GRACE评分及hs-CRP在冠脉搭桥术中的相关性研究

顾明明

(武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430072)

冠心病是常见的心血管危重症，发作急，以非ST段抬高性急性冠脉综合征(non ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)居多，包括非ST段抬高性心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTE-AMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)，且冠脉病变程度及血流动力学变化不一，预后差异较大，尤其对于冠造显示狭窄严重需行搭桥手术的患者，及时评估疾病的严重程度，对临床治疗具有十分重要的意义[1]。

全球急性冠脉综合征注册危险评分系统(global registry of acute coronary events，GRACE)是一个基于临床的风险评估体系，对患者出院后的远期预后评估较心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)者的评分更有一定的优势[2]。目前在临床上大多采用GRACE评分作为冠心病患危险评估，但尚无统一的手术风险评估系统。GRACE评分被公认为临床上预测冠心病的有效指标，故在临床上应用广泛。

据以往的研究发现，炎症指标高敏C-反应蛋白(hs-CRP)在冠心病中的表达量明显上调[3]：hs-CRP可损伤血管内皮，促进内皮细胞炎症反应的发生，hs-CRP不仅是一种炎性介质，而且可能通过激活外源性凝血途径，造成心血管内皮的损伤。有人认为hs-CRP是心血管事件的独立高危因素，可用于预测心血管事件再发的可能性评估[4]。旨在研究GRACE评分及hs-CRP可否用于患者冠脉搭桥术后的疾病危险程度的风险评估。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从2013年1月到2016年2月在某院行体外循环下冠脉搭桥术的患者中随机选取48例作为研究对象。所有患者均应该满足以下入选条件：必须是在行体外循环下冠脉搭桥手术的，且术后返回专科ICU继续监护治疗的患者。排除标准：①合并其他心脏疾病(如心肌病、瓣膜病、肺心病等)；②既往有心衰病史；③已明确感染及肿瘤的患者。④碘过敏试验阳性；酮症酸中毒等糖尿病急性并发症；⑤心源性休克；⑥心肌炎；心力衰竭；⑦近期重大外伤；⑧自身免疫性疾病；⑨严重的全身其他系统疾病；⑩近4周发生感染；手术；高热；应用抗炎药物。

1.2 资料收集

收集入组患者基本的情况(包括年龄、性别、体重、既往史等)，监测生命体征，评估心功能分级，入院后及术后当天分别完成相关指标的监测(血压、心率、肌酐、心肌酶谱等)。

1.3 GRACE评分方法

根据GRACE危险评分系统对患者冠脉搭桥术后的临床资料进行评分，最后将各积分求和，所有患者均在24h内完善GRACE评分，同时评估其疾病的危险程度，标准如表1、表2。

表1

表2

1.4 血清中hs-CRP的检测

术后当天抽取患者静脉血2mL，离心后将血清保存于-80°冰箱中，采用双抗体夹心ABC-ELISA法检测，操作方法按照试剂盒的说明书上操作，试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司。

1.5 观察项目

患者实行冠脉搭桥术后，收集其术后的相关临床数据，如机械通气时间、住院时间等。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差表示，计算r及P值。检验水准P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的基线特征

此次研究共收集患者48例，男28例，女20例，年龄45～73岁，平均(55.0±4.7)岁，所有患者均通过冠脉造影明确诊断，其中冠脉多支狭窄23例，3支病变15例，2支病变10例；其中合并高血压病15例，合并糖尿病患者13例，同时合并高血压及糖尿病患者6例。所有患者均在体外循环停跳下成功完成冠脉搭桥术，阻断时间28～84min。

2.2 GRACE评分与住院天数的相关性分析

结果显示GRACE评分与住院天数呈正相关关系(r=0.783,P<0.05)，差异具有统计学意义(图1，封三)。

2.3 GRACE评分与机械通气时间的相关性分析

结果显示GRACE评分与机械通气时间呈正相关关系(r=0.737,P<0.05)，差异具有统计学意义(图2，封三)。

2.4 hs-CRP水平与住院天数的相关性分析

结果显示hs-CRP水平与住院天数呈正相关关系(r=0.803,P<0.05)，差异具有统计学意义(图3，封三)。

2.5 hs-CRP水平与机械通气时间的相关性分析

结果显示hs-CRP水平与住院天数呈正相关关系(r=0.674,P<0.05)，差异具有统计学意义(图4，封三)。

2.6 GRACE评分及hs-CRP与患者术后相关检测数据的相关性分析

GRACE评分与hs-CRP的相关性分析显示，患者血清中的hs-CRP和 GRACE评分呈正相关关系(r=0.908,P<0.05)，差异具有统计学意义(图5，封三)。

