针刺“蝶腭穴”治疗变应性鼻炎的机制探讨

米姣平 廖伟 白琪文 陈新野

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）也称过敏性鼻炎，主要是由IgE介导的鼻黏膜炎症反应引起的疾病，在全球的患病率可达10%～40%，由于发病机制复杂，诱发因素众多，临床表现为病程迁延，发作频繁，给患者的健康和生活质量带来影响，已成为全球性的健康问题。为此，世界卫生组织（WHO）提出针对过敏性疾病的规范治疗——“四合一”治疗模式，即避免过敏原接触、有效对症治疗、标准化的免疫治疗和健康教育，从而大大提高了临床疗效[1]。然而，由于临床疗效及治疗的副作用等问题，仍有部分患者需要寻求补充和替代医学治疗（complementary and alternative medicine，CAM）[2]。针灸疗法是 CAM的一种，它源于中国传统医学。针灸治疗AR的历史源远流长，随着临床研究方案的不断完善，采用多中心和大样本随机试验，证实了其临床疗效。在2015年美国的AR临床实践指南中推荐应用针灸疗法[3]。“蝶腭穴”是新近受到关注的治疗AR的穴位[4]，它应用于临床只有40年的历史，近年来得到重视，并进行了较广泛研究，取得了一些阶段性的成果，但其机制水平的研究仍较缺乏。为此，本文从疾病发生机制的角度，着重总结和分析针刺蝶腭穴治疗AR的临床作用和科学意义。

1 炎症反射对AR发病的影响

AR是由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症病变，过敏性炎症启动（initiate）鼻黏膜反射亢奋机制，鼻神经功能紊乱，在AR发病过程中起着不可或缺的作用[5]。当过敏原诱发免疫反应发生时，机体神经系统和免疫系统发生串扰（crosstalk），它们进行“交流和对话”，一旦“通信”失常，就会加重黏膜的炎症反应[6]。

炎症是活体组织对损伤因子发生的一种防御反应。机体对炎症必须精确地调控，反应过低或过高，都会导致疾病，甚至危及生命。Tracey提出“炎症反射”的概念[7]，强调神经系统对免疫功能的影响，神经系统就像控制心率和其它生命体征一样，实时调控炎症反应。炎症反射包含了神经中枢对局部炎症的感知和中枢神经传出纤维对炎症反应的调节或抑制，局部炎症反应释放的炎性介质可由传入神经感知，或通过体液系统，将炎症信息传递给中枢神经系统，在下丘脑整合，通过神经传出纤维分泌的神经递质，作用于免疫细胞，影响细胞因子合成，调节局部炎症反应。

抗炎治疗可以通过中枢反射性抑制天然免疫系统来完成，胆碱能抗炎通路是巨噬细胞与迷走神经双向调节黏膜炎症反应通路，迷走神经是功能复杂、分布广泛的颅神经，巨噬细胞属天然免疫一部分。电刺激迷走神经能抑制巨噬细胞活性及减少细胞因子合成和分泌。细胞因子合成和分泌减少，可减轻局部炎症反应；巨噬细胞具有抗原呈递功能。下调Th2功能，减少B淋巴细胞的特异性IgE产生，从而降低过敏反应[8]。

黏膜过敏性炎症反应在多层面进行，在细胞学水平，免疫细胞和结构细胞参入其中，Howarth等[9]提出了AR的细胞反应的顺序和途径，免疫细胞和结构细胞活化，组织间炎性细胞侵润，由此神经、血管和腺体间相互作用，产生过敏反应和临床症状。在分子水平，炎性介质、细胞因子和神经肽发生复杂的串扰，组胺是重要的炎性介质，但不是唯一介质[9]，促炎神经肽和神经营养素等也起到推波助澜的作用，如果在抗炎治疗中干预上游促炎因子，改变Th2优势，下调促炎神经肽和神经营养素等，降低高反应状态，可以降低过敏和炎症反应，减少临床发病[10]。

2 神经功能紊乱对AR的影响

鼻腔是呼吸道的门户，它具有自身防御功能。鼻黏膜上皮受三叉神经节和蝶腭神经节发出的神经支配，三叉神经管理鼻黏膜的感觉，分布在上皮、血管和腺体周围；翼管神经（自主神经）负责鼻黏膜的血管和腺体功能的调节，副交感神经传出冲动引起腺体分泌，而交感神经兴奋引起血管收缩，自主神经节后纤维副交感数量多于交感纤维，鼻黏膜常处于副交感优势状态[11]。在常态下，通过调节鼻黏膜血窦血流量，优化鼻腔通气功能，或通过黏液分泌、血管扩张和打喷嚏等方式，完成鼻黏膜生理功能[12]。当外界环境剧烈变化，或各种内源性的体液因素改变，炎性介质刺激引起传入神经冲动处于高反应性状态时，传出神经纤维冲动反应强烈，出现放大反应（exaggeration），临床出现过早的和过强的症状，导致发病[5]。

鼻黏膜受到外界刺激最早出现的反应是神经轴突反射，导致血管扩张，血浆外渗和炎症细胞募集，即神经源性炎症。而持续性黏膜炎症，致使临床反应阈值降低，对低浓度过敏原刺激，产生激发效应（priming effect），表现出频繁的和严重的鼻炎症状；同时机体处于敏感状态，对环境中的非特异性刺激（如温差变化或气味刺激等），表现出过度反应（hyper-reactivity）[13]，成为临床发病的重要诱因。

