髌下脂肪垫包埋联合腓骨高位截骨术对膝关节骨关节炎的治疗效果研究

吕翔 徐顺利 李洋 王义清(获嘉县红十字医院 骨科 河南 新乡 453800)

髌下脂肪垫包埋联合腓骨高位截骨术对膝关节骨关节炎的治疗效果研究

吕翔 徐顺利 李洋 王义清
(获嘉县红十字医院 骨科 河南 新乡 453800)

目的探讨髌下脂肪垫包埋(CHK)联合腓骨高位截骨术对膝关节骨关节炎的治疗效果。方法对2013年2月至2017年2月获嘉县红十字医院收治的63例膝关节骨关节炎患者的临床资料进行回顾性分析，根据患者手术方式分为对照组(n=31)和观察组(n=32)，对照组患者接受单纯腓骨高位截骨术治疗，观察组患者接受CHK联合腓骨高位截骨术治疗。比较两组患者术前及术后随访3、6、9个月VAS及AKS 膝关节评分。结果手术前两组患者VAS及AKS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6、9个月观察组患者VAS评分均较对照组低[(4.13±0.76)分比(4.15±0.78)分，(3.39±0.54)分比(4.18±0.78)分，(3.41±0.65)分比(4.43±0.69)分]，AKS评分均较对照组高[(126.24±14.24)分比(107.40±21.53)分，(125.18±15.19)分比(105.33±22.23)分，(128.59±15.53)分比(104.26±22.81)分]，差异有统计学意义(P均<0.05)。结论CHK联合腓骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎短、长期效果均优于单纯腓骨高位截骨术，能够延长全膝关节或单髁置换年限，且手术难度及患者治疗费用均较低，适合在基层医院推广。

膝关节；骨关节炎；髌下脂肪垫包埋；腓骨高位截骨术

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是老年人群常见病、多发病，该病的发生主要与高龄、肥胖、劳损、创伤、先天异常、关节畸形等因素有关[1]。随着我国逐步进入老龄化社会，老年膝关节骨关节炎患者人数逐年增多[2]。人工全膝关节表面置换术和人工膝关节单髁置换术是目前临床治疗膝关节骨关节炎的主要术式，但由于关节置换术创伤大，医疗费用高，手术风险系数高，且对手术条件和术者手术技术要求均较高，很大程度上限制了关节置换术在基层医院的推广。自体带蒂髌下脂肪垫覆盖髌骨关节面治疗髌股关节骨关节炎术简称“CHK”术，能够有效降低髌股关节面的摩擦作用，且有利于关节炎性滑膜的切除和关节内骨赘及游离体的清除，最终发挥缓解患者关节疼痛、改善关节功能的作用。本研究通过将患者分组实施不同的手术治疗方案，旨在探讨CHK联合腓骨高位截骨术对膝关节骨关节炎的治疗效果。具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料对2013年2月至2017年2月获嘉县红十字医院收治的63例膝关节骨关节炎患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①关节症状以内侧间隙为重；②X射线片可见膝关节内侧间隙狭窄，膝关节存在不同程度的内翻畸形，髌股关节间隙减小。排除标准：①膝关节存在外翻畸形；②合并椎间盘突出或者椎管狭窄并累及同侧下肢；③同侧股骨头缺血性坏死；④自身免疫性或代谢障碍性关节炎[3]。根据患者手术方式分为对照组(31例)和观察组(32例)。观察组男11例，女21例；年龄为59～75岁，平均(67.51±3.95)岁；术前VAS、AKS评分为(7.00±0.64)、(88.40±12.13)分。对照组男9例，女22例；年龄62～78岁，平均(69.7±4.15)岁；术前VAS、AKS评分为(6.87±0.63)、(89.30±11.30)分。所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法两组患者术后均接受常规抗感染等对症支持治疗。

1.2.1对照组 患者接受单纯腓骨高位截骨术治疗。依据术前麻醉会诊给予患者硬膜外麻醉或全麻。取患者平卧位，患肢常规消毒铺巾，于腓骨小头下方4～8 cm处做2～4 cm纵行切口，暴露并游离、松解腓总神经避免损伤，显露腓骨上段，用线锯截取约2 cm腓骨完整条形骨块，骨蜡封闭截骨断端止血并防止后期骨性连接愈合。术毕常规放置引流条分层缝合，弹力绷带包扎[4]。

