腹腔镜膀胱全切输尿管皮肤造口术的护理

倪利萍 卫金玉 沈萃媛

膀胱癌是常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第十一位，在我国，膀胱癌居泌尿生殖系肿瘤首位［1］。根治性膀胱全切除术是目前临床治疗肌层浸润性膀胱癌的重要术式［2］，输尿管皮肤造口术是目前尿流改道经常选择的方法之一［3］，该手术是一种简单、安全术式。适用于肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。造口治疗师全程参与并指导护理，提高医疗质量加强专科建设，甚至专病化团队建设，而护理质量的大幅提升也有赖于对专病的专业护理技术。本科2015年1月至2017年12月对48例经腹腔镜下膀胱全切输尿管皮肤造口进行造口师主导的观察和护理，取得满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组48例患者，男38例，女10例；年龄55～84岁，平均58岁。均行腹腔镜下膀胱全切输尿管皮肤造口手术。因病变部位、年龄、身体情况均选择输尿管腹壁造口作为尿流改道方式，其中，12例行皮肤转移乳头造口，36例行单纯皮肤造口；1例单侧单输尿管皮肤造口，1例双侧双输尿管皮肤造口，46例单侧双输尿管皮肤造口。术后常规佩戴二件式造口袋，经培训后患者或家属均能熟练自行照护造口，均获得满意的效果。

2 护理

2.1 术前护理 （1）心理护理：①讲解行全膀胱切除目的，同时取得患者家庭及亲属的支持。安排已手术的患者做现身说教，使患者与患者之间的交流取得更好的效果。②腹壁造口尿流改道需长期佩戴造口袋，害怕以后工作、交友、性生活、生育等受到影响。向患者介绍术中保留性神经的全膀胱切除，术后性功能有望得到保存，采用口头讲解，图片，PPT演示等方法，说明术后正确处理造口可恢复正常生活，增强患者战胜疾病的信心。（2）肠道准备：根据美国麻醉医师指南［4］指导患者术前6h禁食、2h禁饮，术前3h给予5%葡萄糖250～500ml；术前不灌肠。（3）造口定位：造口治疗师在术前1d作造口定位，适宜的造口位置可减少造口并发症的发生［5］。一般选择在脐与右侧髂前上棘作一连线，与腹直肌外缘交接处，避开疤痕、骨隆突、系腰带处或慢性皮肤病的部位，不与其职业、信仰相冲突。用1支不脱色的记号笔在选好的位置上划1个“×”或实心圆并用透明薄膜覆盖，以免洗澡时冲洗掉。同时与手术医生沟通，确保术中造口位置与之接近。避免术后因造口位置影响造口袋的正常佩戴。（4）皮肤准备：术前晚沐浴，术晨脐部用碘伏浸泡，清除污垢；腹部备皮。

2.2 术后常规护理 （1）病情观察：患者术后回病房即予吸氧，心电监护，监测生命体征1h/次，妥善连接、固定导管；挤压引流管，观察引流液的量、性质变化。如引流液为血且量大，＞100ml/h，结合生命体征，判断有无腹腔内出血可能。要特别加强生命体征的监护。合理安排输液顺序，监测中心静脉压（CVP），输液速度不宜过快，避免急性心衰的发生。术后早期加强营养，监测白蛋白等指标，营养袋使用中注意匀速输注。（2）活动与休息：术晨穿上弹力袜；术后早期平卧位，作肢体被动活动，术后6h协助翻身，背后垫三角枕，预防皮肤压力性损伤发生；生命体征平稳后改低半卧位，术后1d协助坐位，床边站立，术后2d协助室内活动。早期活动促进肠功能的恢复。避免肠梗阻的发生。（3）疼痛护理：术后患者使用自控镇痛泵并于48h后拔除，安置患者于舒适体位，指导其在咳嗽翻身时用手安抚切口部位，减少对切口的张力性刺激，鼓励患者表达对疼痛的感受，常规每天评估患者疼痛程度并记录在体温单上，爆发痛时随时评估记录，观察疼痛评分曲线图，尽可能使患者在无痛中康复。

2.3 造口护理 造口治疗师全程参与观察及护理。术后早期重点观察造口黏膜活力、形态和大小，正常的造口应鲜红或粉红色，平滑且湿润。为了便于直接观察造口，术后常规佩戴2件式尿路造口袋，按需要打开造口袋。如有苍白、暗红或淡紫色，可能有贫血或缺血、坏死。支架管管腔直径5～8mm，较细，观察支架管外口滴尿情况；如果不滴尿考虑是否有堵塞，可用生理盐水5ml低压冲洗，注意无菌操作，防止逆行感染。指导患者每天多饮水，保证尿量＞2000ml以达到尿路内冲洗的作用［6］。观察造口袋内尿量，如尿量少，排除是否有一侧支架管堵塞或体液不足。早期发现立即处理预防并发症的发生。（1）更换造口袋：七步法洗手后按ARC标准化更换流程，尽量选择在患者清晨空腹、未输液及尿流量少时，增加换袋的成功率。如正在输液或尿流量大时更换造口底盘，可使用造口集尿器来收集尿液，以确保造口周围皮肤干燥，增加底盘的使用寿命。宣教粘贴的技巧和注意事项，及造口和造口周围常见的并发症和应对的措施；用无菌镊子固定输尿管支架管，防止支架管脱出；一般使用抗反流造口尿袋，将支架管放置在造口尿袋的上层，避免支架管末端伸入造口尿袋下层，浸在尿液中，增加尿液反流及尿路感染的机会。（2）造口护理培训：制定泌尿造口护理路径，按路径术后3d造口师更换造口底盘，患者及家属首次观摩；第2次术后7～9d由家属亲自操作，造口师在旁协助把关；第3次术后10～12d家属独自完成，造口师评估完成情况。出院前必须教会患者及家属使用完成自我护理，以便让患者掌握个体化更换频率。

