中医治疗变应性鼻炎的临床经验及“伏邪理论”在变应性鼻炎中的思考*

雷刚 王林林 周昕 雷霞 周燕

变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”的范畴，对于大多数鼻鼽而言，单纯使用中医或西医手段皆能获得良好的症状控制效果，常规的八纲辨证已经基本可以达到目前大部分医生对该病的治疗满意度，虽然病人对于该病不能根治只能控制症状尚有微议。本文通过对“伏邪理论”与变应原、变应性鼻炎发病机理结合进行分析，希望能够抛砖引玉，为变应性鼻炎的诊治提供新中医理论视角。

在众多疾病中，鼻鼽乃典型的中西医结合治疗疾病，中药治疗该病入门尤易，中西医结合最佳，对大多数鼻鼽而言，典型表现皆为“鼻中因痒而气喷作于声”、“鼻中清涕”、鼻塞，局部表现为鼻甲其色白光白、肿胀，津涕四溢，一派内之正气不足，外之风邪来袭之象，内责之于肺脾肾，外责之于风，以温肺止流丹，或玉屏风散合桂枝汤，或小青龙汤，或麻黄附子细辛汤等可取得较为满意的症状控制效果。如脾胃不足，当于肺脾二脏求之，以补中益气汤加入疏风、固表、摄津之药，如有手足逆冷、腰痛、膝软等阳虚表现，可于金匮肾气丸加固表、疏风、摄津一类，如鼻腔有热证，表现为鼻甲充血、肿胀，流清涕，舌质偏红，脉象滑数，此为“肺热鼻寒”之证，当以桑白皮汤清泄肺经郁热，其中亦可加入黄芪一味，以其尚有“鼻寒”也，不然何以热病而流清涕，不一而足。今人有将古文献对鼻鼽之认识进行总结，总结出“散寒”、“清热”、“益气”、“温阳”、“两解”五法[1]，可做参考。如有鼻塞重者，可与揿针或针灸双侧迎香穴、印堂穴，或艾灸迎香穴，温针灸足三里，有立竿见影通鼻窍功效，治标尤快，且不会有鼻腔减充血剂导致药物性鼻炎之虞，发挥中医药优势作用。但用药之时长，西药鼻用激素建议持续使用达3月甚至更长，当然此治疗方式有充足的循证学依据，无可厚非。中医亦建议长期使用某种方式徐徐图之，从仲景《金匮要略》之薯蓣丸始，丸者缓也，后人对慢性需休养之病多以百日为期，和西医有异曲同工之妙。曾闻成都中医药大学著名《黄帝内经》研究专家张新渝教授有种食疗法，与玉屏风散打粉，参之于糕点之中，长期服用，颇得病家特别是小儿喜爱。成都中医药大学谢慧教授宗西南某名医以玉屏风颗粒5g/袋，小儿1/3袋晨起空服，长期服用，可以起益气健脾，固表祛风等作用。笔者治疗常嘱病家以十年陈艾灸足三里、神阙等穴，亦有固本之效。此类缓治之法，中医颇多，需细细挖掘才可。

上述所列之法，对于控制鼻鼽临床症状尚可，然不能解决其根本问题。目前西医学在其“变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）”的健康教育篇中明确提出该病目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制[2]。中医所谓“治本”，亦不能使症状完全不发生。如果“治本”根治，在本阶段内症状是不会再发的，所谓健脾益气、运动增强体质等虽然有效，但也不能完全根治，只能扶正气而抵御邪气，正胜则邪衰，故能发病微缓或一段时间不发病。中医学不能治该病之根，需进一步细细思考其发病之因、致病病机，详读经典，细细推敲，做好临床。八纲不能则求六经，六经不能求温病，五运六气、阴阳寒温、扶正攻邪、西为中用、古为今用等皆可求之。目前对于变应性疾病之类免疫性疾病，中医有一研究热点在于“伏邪致病”理论，检索文献，对于鼻鼽目前提出“伏邪致病”[3]、“风鼽理论”[4]、“寒郁少阳”[5]等较为新奇理论。

早于几年前，笔者就在思考鼻鼽中医发病机理问题，特别是在复读吴又可《温疫论》、雷丰《时病论》，“伏邪理论”于该病有一些思考。风为百病之长，可夹杂他邪而侵袭肺卫。在鼻鼽中，其外邪不仅仅为风一种，还有风邪所夹杂物质。鼻鼽反复发作难以痊愈，其受风为外风，外风当疏表而已，临床所用麻桂、荆防、薄荷牛蒡、桑菊之类疏泄即可，然其病久不愈，何也？风淫其性开泄，能导他邪入里致病，平素所论他邪一般指六淫其余邪气，西为中用，结合西医学相关理论，其为过敏原无疑。既然反复治反复发，为何不可他山之石，以攻其玉？如遇瘟疫而六经辨证失效时，元代王安道即明确提出反对温病与伤寒混为一谈，“始能脱却伤寒，辨证温病”，如雷丰单纯的外邪六淫已经不能完全解决临床所需而思考瘟疫时病。变应原与疫戾之气在某些方面有相似之处，疫戾之气（异气）乃是在一般论治不能治疗疾病时提出，此处将变应原单独提出来作为一种风邪夹杂物质，也是在目前不能根治疾病的基础上提及，如果该病临床能治愈三四，此处即不复提及。有人言上呼吸道感染西医学证明是细菌、病毒导致，需要把细菌病毒单独列为中医致病之原吗？非也，二者不可同日而语，需要灵活思考“伏邪”特点，彼则以八纲、六经能解决大部分问题，此者皆不能根治。变应原之物如异气，“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，四诊时“无形可求，无象可见，况无声复无臭，何能得睹得闻”，变应原无异气致病之传染性，但其发病机制却可以借鉴，如“伏邪理论”。

