变应性鼻炎的鼻分泌物细胞学检测与精准治疗

陈建军

变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病，在大多数临床指南中，AR的诊断标准包括典型的过敏史、鼻部症状（鼻痒、打喷嚏、清水样分泌物和鼻塞）、皮肤点刺试验或血清特异性IgE检查阳性结果。但在选择治疗方案时常常依据主观症状，很少参考局部炎症指标[1]。

1 AR的鼻分泌物细胞学检测方法及标准的确立

鼻细胞学是可以直接反映鼻腔炎症的重要诊疗工具。鼻细胞学检查的意义通常包括：①对鼻腔局部炎症状态的基本判断。由于正常人鼻分泌物中，一般为上皮细胞及少量中性粒细胞。当鼻腔黏膜受到外界理化因素、病毒、细菌、过敏原等刺激时，其分泌物中细胞分布可发生改变。如鼻分泌物中出现嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞等时均提示有不同性质及程度的炎症存在。如嗜酸粒细胞增高主要与寄生虫感染、变态反应和恶性病变有关；中性粒细胞增多主要与细菌感染和内毒素有关。在非感染性非变应性鼻炎诊疗中，由于变应原检查阴性，鼻部细胞学检查结果对治疗帮助尤为重要。②对鼻部炎症治疗愈后的跟踪观察。治疗前可检测鼻腔局部细胞类型分布，治疗后进行复查，如出现细胞类型改变，且趋于正常细胞分布，则表示治疗有效[2]。

但目前在临床上，由于该方法操作复杂，需要专业人员进行计数分析，结果不稳定且缺乏标准化的评分系统，鼻细胞学的应用一直受到限制[3]。

在进行鼻细胞学检测时，首先涉及到对鼻细胞的取样。对于鼻细胞的收集，常用的方法有鼻涂片、鼻刷片、鼻刮片、鼻腔灌洗和鼻黏膜活检等。鼻涂片是将鼻分泌物擤出或黏取后，在玻片上直接进行涂片检测。鼻腔灌洗是将生理盐水滴入鼻内，停留一定时间，然后擤出，将灌洗液离心甩片，再进行检测。鼻刷片是应用带有一定纤维丝的毛刷在鼻腔内取样，然后将毛刷上的细胞洗脱至生理盐水中，再进行细胞甩片检测。鼻刮片是用小刮匙在鼻甲表面轻轻刮取细胞，然后直接涂片，或进行细胞甩片检测。鼻黏膜活检则是用小的活检钳钳取少量鼻黏膜，制备蜡块后行组织学切片染色检测。不同的收集方法可以反映不同层次鼻黏膜的炎症情况：鼻涂片和灌洗反映表面鼻分泌物的炎症情况；鼻刷片反映表面分泌物与上皮细胞之间的炎症情况；鼻刮片反映上皮内的炎症情况；鼻黏膜活检可以反映黏膜全层的炎症情况。有些方法操作过程较为繁琐，在临床实践中难以达到及完成。如刷片法、鼻灌洗法等，取样步骤较为复杂，且需要专门的设备和仪器。目前国内多数医院耳鼻咽喉科未能达到以上条件，因而限制了其临床应用。而活检法因可造成一定创伤，在门诊不作常规开展[4]。

另外，在目前的鼻细胞学诊断标准中，并没有完全区分各种取样方法的差异可能导致的结果之间的可比性问题。对鼻分泌物的细胞学结果，诊断标准也不一致：如Miri等[5]以阳性级别进行划分，主要对鼻分泌物中的中性粒细胞及嗜酸粒细胞进行判断，0：无；+：少量细胞或团块；：中等数量细胞或较大团块；：大量团块但未覆盖整个视野；：大量团块覆盖整个视野。如果在2个高倍镜视野中均可见10个或以上的细胞（中性或嗜酸粒细胞），则至少为++。王德云[2]则以嗜酸粒细胞比例超过除上皮细胞以外白细胞比例的10%作为AR重要提示依据。Lee等[6]以嗜酸粒细胞／中性粒细胞＞0.1作为区分变应性及非变应性鼻部炎症的标准。

笔者认为鼻细胞学标本收集的最佳方法应具备微创、稳定、能被大多数病人耐受、临床操作简单方便、能获取足够量的炎性细胞以供分析、结果准确且与临床相符等特点[7]。在恰当进行细胞取样的基础上，建立适宜的细胞学诊断标准，对于鼻炎局部炎症状况的评估和治疗具有非常重要的临床价值。

