单肺通气术中及术后严重低氧血症一例

王祥 杨爱明⋆

作者单位：310053 浙江中医药大学第二临床学院（王祥）

310003 浙江大学附属第一医院（杨爱明）

单肺通气技术在胸科手术中应用广泛，同时也会引起一系列肺部并发症，比如低氧血症、急性肺损伤等。作者收集1例单肺通气术中及术后严重低氧血症患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女，67岁。因“反复胸闷气促1月余”入院。患者在1个月前无明显诱因下出现胸闷气促，活动后加剧，近日自觉胸闷气急症状加重。入院后体格检查：右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低。生命体征平稳，其他未见明显异常。胸部CT检查：两侧支气管病变，右侧胸腔积液，右肺中叶部分实变。入院后给予异烟肼针剂、利福平针剂、乙胺丁醇片和吡嗪酰胺片，行诊断性抗结核治疗。完善相关检查，胸部B超：右侧中等量胸腔积液。行胸腔穿刺检查，胸水结果：总蛋白（TP）48.7g/L，腺苷脱氢酶（ADA）11.5U/L，乳酸脱氢酶（LDH）127.5U/L。胸腔镜检查：壁层胸膜可见淡黄色软组织伴表面黑色团片。壁层胸膜活检：慢性炎症伴肉芽组织增生。由于胸腔镜胸膜活检诊断结核性胸膜炎证据不足，胸外科会诊结果：胸水性质不明，建议先行支气管镜检查，若病情不明，则在胸腔镜下手术明确病情。后行支气管镜检查：肺泡灌洗液结核RNA（+），结核杆菌DNA＜102cop/ml。肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍。由于抗结核治疗效果不明显，遂转入结核科继续治疗。外科完善术前相关检查，决定择期行“胸腔镜下右侧胸腔探查+胸膜活检+胸膜固定术”。

1.2 手术过程 患者入手术室后，常规心电监护，做桡动脉、颈内静脉穿刺，全身麻醉诱导后，插入37号左侧双腔管，纤支镜检查确定双腔管对位良好。患者于左侧卧位下行胸腔镜手术，手术进行至15min时，出现不明原因的低氧血症，表现为氧饱和度80%，并有进行性下降趋势。麻醉医生嘱外科医生停止操作，再次纤支镜检查确定双腔管对位良好，停止吸入麻醉药七氟醚，改异丙酚维持麻醉。调整呼吸机参数，加大潮气量和呼吸频率。通气模式即刻改为手动通气，患者氧饱和度上升至＞90%。外科医生继续手术，但＜10min，患者再次出现低氧血症，氧饱和度70%且有下降趋势，麻醉医生再次嘱外科医生停止操作，手动通气维持患者氧合。如此反复多次出现低氧血症，均以手控通气维持氧饱和度＞90%。手术时间2h，补液共计2600ml，出血200ml，尿量850ml。术毕于手术室内行麻醉复苏，氧饱和度始终在89%左右，考虑术中有低氧血症发生，术后氧饱和度90%左右尚可，接镇痛泵送外科普通病房。患者返回病房后，高流量面罩吸氧，氧饱和度持续偏低至79%～86%左右。征得家属同意后，行气管插管转入重症监护病房进一步诊治。术后诊断为“胸腔镜下右肺中叶楔形切除术+胸膜活检术+胸膜固定术术后、I型呼吸衰竭、继发性肺结核”。入ICU后行机械辅助通气，行佐倗抗感染、洛赛克护胃、阿托莫兰护肝、沐舒坦祛痰、强的松片抗炎、胃肠内营养、抗结核等治疗。在ICU对症支持治疗5d后拔出气管导管后送回普通病房。后续治疗未见明显并发症，最终患者痊愈出院。

2 讨论

单肺通气技术是一把双刃剑，在为胸科手术提供便利的同时，常造成低氧血症和急性肺损伤。单肺通气时，剖胸和侧卧位会对呼吸和循环产生剧烈影响。剖胸侧肺萎陷，流经该剖胸侧肺的血流没有得到氧合便回到左心，造成动静脉血液掺杂，肺内分流增加，动脉血氧分压降低［1］。而通气侧肺要承受较大的潮气量和呼吸频率来维持氧合。机体的保护性反射缺氧性肺血管收缩（HPV）能部分程度上降低肺内分流，但该保护性反射仍然受到多种因素的影响，比如吸入性麻醉药物会抑制该反射，增加肺内分流。

对于单肺通气术中低氧血症发生的原因和防治策略的研究时间较长，然而还有诸多问题尚未达成共识。比如对保护性肺通气策略的研究目前尚存在争议［2］。目前对于低氧血症的防治主要集中在以下方面：（1）双腔管对位：双腔管对位不良是发生低氧血症最常见的原因［3］。（2）保护性肺通气策略［4］：提高吸入氧浓度，通气侧肺采用小潮气量+呼气末正压，非通气侧肺采用持续气道正压的通气策略；采用压力控制通气模式等。（3）麻醉药物和心血管药物使用：尽量选择对缺氧性肺血管收缩影响小的药物，比如减少吸入麻醉药物的使用［5］。（4）提高手术质量，缩短手术时间，必要时阻断术侧肺血流。（5）采用限制性补液策略，降低术后肺水肿的发生。值得注意的是，对于保护性肺通气策略，仍然有较多问题未解决，如通气侧肺采用小潮气量+呼气末正压的通气模式，究竟潮气量为多少，呼气末正压为多少才合适，对于毁损肺患者是否也适用等，值得进一步研究。

在本病例中，对于肺结核患者行胸腔镜手术，单肺通气术中、术后出现低氧血症要考虑以下几点：（1）术前评估：严格把握手术指征，术前完善相关检查，胸片、肺功能，必要时行动脉血气分析。由于肺结核患者本身存在肺部病变，肺组织炎性渗出、纤维化等，肺功能差，单肺通气术中更容易发生低氧血症［6］。（2）对于本例患者，当出现血氧饱和度下降时，首先纤维支气管镜下再次确定双腔管对位良好，再调整呼吸机参数，手动通气，维持氧合。后续再行保护性肺通气策略［7］，如提高吸入氧浓度，加大潮气量等。（3）肺结核患者在治疗过程中，抗痨药物对肝肾功能有不同程度损害，会延缓麻醉药物代谢，而麻醉药物通常对呼吸有抑制作用，进一步加重术后低氧血症发生。（4）在麻醉复苏过程中，镇静药、镇痛药、肌松药物残余都会抑制呼吸功能，严格把握拔管指征，暂停术后静脉镇痛泵的使用。（5）提高手术质量，目前胸腔镜下行肺楔形切手术已经很成熟，降低单肺通气时间有利于患者早期康复。

总之，低氧血症是单肺通气技术相关的热点问题，其原因众多、机制复杂，各种因素共同作用导致单肺通气术中低氧血症的发生，而其防治策略中还有诸多问题尚未解决，有待进一步探索与研究。