1.2.2观察组 患者接受CHK联合腓骨高位截骨术治疗。依据术前麻醉会诊给予患者硬膜外麻醉或全麻。取患者平卧位，患肢常规消毒铺巾，做膝关节正中纵行切口，由髌骨上缘中点上约2 cm向下至髌韧带附着点胫骨结节内缘，长10～12 cm。于股四头肌腱性部分沿髌骨内缘保留3～5 mm关节囊组织至髌韧带内缘切开关节囊，松解髌骨外侧支持带和髌骨外缘后外翻髌骨，暴露、探查膝关节，切除增生肥厚的滑膜组织，磨削股骨髁周围及髁间窝骨赘，探查并保护前后交叉韧带，清除明显的骨赘和关节游离体。修整髌骨和股骨髁台阶状软骨区，清除不稳定的软骨碎片以及髌骨周围骨赘，削磨髌骨软骨面致其平整。常规使用2.0 mm克氏针或钻头于髌骨软骨面钻6～9个孔，然后取同侧的髌下脂肪垫，3～5 mm厚度，尽量多的保留髌骨下缘脂肪垫的蒂部软组织，切取的脂肪垫大小向上翻转覆盖于髌骨关节面，周边于1、3、5、7、9、11点位置，用1号慕斯线缝合脂肪垫和髌骨周缘软组织，大量生理盐水冲洗关节腔，清洗关节内炎性组织和清理后的残余碎屑，于髌上囊外上角切口5 mm，放置膝关节腔引流管，严密缝合关节囊，30 ml生理盐水加10 ml氨甲环酸针剂，通过引流管外口灌入关节腔，观察无渗漏，分层缝合切口。引流管常规夹闭2～3 h后打开。腓骨高位截骨术方法同对照组。结束手术。

1.3观察指标比较两组患者手术前后VAS及AKS综合评分[5]。

2 结果

手术前两组患者VAS及AKS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6、9个月观察组患者VAS评分均较对照组低，AKS评分均较对照组高，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后VAS及AKS评分比较分)

注：与对照组术后比较，aP<0.05。

3 讨论

膝关节骨关节炎是由于多种原因导致的一种退行性关节骨软骨疾病，病变常造成关节软骨广泛破坏，以关节疼痛、僵硬、活动受限为主要临床表现，病情严重者甚至丧失生活能力，长期卧床，严重影响患者生活质量。治疗方面，人工全膝关节表面置换术和人工膝关节单髁置换术是目前临床治疗膝关节骨关节炎的主要术式，但由于该病发病人群以老年为主，老年患者对关节置换术的耐受性较差，且关节置换术手术创伤大，手术花费、手术风险及对手术条件和术者技术要求均较高，很大程度上限制了关节置换术在基层医院的推广和应用。

2010年李存祥等将腓骨高位截骨术用于膝关节骨关节炎的治疗取得较满意效果，随后张英泽等[6]提出了不均匀沉降理论，认为KOA内翻畸形与胫骨近端骨质疏松并发生不均匀沉降有关。胫骨近端属于松质骨，内侧缺乏腓骨支撑且包绕软组织较少，故负重点多向内侧偏移，胫骨内外侧平台发生不均匀沉降导致膝关节内翻畸形，膝内翻后负重点继续向内侧偏移，最终形成恶性循环。腓骨高位截骨术有效打破了该恶性循环，中断了病情的进展。此后，杨延江提出的“弓弦理论”从解剖学方面证实腓骨高位截骨术可用于骨关节炎内翻畸形的治疗[7-8]。髌下脂肪垫包埋是节晓光等[3]用于治疗骨关节炎的一种手术方案，通过髌骨软骨面的钻孔减压使软骨下出血、缺损的关节面形成血肿，同时松质骨内的多种间质细胞增殖，髌骨关节面减压缺损区由含红细胞、白细胞及未分化的纤维素凝块进一步填充形成肉芽组织，再由肉芽组织化生成纤维软骨，成熟后形成透明软骨修复缺损，从而达到缓解膝关节疼痛、提高关节活动度的目的。由于髌下脂肪垫包埋技术为临近取材，且组织相容性好，有效降低了髌股关节面的摩擦作用，且脂肪组织逐渐被纤维软骨替代，起到了修复软骨缺损的目的；此外，髌下脂肪垫包埋还有利于关节炎性滑膜的切除和关节内骨赘及游离体的清除[9]，很好的发挥了缓解关节疼痛和改善关节功能的作用。本研究还观察到，CHK联合腓骨高位截骨术对关节局部解剖结构并未造成较大影响，因此，如患者后续需进行关节置换手术，该术式对关节置换手术的进行无明显影响。