基于这些标准要求，我们比较了几种不同的鼻细胞学收集方法，发现玻棒涂片的方法操作便捷且具有良好的稳定性，是较为理想的鼻分泌物细胞收集方法。具体操作如下：首先，让病人擤鼻涕（即使他们没有明显的鼻分泌物），必要时将一根细玻棒放入鼻前庭或鼻腔的前部轻轻转动让鼻分泌物附着，尽量避免摩擦鼻黏膜表面；然后把玻棒取出，在载玻片上涂上薄薄的一层，覆盖玻片三分之二面积。如果分泌物不足以覆盖需要的区域，可以重复取样，如果病人没有任何分泌物，则改时间再进行涂片检查。将载玻片风干，用瑞氏-吉姆萨染色后在光学显微镜计数。

对该检测的细胞学诊断标准，我们根据486例检测结果情况，建立了如下的标准：定量标准：即观察鼻细胞学数量分级，要求观察整张载玻片，在×100倍镜下计算每个视野炎性细胞的平均数量：①0级，炎症细胞（主要为中性粒细胞和嗜酸粒细胞）＜10个/视野；②1级，炎症细胞 10～49个／视野；③2级，炎症细胞50～149个／视野；④3级，炎症细胞150～299 个/视野；⑤4 级，炎性细胞＞300 个/视野。定性标准：即计算嗜酸粒细胞与中性粒细胞的百分比。当细胞数量等级≥2，计算每100个炎症细胞中中性粒细胞和嗜酸粒细胞的百分比，当细胞数量等级＜2，则不计算具体比例，只给出基本描述。具体如下[8]：①嗜酸粒细胞型：嗜酸粒细胞占炎性细胞总数50%及以上；②中性粒细胞型：中性粒细胞占炎性细胞总数90%及以上；③混合型：嗜酸粒细胞占炎性细胞总数10%及以上但少于50%；④低细胞型：炎性细胞数量0/1级。

2 基于鼻分泌物细胞学的AR精准治疗

嗜酸粒细胞是变应性炎症的重要标志。目前在AR治疗上使用的大多数药物(如糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂和抗组胺药等)都是以控制嗜酸粒细胞炎症为目的[9，10]。最近有研究人员探索了中性粒细胞在变应性疾病、尤其是在严重哮喘患者中的作用[11]，发现IgE的高亲和性受体可以在哮喘患者的中性粒细胞中表达，经过特定过敏原刺激后该表达可能增强[12，13]。这些研究提示我们中性粒细胞可能在变应性疾病中发挥作用，由于中性粒细胞具有激素抵抗性，因此在治疗中性粒细胞炎症时，口服或局部使用糖皮质激素的效果通常不太理想[14，15]。此前有很多关于AR患者的鼻细胞学的报道，然而多数报道集中在嗜酸粒细胞的研究上[16-18]。在我们的研究中，发现临床上有15%左右的AR患者鼻分泌物细胞学是以中性粒细胞为主（即所有诊断指标均符合AR诊断标准，但鼻分泌物细胞学显示为中性粒细胞为主）。结合到临床上部分AR患者对目前治疗效果不满意，我们推想是否是因为局部中性粒细胞性炎症的存在，影响了常规治疗的效果。

我们将诊断为以中性粒细胞为主的AR患者随机分为两组：AR(Neu1)和AR(Neu2)组，以嗜酸粒细胞为主的部分AR患者分为AR(Eos)组。对于AR(Neu1)组和AR(Eos)组的患者，采取以下治疗方案：①每天使用糠酸莫米松喷鼻（12岁以下的患者每天1次，每个鼻孔1喷；12岁及以上年龄的患者每天1次，每个鼻孔2喷）；②每天1次口服氯雷他定（12岁以下的患者5mg／d；12岁及以上年龄的患者10mg／d）。对于AR(Neu2)组的患者，则采取另一种治疗方案：每天2次口服克拉霉素（12岁以下的患者125mg，每天2次；12岁及以上年龄的患者250mg，每天2次）。对所有患者进行为期2周的治疗，在治疗前、治疗1周时、治疗2周时分别进行鼻部症状评分和VAS评分。通过比较AR(Neu1组)和AR(Neu2)组，希望观察对于以中性粒细胞为主的AR，选择不同治疗方案，其疗效是否存在差异；通过比较AR(Neu1组)和AR(Eos)组，希望观察以经典的治疗方案，在治疗不同鼻细胞学表现的AR时，其疗效是否存在差异。

