝉蜕、紫草、茜草、地龙、全蝎、蜈蚣等祛风药和黄连、莲心、甘草梢等清心药。

2.3 未病先防，调摄以恒

上工治未病。《神农本草经》将中药分为上、中、下三品：上药主养命以应天；中药主养性以应人；下药主治病以应地。鼻鼽调摄当顺应天时，持之以恒，除了改善环境，避免接触过敏原外，还要尽可能做到“宜食疗少吃药，宜将息不过劳，宜温暖避寒凉”，以改善患者的体质。

2.3.1 宜食疗少吃药

医食同源，食能排邪而安脏腑，悦情爽志，以资气血。任何食物都有其阴阳属性、性味归属和功效，饮食疗法就是通过应用具有药理作用的食物，或补其不足，或泻其有余，达到保持或恢复机体阴阳的平衡，从而提高机体的健康水平，其基本理论和指导思想就是阴阳五行学说。鼻鼽病者阳气虚损，遵“甘温有益寒无补”之旨，宜在平时的膳食中，除了避免服食易引起机体过敏反应的油炸、海鲜等食物外，还应选用偏温性的食品，如肉苁蓉、当归、枸杞子、金樱子、菟丝子、附片等烹制药膳，平时宜常服人参、黄芪等补气，以提高免疫力，逐渐改变虚寒体质。

2.3.2 宜将息不过劳

张景岳有言：“阳衰之病无所不至，第其由来者渐，形见者微。”意为人身之阳气不断地起伏于生发与耗散之间，每个人都存在阳虚现象，只是逐渐消耗、不被重视而已。适度的运动能够逐步改善患者的免疫力，降低患者的敏感性，从而减少AR的发作，而过度的劳作、运动则容易伤损元气,所谓“劳则耗气”，人体真气消耗，渐致气虚，“气虚即阳虚，阳虚则五内不暖而无寒生寒”。所以鼻鼽患者应注意休息，劳逸相适，避免因过劳而发生“虚虚”之症。

2.3.3 宜温暖避寒凉

张景岳说：“命门元阳有生发之功，阳盛则精血盛，生气盛，阳衰则精血衰，生气衰”。鼻鼽多属虚寒，而寒凉生冷食物最易损伤肺脾阳气，加重虚寒症状；冰冷的饮料、食品可能加强呼吸道的过敏反应而诱发变应性鼻炎，所以饮食宜温热，不宜寒凉，切记“不以胃暖食”。鼻鼽每因风寒异气侵袭所诱发，注意保暖，避免受凉可以预防感邪，中医有“寒从脚底生”之训，所以下肢的保暖尤为重要。低温能使血管收缩、血管通透性降低、减轻黏膜水肿，所以可尝试长期用冷水洗脸，既可降低局部温度，又可增加鼻部对寒冷刺激的适应性。

总之，鼻鼽多属虚寒，生活中的诸多失调更易损伤阳气。张介宾说：“难得而易失者，惟此阳气，既失而难复者，亦惟此阳气”；“欲求常生，必扶阳气”。所以，临证宜常以甘温小补。