2.4 早期并发症观察 （1）水肿：水肿是术后正常现象，一般6～8周逐渐消退。术后2周造口底盘改成凸面底盘+腰带，以预防造口水肿消退后出现造口低平、内陷、造口狭窄。本组1例因输尿管过短，造口低于皮肤1cm，通过佩戴凸面底盘+腰带，5周后造口乳头凸出皮肤0.5cm。（2）造口出血：与造口皮瓣转移缝合技术有关。早期尽量使用平面底盘，因凸面底盘加压后对于造口黏膜与皮肤之间缝合处受力过大，影响愈合。本组3例发生造口出血，出血量30～450ml；2例予加压后不再出血；1例予去甲肾上腺素纱布湿敷，明胶海绵压迫后不再出血。（3）造口黏膜缺血坏死伴黏膜皮肤分离：黏膜坏死后与皮肤分离，一般发生在术后1周内，本组有9例发生轻度造口坏死，考虑与手术缝合过紧有关。经过造口治疗师予银离子敷料填塞换药，造口黏膜愈合时间7～13d；愈合后予改用凸面底盘+造口腰带，一般3周后造口黏膜凸出皮肤0.5～1cm，效果比较满意。（4）输尿管支架管堵塞：与支架管血块堵塞有关。观察支架管滴尿情况，如有堵塞用生理盐水5ml，低压冲洗，注意无菌操作；本组26例滴尿不畅，尿液自支架管旁流出，予冲洗后引流通畅。支架管一般1～3个月更换，视支架管通畅程度而定，管腔小的容易堵塞，建议留置时间缩短。反复尿路感染的输尿管皮肤造口尿液混浊，建议缩短更换时间。（5）尿路感染：与造口处的逆行感染、输尿管吻合口狭窄等有关［7］，发生率在90%［8］；一般出院在术后1个月左右。延长或重复使用泌尿造口袋可能会增加患者尿路感染的机会［9］。输尿管皮肤造口因尿流改道，发生的感染属于复杂性尿路感染。术后不留置支架管可能会导致输尿管狭窄；放置支架管抗反流功能丧失，细菌容易逆行进入肾脏，引起肾盂肾炎；支架管堵塞引起肾盂肾炎。本组31例发生尿路感染，经过更换支架管，抗感染治疗后缓解。（6）造口周围皮肤炎：与尿液残留在底盘、与皮肤接触时间过久有关。每3～5d更换造口底盘，5～9d愈合。操作轻柔避免损伤皮肤，增强机体抵抗力。

2.5 伤口护理 术后观察切口愈合情况，本组发生5例切口延迟愈合，与术前皮肤准备不足有关。用伤口尺测量伤口大小，深度；评估气味、渗液等，按湿性愈合理论换药，伤口在15～23d愈合。

2.6 出院指导 （1）提高患者或家属管理造口的能力：92.1%的造口患者对泌尿造口知识的需求非常迫切［10］。①通过PPT宣教造口袋更换流程、并发症；凸面底盘常规用造口腰带，根据需要加用造口腹带。②观察尿的颜色、气味，多饮水，尿量达2000～2500ml/d，以稀释尿液。如尿液颜色深，表示水分太少，尿液浑浊提示可能有泌尿系的感染。每1～3个月更换输尿管支架管，观察支架管引流情况，如支架管堵塞需立即就诊；③讲解造口产品的特点，提供相应的产品供其选择，并推荐居家护理造口使用一次性换药碗；或者不锈钢碗、镊子和纱布，可通过煮沸来消毒；使用灭菌生理盐水或煮沸待凉后的温开水进行清洗；强调护理者的手卫生，降低尿路感染的发生。④给予饮食指导，做到饮食多样化，均衡饮食，少量多餐，禁进食易胀气、难消化食物。⑤衣着宽大服装，避免过紧压迫造口，避免皮带勒住造口，保护造口免受外伤，力所能及地做一些家务和轻体力活，鼓励患者如常工作。沐浴时，造口周围用防水胶布粘贴，避免擦、碰等动作。积极参加社交活动，外出或旅游时准备足够的造口用品，造口术后3个月可适当进行性生活。定期回院检查。⑥造口门诊定期复查。（2）建立院外延伸服务：利用信息化工具，通过电话、微信方式，给予造口患者健康教育及家庭指导等延伸式的服务，将造口术后护理从院内延伸至院外，登记患者的联系电话，造口患者加入本院泌尿造口微信群，方便造口护士和经管医生与患者沟通交流。患者在家遇到问题通过微信就可询问医生护士，可减轻患者离院后的心理负担。每年定期举行造口联谊会，给造口患者搭建了一个交流的平台，帮助他们提高自我护理能力，同时帮助他们减少并发症，重新建立自信。

综上所述，造口治疗师参与膀胱癌行造口术后的护理，有计划有步骤的专业护理，减轻患者的病痛，有助于促进患者康复，缩短住院日，降低患者治疗费用，促进患者回归社会。造口治疗师利用专科知识服务造口患者，充分发挥专科护士的作用，体现了护士的专业性。