由于AR(Neu)和AR(Eos)患者具有相似的临床特征，因此很难通过病史和体格检查将这些患者区分出来，而目前的指南对这2种类型的患者是实行同样的治疗方案的。在本研究中，我们对AR(Eos)和AR(Neu1)组使用相同的鼻喷激素和抗组胺药，结果发现：在治疗2周后，与AR(Neu1)组相比，AR(Eos)组的鼻部症状评分（除鼻塞外）和VAS评分均明显为低。在2周后对鼻细胞学进行了复查，发现治疗后2组患者嗜酸粒细胞均明显减少，但AR(Neu1)组症状缓解不明显，原因可能在于AR(Neu1)组中大量的中性粒细胞性炎症不受治疗影响。因此经典的治疗方式对AR(Neu)患者的疗效远远低于AR(Eos)患者[8]。

在本研究中还观察了对AR(Neu)患者使用不同治疗方案的效果。虽然在AR的指南中不推荐使用克拉霉素，但由于它具有抗炎和免疫调节的特性，尤其对中性粒细胞炎症有很好的治疗效果[19]，因此我们尝试应用克拉霉素对AR(Neu)患者进行治疗。在治疗2周后，使用克拉霉素的AR(Neu2)组比使用经典治疗的AR(Neu1)组在VAS、鼻部症状总分、喷嚏症状方面均得到了更为显著的改善。虽然治疗后AR(Neu2)组鼻分泌物中嗜酸粒细胞的百分比有所增高，但是相对于AR(Neu1)组，其VAS和鼻部症状得到了更好的缓解，原因可能是患者鼻黏膜中的中性粒细胞大量减少和中性粒细胞炎症得到显著减缓。这意味着对于以中性粒细胞为主的AR患者，治疗其中性粒细胞炎症是十分重要的。

AR中的中性粒细胞的作用在临床上并没有得到充分的研究，虽然有报道也发现中性粒细胞可能参与了变应性炎症[20]。如在连续、低剂量接触屋尘螨过敏原后鼻黏膜的中性粒细胞大量增加。在尘螨变应性炎症最大化期间可以观测到中性粒细胞数量的峰值[17]。Der p通过TLR4/PKC/ERK/NF-κB通路对中性粒细胞有抗凋亡作用，可延长局部中性粒细胞存活时间[21]。此外AR患者中IL-17的增加可以吸引大量中性粒细胞[22]。另有报道鼻分泌物中的中性粒细胞数量与鼻部症状评分呈正相关。过敏原激发后，鼻部症状总分以及流涕得分都与灌洗液中的中性粒细胞数量相关，其潜在机制可能是中性粒细胞颗粒释放蛋白水解酶（组胺、蛋白酶G和弹性蛋白酶）[23]。此外，区分以中性细胞为主的AR与AR合并感染是非常重要的。首先，在AR(Neu)患者中，近期无感冒或其他呼吸道感染的病史。同时，AR(Neu)患者具有与其他AR患者相似的敏感症状 (打喷嚏和鼻痒)；在AR合并感染的患者中，通常会发现近期感冒或其他呼吸道感染的病史，其症状(鼻塞和脓性分泌物)更接近感染性鼻炎。其次，AR(Neu)患者的症状常常持续数月，甚至数年，虽然他们长期使用经典抗过敏药物(如抗组胺药、鼻用激素、抗白三烯等)，但症状改善不佳且反复发作；在AR合并感染的患者中，鼻塞和脓性分泌物是暂时性的，在使用抗生素后会转为鼻敏感症状，即使没有治疗，症状也可以改变。然而，虽然有以上一些临床提示，但终究AR(Neu)与AR合并感染并没有客观指标来完全区分，这也需要在未来进一步研究。

3 小结

总之，鼻分泌物细胞学在临床鼻炎的诊治中具有重要的价值。玻棒涂片法是一种无创、可靠、简单的鼻细胞学诊断方法，对鼻炎尤其是AR进行鼻细胞学的分型，优化个体化治疗具有十分重要的意义。对于以中性粒细胞为主的AR患者中，治疗中性粒细胞炎症是非常必要的。当然，对于中性粒细胞在AR中的确切机制，仍需要进行进一步深入研究。