吴又可言“凡邪所客，有行邪，有伏邪”，“邪机深伏，病根深藏，非若新感易于辨识，易于祛除也”，结合鼻鼽发病西医学有致敏阶段、反应阶段、效应阶段，速发相与迟发相，变应原进入鼻腔，被鼻腔黏膜中的抗原递呈细胞捕获加工，将抗原肽递呈给初始T细胞，分化为Th2细胞等，并产生IgE，IgE借其在肥大细胞或嗜碱性细胞表面受体FcεRI、II而结合在此两种细胞上。此致敏阶段，不正是“一隅之亏，邪重病损”，风邪夹异气“由口鼻而入”，风邪与疏风解表或阳气振奋自行疏解，而异气留恋不去，病不解而邪气深入，入于“三焦募原”或“少阳枢机”或“少阴”等邪气易于深伏之处。“正气愈损，邪气愈伏”，经扶正祛邪治疗后，故症状很快缓解，但是反复发作。观鼻鼽患者之体质，多是气虚阳虚，就吾等西南地区，成都于耳鼻咽喉科就诊之鼻鼽十有八九为虚寒，肺脾肾不足；重庆地区气候较成都湿热，喜食火锅、江湖菜等辛辣之品，即便如此，其就诊者为虚寒亦有十之六七，特别表现在幼儿及女性，即使见鼻甲充血、舌质偏红之肺热证，亦多是肺热鼻寒。正气虚损，既内有伏邪，邪气萌动，一旦风邪夹异气再次入侵，引动内伏之邪，其邪即徒发而成，出现鼻痒、打喷嚏、流清涕等症状，这不正是变应原再次接触鼻黏膜，与附在肥大细胞表面的IgE发生抗原-抗体反应，活化炎性介质产生鼻痒、打喷嚏、流清涕等急性过敏性反应一样吗？

邪气内伏，动而发病，其邪所留之处前已列举，但却需进一步探究。常见部位有三，一为《黄帝内经·素问·生气通天论》所言“冬伤于寒，春必温病”，同时也是伏邪理论的起源，但争议颇多，多认为邪气伏着部位为少阴肾经，沿海地区多与小青龙汤或温肺止流丹治之，其中有一味药为细辛，其性辛温走窜，入少阴经，能散少阴内在之伏邪，当然小青龙或温肺止流丹不能仅言其细辛一味药起效，但其必在其中起佐使作用。二为《伤寒杂病论》中少阳主半表半里，邪气久祛不解，留恋少阳枢机，见口苦咽干目眩，寒热往来等典型表现，但鼻鼽却无此等症状，但目前部分医家从“邪郁少阳”、“寒郁少阳”论治。于西南地区，熊氏耳鼻喉流派熊大经教授及其学术继承人谢慧教授在治疗该病时，处方首味药即是柴胡，其机理不知是否是从伏气来论治，抑或者经络，抑或临床经验。观目前文章发表，从少阳论治者，着眼于“少阳处半表半里，为津液出入之处……寒郁少阳，停于津气出入之路易致津气流通受阻，升降失司，气郁津凝而为寒饮，寒饮周流，上犯肺而发病”，选择的方剂是小青龙汤+小柴胡汤合用，着眼于少阳枢机对水液的调摄失司。亦有“肝胆郁火，肝气犯肺，胆火上犯清窍”之理论。每用皆有柴胡一味，或殊途同归，以疏泄气机，达邪外出。至于最后一种伏邪易于停留处即是温病学所谓“募原”，清代医家周学海于《读书随笔》提出“伏邪皆在募原说”，“其所伏，必不在呼吸之冲道，亦必不在血气之细络，而必在空阔无所拘束之部，此即膜原是也……邪入膜原，身中即隐隐常不自在……随邪毒之微甚，正力之强弱，而变化焉……常有调理之后，余焰复炽，诸证微发”。此类邪在募原，在于透达募原，疏利气机。俞根初在吴又可达原饮基础上创立柴胡达原饮，其以柴胡为君，且其用量仅为一钱半，约今4.5g，以达疏泄之目的。虽然鼻鼽患者大多数为虚寒体质，少数有肺热之证，柴胡属寒药，但鼻鼽每与参芪术等补肺健脾之中加一味柴胡，既可以其反佐之作用，又可达邪外出，不知熊老及其流派是否为此观点，抑或异曲同工。笔者临床在论治鼻鼽时用炙麻黄、黄芪打头为君，柴胡、细辛为佐使之药，配合相应辨证、对症，疗效尚可，但亦多为控制症状。

综上所述，中医治疗鼻鼽疗效确切，可发挥中医药特色优势，方式多样。中药以疏风固表、益气构成主方，随证之变可加止痒、摄津、清热、温阳等，于医学资源库检索，其用药经验如过江之鲫，故此文未予以详述。亦可配合针、灸及其衍生治法辨证使用外治疗法。前文已言控制该病大部分症状易，根治难，目前西医学对于该病的研究逐渐深入，包括基因、免疫学等方向，且逐渐取得较大进步。中医学对于该病的研究大部分是着眼于中药复方、外治法调控通路等西医学的套路中，此种研究对于中医学的现代化研究有巨大作用，本人也持赞同态度，但是中医学对于该病的中医病因、病机研究尚未取得明显的突破，部分理论未予以长期的临床验证，需要吾辈进一步努力。