AR是鼻黏膜炎症性疾病，临床症状来自于炎性介质、细胞因子和神经肽与鼻黏膜上皮的神经、血管和腺体结构之间的相互作用和效应，鼻痒、打喷嚏和鼻漏主要是神经作用结果，而鼻塞是血管反应引起，血管反应也受到神经的支配，因此，神经因素在AR的发生及发展中起到重要作用[9]。

3 蝶腭穴的实质的研究

穴位是人体脏腑经络之气血输注出入的特殊部位，是疾病的反应点，也是临床针灸的刺激点。针灸取穴是根据经络学说进行的，所谓“经脉所通，主治所及”。鼻位居阳中之阳，是清阳交汇之处，循行鼻部和鼻旁的经脉多属阳经[14]。现代理论提出板机点（trigger point）学说[15]，即体表敏感区，无论是传统的穴位还是板机点，它们多是神经密布区，神经末梢密集或较粗的神经纤维经过的区域[16]，或在筋膜和骨膜层面、筋膜内的细胞，包括成纤维细胞、巨噬细胞、肥大细胞、浆细胞和脂肪细胞等。神经元和巨噬细胞、肥大细胞都是引起炎症反应的基本构件[15]。

翼腭窝是位于上颌骨与蝶骨翼突及腭骨之间的间隙，含有蝶腭神经节[17]，该神经节位于翼腭窝的上部，靠近蝶腭孔，仅在黏膜下约1～2mm，三叉神经的上颌神经和自主神经即翼管神经[4]。蝶腭神经节属副交感神经节，对鼻黏膜的血管舒缩及腺体分泌产生影响，三叉神经管理鼻腔的感觉，是鼻部局部麻醉的进针点。1990年李新吾等[18]首次报道针刺该穴位治疗AR，张文光等[17]根据从穴位进针，针具可以到达蝶骨和腭骨围成的间隙，命名为“蝶腭穴”，它是治疗鼻病的板机点。

蝶腭穴体表标志明确[15]，在颧弓下方，下颌骨的冠突和髁突间，针刺方向为后内上，对应穿刺点与水平线的距离为33mm，与目外眦垂直线的距离为42mm，深度为46.9mm，进针深度约50mm。张路等[19]行60例人体标本解剖发现，经颞下窝入路毫针盲刺蝶腭神经节操作时，针具可进入翼腭窝，但直接触碰蝶腭神经节的概率不高。我们推测针刺蝶腭穴治疗AR的疗效，不单是蝶腭神经节，三叉神经也可能起到治疗效应。

4 针刺蝶腭穴治疗机制的认识

针灸治疗是一种体表刺激疗法，现代研究证实针灸治疗具有抗炎功效，电针刺激迷走神经能抑制巨噬细胞活性和减少促炎细胞因子合成和释放（如TNF-α、IL-1β、IL-6和 IL-18等），起到抑制局部炎症反应作用，而这个神经刺激点就相当于穴位[8]。

蝶腭穴含有迷走神经成分，尽管针刺时针具不一定能接触到蝶腭神经节，但通过“弥漫性有害抑制区”（diffuse noxious inhibitory control），仍可发挥泛化的胆碱能抗炎效应。在该穴位的刺激强度与抗炎功效存在一种剂量和效应关系，针灸刺激或热源刺激在针刺部位产生急性弥漫伤害，产生“对抗性刺激”或被认为是内源性吗啡神经肽或单胺类神经递质所介导，烯丙酮吗啡是一种中枢和外周吗啡受体拮抗剂，具有反向作用[8]。

Wang等[19]报道对健康志愿者进行针刺蝶腭神经节试验，应用客观检查如鼻气道阻力、鼻腔容积、鼻呼出气一氧化氮，以及神经肽类包括鼻分泌物的P物质、血管活性肠肽、神经肽Y，结果发现了有益的变化，健康志愿者通过针刺蝶腭神经节，能增加交感神经兴奋性，有助于鼻腔通气的改善。

我们对持续性AR患者进行针刺蝶腭穴治疗，并用伪针灸对照，证实真针灸组的疗效优于伪针灸组，认为针刺蝶腭穴可影响到翼腭窝内的多种神经，刺激冲动能降低鼻部感觉神经敏感性，促使自主神经平衡和下调中枢神经敏化等[4]。当神经受到刺激时，刺激冲动双相传导，一方面向周围神经末梢传导，作用于靶器官的血管和腺体，鼻黏膜上皮的同一效应器受到自主神经的双重支配，外周作用与效应器当时的功能状态有关；另一方面冲动向神经中枢传导，在下丘脑进行整合，修正中枢敏化程度，改变神经功能状态，发挥神经系统对AR的调控作用[20]。

5 小结

综上所述，针灸治疗AR已广泛运用于临床，但针灸效应的研究要完全融入现代分子医学体系中，还有很长的路要走[21]。针刺蝶腭穴治疗AR在临床上取得一定疗效，其治疗机制仍需进一步研究。针灸治疗效果来自内源性抗炎机制，发挥抗炎的功效[8]，针刺蝶腭穴影响到蝶腭神经节以及三叉神经和翼管神经等，它通过胆碱能抗炎通路以及局部刺激鼻部的感觉神经和自主神经，通过调节神经功能（modulate or regulation）发挥作用，而不是去神经化（denervation），即神经切除术来完成。目前，针刺蝶腭穴治疗AR的临床报道日趋增多，但在疗效评价方面，应重视客观指标评估，选用合适的生物标记物，作为自主神经张力变化和炎性因子下降水平的判断指标，是进一步完善临床研究的关键之一。