3 讨 论

GRACE收集了35个国家、200多家医院、10万余例患者所有针对急性冠脉综合征临床注册数据库，对此类患者预后的预测及治疗价值巨大，能给临床的治疗策略带来积极的作用，该系统从年龄、心率、血压、肌酐、killip分级等多个方面进行评估及预测，分值范围2～383分，是目前比较常用的风险评估方法。冠心病的发生不仅仅是脂代谢异常的结果，而是多因素，多步骤的发展过程。目前认为动脉粥样硬化的形成和发展是一种低级别的慢性炎症过程，感染是动脉粥样硬化的重要发病原因[5]。存在局部的炎症活动及hs-CRP的含量在冠心病的发展和进程中起到了重要的作用。研究GRACE评分和血清中hs-CRP的水平对于冠心病的疾病发展情况有很大的作用，有助于冠心病的风险评估，并为及时准确治疗提供参考意见。

CRP主要有肝细胞分泌，研究发现，CRP可以损伤血管内皮；可以促进炎症反应的发生，而炎症反应在斑块不稳定及破裂中有重要作用；CRP 可上调黏附因子的表达，促进血管内皮细胞增生[6]，血浆hs-CRP 也随之发生改变，由于炎症反应与粥样斑块的不稳定、破裂起着相互促进的作用，hs-CRP 水平与之后发生心血管疾病的风险密切相关[7]。

本研究显示，在冠心病患者冠脉搭桥术后血清中hs-CRP浓度与患者住院时间及机械通气时间呈正相关性，可见hs-CRP对CABG术后患者的预后有一定的预见性；同时，本研究发现GRACE评分和术后患者的住院时间及机械通气时间同样具有正相关性。GRACE评分作为一种术前评估手段，具有其不可替代的优势，它能全面的、立体的、直观的反映出患者的全身情况，同时它也有它的短板，作为一个术后风险评估手段不能不考虑手术本身对患者机体的打击，而GRACE评分不能反映手术操作对患者的影响；而hs-CRP可以反映术后的急性全身炎症反应的严重程度，一定程度上可以反映手术操作对患者机体的影响，同时本研究发现hs-CRP浓度与GRACE评分呈正相关关系，可以预测在冠心病患者术后GRACE评分和其血清中hs-CRP的浓度可合并作为CABG术后危险程度的一个综合指标。

综上所述，本研究发现GRACE评分与患者住院时间具有相关性(r=0.783；P<0.05)、与机械通气时间具有相关性(r=0.737；P<0.05),hs-CRP与患者住院时间具有相关性(r=0.803；P<0.05)、与机械通气时间具有相关性(r=0.674；P<0.05),同时GRACE评分与hs-CRP亦具有相关性(r=0.908；P<0.05),故GRACE评分与hs-CRP可以联合用于冠脉搭桥术后患者病情严重程度的预测和评估。本研究不足之处是研究对象未能完成长期随访，仍需大量大规模的数据研究加以证实。

[1]胡盛寿.冠心病外科的风雨历程[J].医学研究杂志，2013，24(11)：4

[2]BANSAL S,RIDKER P M.Comparison of characteristics of future myocardial infarctions in women with baseline high versus baseline low levels of high-sensitivity C-reactive protein[J].Am J Cardiol，2007，99(11)：1500

[3]姜亚娟.冠心病患者PCI术前后血浆hs-CRP、sVCAM-1及miR-126水平变化的研究[D].吉林大学,2016，65

[4]ROBERTS W L.CDC/AHA workshop on markers of inflammation and cardiovascular disease：application to clinical and public health practice：laboratory tests available to assess inflammation-performance and standardization：a background paper[J].Circulation，2004，110(25)：572

[5]付伟光，齐振勇,李爱军，等.HCY、Hs-CRP、LP(a)及DD联合检测在冠心病病程中的应用研究[J].现代预防医学，2014，10(1)：122

[6]GODSLAND I F，ELKELES R S,FEHER M D，et al.Coronary calcification，homocysteine，C-reactive protein and the metabolic syndrome in Type 2 diabetes：the Prospective Evaluation of Diabetic Ischaemic Heart Disease by Coronary Tomography (PREDICT) Study[J].Diabet Med，2006，23(11)：1192

[7]徐慧，龚开政,张昕，等.非ST段抬高性急性冠脉综合征患者C反应蛋白、胱抑素C、载脂蛋白A、脂蛋白a与GRACE评分的相关研究[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2014，21(6)：761