本研究通过将患者分组实施不同的手术方案，研究结果显示，术后3、6、9个月观察组患者VAS评分均较对照组低，AKS评分均较对照组高(P<0.05)，研究结果提示，CHK联合腓骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎短、长期效果均优于单纯腓骨高位截骨术，能够延长全膝关节或单髁置换年限，且手术难度及患者治疗费用均较低，适合在基层医院推广。

[1] Bennell K L,Hall M,Hinman R S.Osteoarthritis year in review 2015: rehabilitation and outcomes[J].Osteoarthritis Cartilage,2016,24(1):58-70.

[2] 陈伟,吕红芝,张晓琳,等.中国中老年人群膝关节骨性关节炎患病率流行病学调查设计[J].河北医科大学学报,2015,36(4):487-490.

[3] 节晓光,孙成榆.髌下脂肪垫包埋髌骨治疗髌股关节骨性关节炎(附13例、18膝报告)[J].西藏医药,1999,(s1):48.

[4] 李存祥,贾素华,王健,等.单纯腓骨截断术治疗膝骨关节炎临床研究[J].中国医学创新,2010,7(2):115-117.

[5] 严广斌.膝关节评分标准[J].中华关节外科杂志(电子版),2010,4(6):845.

[6] 张英泽,李存祥,李冀东,等.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报,2014,35(2):218-219.

[7] 杨延江,郑占乐,李坤,等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的解剖学研究[J].河北医科大学学报,2014,35(6):724-725.

[8] 马卫华,张树栋,王诗军,等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎机理探讨[J].中华关节外科杂志:电子版,2015,9(3):421-422.

[9] Yang Z Y,Chen W,Li C X,et al.Medial Compartment Decompression by Fibular Osteotomy to Treat Medial Compartment Knee Osteoarthritis: A Pilot Study[J].Orthopedics,2015,38(12):e1110-e1114.

Clinicaleffectobservationof“CHK”treatmentcombinedwithhighperonealosteotomyinpatientswithkneeosteoarthritis

Lv Xiang, Xu Shunli, Li Yang, Wang Yiqing
(DepartmentofOrthopedics,HuojiaxianRedCrossHospital,Xinxiang453800,China)

ObjectiveTo analyze the clinical effect observation of “CHK” treatment combined with fibula bone cutting high curative in patients with knee osteoarthritis.MethodsSixty three patients with knee osteoarthritis who were treated in the Huojiaxian Red Cross Hospital from February of 2013 to February of 2017 were enrolled in this retrospective study. All patients were divided into two groups by surgical methods. Thirty one cases in control group, and 32 cases in observation group. Patients in the control group were treated with fibula bone cutting high curative, and patients in the observation group were treated with “CHK” treatment on the basis of control group. The clinical effects were compared between observation group and control group.ResultsThe VAS and AKS score before operation between the two groups showed no significant difference(P>0.05). Compared with the control group, the observation group had statistically significant lower VAS score[(4.13±0.76) pointsvs(4.15±0.78) points, (3.39±0.54) pointsvs(4.18±0.78) points, (3.41±0.65) pointsvs(4.43±0.69) points,P<0.05], and higher AKS score (126.24±14.24) pointsvs(107.40±21.53) points, (125.18±15.19) pointsvs(105.33±22.23) points, (128.59±15.53) pointsvs(104.26±22.81) points,P<0.05]at 3, 6, and 9 months after surgery.ConclusionThe short-term and long-term effect of CHK combined with fibula bone cutting high curative are better than fibula bone cutting high curative alone, and the time of total knee and unicondylar knee arthroplasty of patients with knee osteoarthritis can be prolonged by CHK combined with fibula bone cutting high curative, whose operation difficulty is lower and treatment cost is less and worthy of popularization and application in grass roots hospitals.

knee joint osteoarthritis; “CHK” treatment; fibula bone cutting high curative

R 684

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.009

2017-11-19)